Aneurisma de aorta abdominal by diana reyes
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El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación anormal de la aorta que se considera aneurismática cuando su diámetro supera los 3 cm. Su prevalencia es mayor en hombres mayores de 60 y factores como el tabaquismo y la hipertensión aumentan el riesgo de ruptura, lo que puede ser fatal. El diagnóstico se realiza comúnmente mediante ecografía y tomografía, y su tratamiento incluye cirugía abierta o reparación endovascular, siendo esta última menos invasiva y asociada a menor morbilidad perioperatoria.
![El aneurisma de la aorta
abdominal (AAA) se refiere a
una dilatación anormal de
espesor total de la aorta
abdominal que da como
resultado un diámetro > 3 cm
o que excede el diámetro
normal del vaso en > 50%.
DEFINICIÓN
Abbott J, Sciammarella M, van Zuuren E. Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) [Internet]. Dynamed.com. 2020 [cited 11 September
2020]. Available from: https://www.dynamed.com/condition/abdominal-aortic-aneurysm-aaa](https://image.slidesharecdn.com/aneurismadeaortaabdominalbydianareyes-200916154248/85/Aneurisma-de-aorta-abdominal-by-diana-reyes-2-320.jpg)
![ANTECEDENTES
Primera reparación
quirúrgica exitosa de
un Aneurisma Aórtico
Abdominal (AAA) en
1951 en París
En los inicios, la
reparación del AAA se
acompañó de una
mortalidad operatoria
entre 7 y 15%
Durante las últimas 2
décadas la
morbi-mortalidad de la
cirugía ha presentado una
disminución
considerable
Este cambio se debe al mejor
conocimiento y manejo de los
factores de riesgo asociados, a la
aplicación de una técnica
quirúrgica depurada, y
progresos en el manejo intra y
postoperatorio
Valdés F, Krämer A, Mertens R, Santini A, Canessa R, Lema G et al. Aneurisma aórtico abdominal: Evolución de la morbimortalidad [Internet]. Pontificia Universidad Católica de
Chile. 2020 [cited 11 September 2020]. Available from: https://medicina.uc.cl/publicacion/aneurisma-aortico-abdominal-evolucion-la-morbimortalidad-la-cirugia-electiva-20-anos/](https://image.slidesharecdn.com/aneurismadeaortaabdominalbydianareyes-200916154248/85/Aneurisma-de-aorta-abdominal-by-diana-reyes-3-320.jpg)
![TIPOS DE ANEURISMAS
Los aneurismas pueden ser clasificados en dos tipos:
aneurisma verdadero [fusiforme (A) o sacular (B)] y
aneurisma falso o pseudoaneurisma (C)
Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas
las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia). En el
subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la
circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación
más localizada, semejante a una evaginación.
El pseudoaneurisma se forma cuando existe una sección
parcial de la pared de una arteria. La sangre que escapa del
vaso genera un hematoma, el que posteriormente se organiza
creando una pseudocápsula fibrosa.
Vega Javier, Gonzalez Daniela, Yankovic Willy, Oroz Javier, Guaman Rodrigo, Castro Nicolás. Aneurismas de la aorta torácica:
Historia natural, diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2014 [citado 2020 Sep 16] ; 33( 2 ): 127-135. Disponible
en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-85602014000200007&lng=es.
http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602014000200007.](https://image.slidesharecdn.com/aneurismadeaortaabdominalbydianareyes-200916154248/85/Aneurisma-de-aorta-abdominal-by-diana-reyes-7-320.jpg)
![ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La degeneración aneurismática de la aorta
abdominal es un proceso sistémico
multifactorial relacionado a alteraciones
en la biología de la pared vascular que
conducen a una pérdida de proteínas
estructurales: elastina y colágeno.
Los factores etiológicos relacionados
incluyen procesos degenerativos, factores
genéticos, inflamación, también se
consideran las fuerzas biomecánicas,
incluidas las tensiones a través de la pared
arterial e infecciones bacterianas.
