Anomalías de la placenta, cordón, membras y líquido amniótico begoña
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El documento aborda las anomalías de la placenta, cordón umbilical, membranas y líquido amniótico durante el embarazo, analizando su variedad, diagnóstico y manejo. Se describen los diferentes tipos de anomalías y las implicaciones clínicas asociadas, junto con un caso clínico de gestación gemelar complicada. Además, se discuten los signos de alarma y la importancia de la colaboración en el equipo asistencial.
Anomalías de la placenta, cordón, membras y líquido amniótico begoña
- 1. Anomalías de la placenta, co rdón umbilical, m embranas y líquido amniótico Begoña Moreno Dueñas R1 Enf. Obstétrico- Ginecológica (HUVR) Tutor: Alfonso de la Corte
- 2. Indice 1. Objetivos 2. Anomalías de la placenta 3. Anomalías del cordón umbilical 4. Anomalías de las membranas 5. Anomalías del líquido amniótico 6. Caso clínico 7. Bibliografía
- 3. Objetivos •Conocer la variedad de alteraciones que se pueden producir en la formación de la placenta, cordón umbilical, membranas fetales y líquido amniótico. •Analizar la conducta a seguir ante la aparición de dichas alteraciones. •Adquirir conocimientos para identificar signos de alarma y/o urgencia que conlleven la derivación y colaboración con otros profesionales del equipo asistencial.
- 4. Placenta • Peso y Tamaño • Forma Anomalías • Implantación anormal de la placenta • Implantación en lugar no habitual • Malformaciones • Trastornos circulatorios • Tumores placentarios
- 5. Placenta: Anomalías de peso y tamaño ˃ 650 gr. ˃ 350 gr. o Diabetes Mellitus o Hipertensión materna o Sífilis o CIR o Isoinmunización Rh o Infecciones intraamnióticas o Eritroblastosis fetal o Anomalías cromosómicas o Anemia fetal crónica o Síndrome de transfusión entre gemelos
- 6. Placenta: Anomalías de la forma Placentas múltiples con feto único • Bilobulada o bipartita - Dos discos independientes de tamaño similar -El cordón se implanta entre ambos lóbulos • Multilobuladas -Son raras
- 7. Placenta: Anomalías de la forma Placenta succenturiata Lóbulo principal + Lóbulos accesorios (cotiledones aberrantes) unidos por vasos fetales Placenta espuria: Si los vasos no existen Retención inadvertida de los lóbulos Hemorragia Extracción manual del lóbulo
- 8. Placenta: Anomalías de la forma Placenta membranácea Placenta fenestrada Las vellosidades ocupan gran parte No existe la porción central de la de las membranas fetales placenta (falta el tejido velloso) Placenta en anillo Placa coriónica intacta Cesárea ↑ Hemorragia pre y postparto ↑ CIR
- 9. Implantación anormal de la placenta Placentas previas Inserción en zonas de cicatrices o miomas submucosos submucosos 1/2000-11000 partos Acretismo placentario de forma parcial Diagnóstico en el alumbramiento Tto: Extracción manual y/o legrado Histerectomía
- 10. Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa 1/200 gestaciones 20% hemorragias tercer trimestre ↑ morbimortalidad materno fetal Hemorragia genital Abdomen blando e indoloro Tacto vaginal Espéculo: Origen interno Ecografía
- 11. Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa Manejo hospitalario durante la Manejo del parto: gestación: PP sintomática y tto conservador Reposo absoluto Evitar tactos vaginales innecesarios Controles analíticos Fin gestación (semana 37) Control bienestar fetal Tto APP Maduración pulmonar PP asintomática Oclusiva No oclusiva Hemorragia masiva Cesárea Esperar inicio de parto (37 sem) y decidir la vía
- 12. Malformaciones placentarias Placentación extracoriónica: Tejido placentario no cubierto por las membranas ovulares. Calcificaciones: Depósitos de sales cálcicas. ↑ en la gestación a término. Clasificación de la madurez placentaria de Granum. Quistes placentarios: De contenido P. circunmarginada seroso. Asientan en las proximidades del cordón. No P. circunvalada significado patológico.
- 13. Otros trastornos placentarios Infartos: Frecuentes, se observan en placentas a término. Causas: - Cambios del trofoblasto por la edad - Alteraciones de la circulación uteroplacentaria (enf. hipertensiva, coagulopatías…). Corioangioma: Única tumoración benigna. 1%. Más frecuentes en el lado fetal. Tumores metastásicos: Raros; melanoma maligno.