El proceso degenerativo afecta las 3
capas de la pared del vaso.
Dalman R, Mell M. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 11 September 2020]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-aortic-aneurysm?search=abdominal%20a
ortic%20aneurysm&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#
references](https://image.slidesharecdn.com/aneurismadeaortaabdominalbydianareyes-200916154248/85/Aneurisma-de-aorta-abdominal-by-diana-reyes-9-320.jpg)
![FISIOPATOLOGÍA
Joviliano Edwaldo Edner, Ribeiro Mauricio Serra, Tenorio Emanuel Junior Ramos. MicroRNAs and Current Concepts on the Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysm. Braz.
J. Cardiovasc. Surg. [Internet]. 2017 June [cited 2020 Sep 11] ; 32( 3 ): 215-224. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382017000300215&lng=en. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2016-0050.
1. Linfocitos y macrófagos
infiltran la pared del vaso
2. Las proteasas (incluidas las
metaloproteinasas de la
matriz) destruyen la elastina
y el colágeno en la capa
media y la adventicia
3. Las células del músculo liso
se pierden y la media se
adelgaza
4. Ocurre la neovascularización](https://image.slidesharecdn.com/aneurismadeaortaabdominalbydianareyes-200916154248/85/Aneurisma-de-aorta-abdominal-by-diana-reyes-10-320.jpg)
Aneurisma de aorta abdominal by diana reyes
- 1. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Por Diana Reyes Santamaría Estudiante de 5to año Facultad de Medicina, Universidad de Panamá 2020
- 2. El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se refiere a una dilatación anormal de espesor total de la aorta abdominal que da como resultado un diámetro > 3 cm o que excede el diámetro normal del vaso en > 50%. DEFINICIÓN Abbott J, Sciammarella M, van Zuuren E. Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) [Internet]. Dynamed.com. 2020 [cited 11 September 2020]. Available from: https://www.dynamed.com/condition/abdominal-aortic-aneurysm-aaa
- 3. ANTECEDENTES Primera reparación quirúrgica exitosa de un Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA) en 1951 en París En los inicios, la reparación del AAA se acompañó de una mortalidad operatoria entre 7 y 15% Durante las últimas 2 décadas la morbi-mortalidad de la cirugía ha presentado una disminución considerable Este cambio se debe al mejor conocimiento y manejo de los factores de riesgo asociados, a la aplicación de una técnica quirúrgica depurada, y progresos en el manejo intra y postoperatorio Valdés F, Krämer A, Mertens R, Santini A, Canessa R, Lema G et al. Aneurisma aórtico abdominal: Evolución de la morbimortalidad [Internet]. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2020 [cited 11 September 2020]. Available from: https://medicina.uc.cl/publicacion/aneurisma-aortico-abdominal-evolucion-la-morbimortalidad-la-cirugia-electiva-20-anos/
- 4. EPIDEMIOLOGÍA ● Prevalencia en países desarrollados es 2-8% ● Mayor en los hombres (4-8% en > 50 años) ● Mujeres 1-1,3% ● En 2010 hubo 7000 muertes por rotura de AAA en EU Edad 60+ Hombres blancos
- 5. FACTORES DE RIESGO Edad avanzada hombres caucásicos Aterosclerosis Tabaquismo Enfermedades congénitas Hipertensión Historia familiar de AAA Otros aneurismas De arterias grandes como iliaca, femoral, poplítea Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos
- 6. ANATOMÍA La aorta abdominal mide 13 cm de largo, comienza en el hiato del diafragma y se extiende hasta su bifurcación hacia las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda al nivel de L4. Es retroperitoneal, el peritoneo abdominal posterior cubre la aorta abdominal anteriormente, se encuentra ligeramente a la izquierda de la línea media y a su derecha está la vena cava inferior. El diámetro aórtico normal varía con la edad, el sexo y el hábito corporal, pero el diámetro medio de la aorta infrarrenal humana adulta es de aproximadamente 2,0 cm. Toda aorta ≥ 3.0 cm se considera aneurismática.
- 7. TIPOS DE ANEURISMAS Los aneurismas pueden ser clasificados en dos tipos: aneurisma verdadero [fusiforme (A) o sacular (B)] y aneurisma falso o pseudoaneurisma (C) Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia). En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación. El pseudoaneurisma se forma cuando existe una sección parcial de la pared de una arteria. La sangre que escapa del vaso genera un hematoma, el que posteriormente se organiza creando una pseudocápsula fibrosa. Vega Javier, Gonzalez Daniela, Yankovic Willy, Oroz Javier, Guaman Rodrigo, Castro Nicolás. Aneurismas de la aorta torácica: Historia natural, diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2014 [citado 2020 Sep 16] ; 33( 2 ): 127-135. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-85602014000200007&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602014000200007.
- 8. CLASIFICACIÓN Los AAA pueden describirse en relación con la afectación de los vasos renales o viscerales. ● Suprarrenal: involucra el origen de una o más arterias viscerales, pero no se extiende al tórax. ● Pararenal: las arterias renales surgen de la aorta aneurismática, pero la aorta al nivel de la arteria mesentérica superior no es aneurismática. ● Yuxtarrenal: se origina un poco más allá del origen de las arterias renales. ● Infrarrenal: se origina distal a las arterias renales. Hay un segmento de aorta no aneurismática por debajo del origen de las arterias renales.
- 9. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La degeneración aneurismática de la aorta abdominal es un proceso sistémico multifactorial relacionado a alteraciones en la biología de la pared vascular que conducen a una pérdida de proteínas estructurales: elastina y colágeno. Los factores etiológicos relacionados incluyen procesos degenerativos, factores genéticos, inflamación, también se consideran las fuerzas biomecánicas, incluidas las tensiones a través de la pared arterial e infecciones bacterianas. El proceso degenerativo afecta las 3 capas de la pared del vaso. Dalman R, Mell M. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 11 September 2020]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-aortic-aneurysm?search=abdominal%20a ortic%20aneurysm&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2# references
- 10. FISIOPATOLOGÍA Joviliano Edwaldo Edner, Ribeiro Mauricio Serra, Tenorio Emanuel Junior Ramos. MicroRNAs and Current Concepts on the Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysm. Braz. J. Cardiovasc. Surg. [Internet]. 2017 June [cited 2020 Sep 11] ; 32( 3 ): 215-224. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382017000300215&lng=en. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2016-0050. 1. Linfocitos y macrófagos infiltran la pared del vaso 2. Las proteasas (incluidas las metaloproteinasas de la matriz) destruyen la elastina y el colágeno en la capa media y la adventicia 3. Las células del músculo liso se pierden y la media se adelgaza 4. Ocurre la neovascularización
- 11. HISTORIA NATURAL ● Expansión progresiva con ritmo promedio 0.3-0.4 cm por año ● Expansión más rápida en fumadores ● Algunos permanecen de tamaño fijo y luego experimentan rápida expansión Riesgo de ruptura: ➔ Diámetro >5.5 cm ➔ Tasa de expansión rápida >0.5 cm en 6 meses ➔ Pacientes que continúan fumando ➔ Mujeres ➔ Cirugía reciente ➔ Hipertensión no controlada
- 12. La presentación clínica puede variar según el sitio de rotura Sólo del 20-30 % de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias con rotura tienen antecedentes conocidos de AAA Tríada clínica: dolor abdominal y / o de espalda, masa abdominal pulsátil e hipotensión en 25-50% requiere evaluación quirúrgica inmediata (ACC/AHA Clase I, Nivel B) Mortalidad reportada casi 100% si ocurre rotura seguida de shock hemorrágico Mortalidad de hasta 50% antes de llegar al hospital RUPTURA DE AAA Es causada por un desgarro en la pared de la aorta abdominal que se ha dilatado a> 3 cm o 1,5 veces el diámetro normal esperado. Hirsch A, Haskal Z, Hertzer N, Bakal C, Creager M, Halperin J et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation. 2006;113(11).
- 13. Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. 10th ed. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015. Cap. 23; pág 851 RIESGO DE RUPTURA
- 14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Manifestaciones de Shock Hemorrágico Obnubilación mental, hipotensión Dolor abdominal y/o lumbar, soplo abdominal Masa abdominal pulsátil, oliguria Piel moteada, diaforesis La mayoría de los pacientes son asintomáticos y pueden ser un hallazgo incidental en estudios de imagen La aparición de síntomas puede ser sugestivo de expansión rápida, compresión de estructuras circundantes o rotura
- 15. GOLD ESTÁNDAR en todos los pacientes clínicamente estables con sospecha de rotura de un aneurisma de la aorta abdominal (ESC Clase I, Nivel C) DIAGNÓSTICO Ecografía abdominal ➢ Buena sensibilidad y especificidad ➢ No es invasiva y es ideal para la obtención de imágenes en serie en pacientes con aneurismas de tamaño pequeño y mediano que están siendo tratados de forma conservadora
- 16. Recomendada de elección en todos los pacientes clínicamente estables con sospecha de rotura de un aneurisma de aorta abdominal o ruptura inminente, con o sin contraste. En pacientes con síntomas de más de una hora, los hallazgos de rotura en la TC suelen ser obvios (p. Ej., Hematoma retroperitoneal, extravasación de contraste) DIAGNÓSTICO Tomografía computarizada (TC)
- 17. Las reconstrucciones 3D volumétricas (3DVR) permiten aproximarse a la anatomía vascular, las variantes anatómicas,los vasos tortuosos, o las áreas de obstrucción y circulación colateral DIAGNÓSTICO CAT 3D Angiografía para detectar la rotura y evaluar el tamaño y la estructura del aneurisma antes de la reparación endovascular Casula E, Lonjedo E, Cerverón M, Ruiz A, Gómez J. Revisión de aneurisma de aorta abdominal: hallazgos en la tomografía computarizada multidetector pre y postratamiento. Radiología. 2014;56(1):16-26.
- 18. ALGORITMO DIAGNÓSTICO * La PA sistólica persiste <90 mmHg, a pesar de la reanimación. ¶ El medio de contraste intravenoso no es absolutamente necesario para diagnosticar una rotura, pero es muy recomendable si la reparación endovascular es una opción. Δ Reparación abierta o endovascular previa o no reparada. ◊ Puede ser apropiado realizar una ecografía, una TC abdominal o RMN § Puede realizarse junto a la cama o en el quirófano.
- 19. Indicaciones quirúrgicas ➔ Asintomático de 5 a 6 cm ➔ De 4 a 5 cm con factores de riesgo de ruptura ➔ De 6 a 7 cm con comorbilidad severa ➔ Crecimiento mayor de 0.5 cm en 6 meses ➔ Aneurismas sintomáticos (ruptura, dolor, oclusión, embolización, fistulización, erosión) OPCIONES: TRATAMIENTO Cirugía abierta (Interposición de Graft) Cirugía abierta: sustitución del segmento aórtica enferma con un tubo o injerto protésico bifurcado a través de una línea media abdominal o incisión retroperitoneal Reparación Endovascular (EVAR)
- 20. Cirugía abierta VENTAJAS: el AAA se elimina en forma permanente porque es sustituido en su totalidad por un injerto aórtico protésico. No existe riesgo de recurrencia del aneurisma o rotura tardía, ni se requiere vigilancia a largo plazo con estudio de imagen. RIESGOS: las complicaciones cardiacas en forma de IAM o arritmias son la principal morbilidad, con incidencia entre 2 y 6%. Insuficiencia renal o la insuficiencia renal transitoria, como consecuencia de la hipotensión perioperatoria, embolización por ateroma, nefropatía preoperatoria inducida por medio de contraste o pinzamiento aórtico suprarrenal, colitis isquémica, infecciones. TRATAMIENTO Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. 10th ed. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015. Cap. 23; pág 853
- 21. Reparación endovascular (EVAR) Consiste en la colocación de los componentes de injerto modulares entregados a través de las arterias ilíaca o femoral a la línea de la aorta y excluir el saco del aneurisma de la circulación. La EVAR requiere el cumplimiento de criterios anatómicos específicos y puede requerir dispositivos hechos a la medida TRATAMIENTO
- 22. TRATAMIENTO Reparación endovascular (EVAR) En comparación con la reparación abierta de AAA, la EVAR se asocia con una reducción significativa de la mortalidad perioperatoria, principalmente porque no requiere exposición quirúrgica de la aorta ni pinzamiento aórtico. Aunque no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, se observan mejores resultados y con importante significación clínica en el grupo EVAR EVAR se relaciona con menor dolor posoperatorio, corta estancia en UCI y tasas de morbimortalidad menores en los primeros 30 días de seguimiento. Del Canto Peruyera P, Alvarez Salgado A, Calvín Alvarez P, Botas Velasco M, Vallina-Victorero Vázquez M, Alvarez Fernández L. Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal roto: ¿EVAR o cirugía abierta?. Angiología. 2014;66(6):300-304.
- 23. ● La reparación electiva puede estar indicada para prevenir la rotura del aneurisma en pacientes con aneurisma asintomático ● Los aneurismas que no alcanzan el umbral de tamaño para la reparación del aneurisma (diámetro 4-5,5 cm) deben ser monitoreados por la expansión ● Se recomienda monitorización por ecografía o tomografía computarizada (TC) cada 6-12 meses para AAA infrarrenal o yuxtarrenal de 4-5,4 cm (ACC/AHA Clase I, Nivel A) ● Dejar de fumar, disminuir riesgo cardiovascular, controlar la hipertensión son medidas generales que pueden disminuir el riesgo de expansión y ruptura. PREVENCIÓN
- 24. ● Los AAA usualmente son más prevalentes en pacientes de sexo masculino, mayores de 60 años de edad ● Las manifestaciones clínicas pueden abarcar dolor abdominal y/o de espalda, sensación de masa pulsátil en abdomen y síntomas de shock hemorrágico, en estos últimos debe sospecharse de ruptura de AAA y evaluar inmediatamente por cirugía ● En todo paciente clínicamente estable ante la sospecha de AAA debe realizarse un USG, y cuando se sospecha de ruptura realizar TC ● La TC 3D y el aortograma son de ayuda para evaluar la anatomía aórtica antes de realizar la reparación quirúrgica o endoscópica ● La reparación endoscópica se asocia a menor morbimortalidad ● Ante el hallazgo de AAA asintomático se debe considerar la reparación electiva para prevenir la ruptura y el monitoreo con USG o TC cada 6-12 meses ● El manejo conservador incluye la disminución de los factores de riesgo como dejar de fumar y controlar la hipertensión, pero no hay evidencia suficiente que respalde el uso de fármacos para prevenir expansión o ruptura. CONCLUSIONES
- 25. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik. E-MAIL: [email protected] @caroreyes9597 Diana Reyes Santamaría ¡Gracias por su atención! Albert Einstein 1879-1955 El 16 de abril de 1955, a los 76 años experimentó una hemorragia interna causada por la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal, que anteriormente había sido reforzada quirúrgicamente por el doctor Rudolph Nissen en 1948. Einstein rechazó la cirugía, diciendo: «Quiero irme cuando quiero. Es de mal gusto prolongar artificialmente la vida. He hecho mi parte, es hora de irse. Yo lo haré con elegancia».