- 14. Cordón umbilical • Dimensión del cordón • Torsión del cordón • Nudos del cordón Anomalías del • Desplazamientos del cordón cordón umbilical • Anomalías en la inserción • Anomalías vasculares • Tumores
- 15. Anomalías de la dimensión del cordón Acortamiento Exceso de longitud ˂ 3040 cm - ˂ 6080 cm - Real/ accidental Líquido amniótico Delgado y escaso espesor Movilidad gelatina de Wharton •Dificulta descenso de la presentación Prolapso de cordón Nudos / circulares •Interfiere el Sufrimiento fetal intercambio gaseoso Anomalías del diámetro Diámetro ˂ 1cm “cordón delgado”
- 16. Nudos del cordón umbilical Verdaderos Falsos 1% partos Causas: Movimientos fetales Exceso líquido amniótico Longitud excesiva cordón Anomalías de frecuencia cardiaca durante el trabajo de parto ↑ riesgo durante el expulsivo el estiramiento del cordón puede apretar el nudo
- 17. Torsión del cordón umbilical ↑ Del número de espiras o vueltas fisiológicas A veces en una zona por reducción de la gelatina de Wharton Reducción de la luz vascular Hipoxia o muerte fetal
- 18. Desplazamientos del cordón umbilical: Alrededor del feto •20-30% partos Embarazo Escasa •Consecuencias Circular Parto Similar a cordón corto Compresión Estiramiento •Diagnóstico prenatal (34 semanas) Hipoxia Cardiotocografía basal/ Ecografía Doppler color Anomalías ritmo cardiaco En tirante o fetal bandolera
- 19. Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto. Prolapso de cordón PROCIDENCIA PROCÚBITO LATEROCIDENCIA 0,2% partos a término Presentaciones anómalas 7% partos pretérmino Amniorrexis artificial 9% partos gemelares Prematuridad Hidramnios Embarazos múltiples Compresión Hipoxia fetal aguda Tumores previos Cordón largo Mortalidad 30-50%
- 20. Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto. Prolapso de cordón Diagnóstico: oTV: Cuerpo blando y pulsátil Actuación: o visualización del propio Posición de Trendelemburg o de Sims cordón Tacto vaginal oRCTG: Patrón de desaceleraciones variables / Bradicardia mantenida oECO: Diagnóstico de O₂ confirmación Tocólisis (Ritodrine o Atosibán) Cuidados al realizar la amniorrexis artificial: -Comprobar no existencia de procúbito de cordón -Realizarla en ausencia de contracción -Control de la salida de líquido amniótico y la FCF
- 21. Anomalías en la inserción del cordón umbilical Inserción marginal Inserción velamentosa •Inserción en las membranas Llega a la placenta sin gelatina protectora •1 % Placenta previa Placenta en raqueta o Gestaciones múltiples de Battledore •2-6% placentas a término Vasa Praevia Inserción bifurcada •Inserción en lugar normal Hemorragia •Los vasos pierden la gelatina de Wharton Anemia fetal aguda Muerte Ecografía Doppler Compresión, torsión y Diagnóstico Amnioscopia trombosis Tacto vaginal durante el parto
- 22. Anomalías vasculares del cordón umbilical Arteria umbilical única oMalformación más frecuente. 0,7-1 % oCausas: Fusión precoz de las dos arterias, hipoplasia o agenesia de una arteria oAsociación con: Inserciones velamentosa y marginal del cordón, CIR, parto pretérmino y anomalías congénitas oMarcador menor de cromosomopatías Revisión del cordón tras el oDiagnóstico prenatal ecográfico alumbramiento Hematoma oSangre de origen venoso dentro de la gelatina de Wharton Trombosis Estenosis Várice venosa umbilical Dilatación vascular Aneurisma de la arteria umbilical
- 23. Tumores del cordón umbilical Quistes: De contenido mucoso, rodeados por epitelio. Pseudoquistes: Espesamiento del amnios o degeneración de la gelatina de Wharton. Tumores sólidos: Raros. Angiomas, teratomas.
- 24. Membranas fetales •Corioamnionitis •Rotura prematura de Anomalías membranas (RPM) de las •Tinción meconial membranas •Amnios nodoso fetales •Bridas amnióticas •Embarazo extramembranáceo
- 25. Corioamnionitis •5-10 % gest. a término/ pretérmino ↑ Incidencia •10-40 % partos pretérmino Periodo de latencia •Más frecuente en RPM prolongado desde RM ( ˂12h) Vías de entrada: Oligoamnios −Ascendente Maniobras diagnósticas o −Hematógena terapeúticas −Retrógrada Trabajo de parto prolongado −Iatrogénica Edad gestacional •Micoplasmas genitales: U. ueralyticum •Aerobios gram +: S. agalactiae Corioamnionitis subclínica •Aerobios gram - : E. coli Corioamnionitis histológica •Anaerobios: Bacteroides Corioamnionitis clínica
- 26. Corioamnionitis Diagnóstico C. clínicos y analíticos: – Fiebre ˂ 38ºC Datos LA: – Irritabilidad uterina Bioquímicos – Flujo maloliente (leucocitos, glucosa ˂ 5 – Taquicardia materna o fetal mg/dL) – Leucocitosis materna Microbiológicos – Proteina C react. ˂ 20 mg/L Complicaciones •Prematuridad Apgar más bajo •RPM Sepsis Bajo peso •Atonía uterina •Morbilidad •Abscesos pélvicos neonatal Enterocolitis necrotizante Distrés respiratorio- •Tromboflebitis pelviana séptica displasia broncopulmonar •Endometritis Neurotoxicidad •Tromboembolismos
- 27. Corioamnionitis Tratamiento oAntibioterapia de amplio espectro oSi tº de latencia ˂ 12h Parto vaginal ˂ 12h Cesárea Tacto vaginal Frecuencia: Cada 4 horas en condiciones normales Antes de 4 horas si progreso lento del parto Tras amniorrexis artificial En condiciones de asepsia Antes analgesia epidural Tras RCTG patológico sin causa aparente Si deseos de empujar
- 28. Otras anomalías de las membranas Tinción meconial Compresión cabeza fetal/ cordón umbilical 12-20% Acidosis fetal Patrones poco tranquilizadores de la FCF Apgar AGUAS TEÑIDAS DE MECONIO SPBF Observación del líquido meconial (marrón-verdoso) En paritorio: Si Apgar Aspiración y cuidados habituales Si Apgar Intubación para aspiración traqueal
- 29. Otras anomalías de las membranas Amnios nodoso oFormaciones sólidas, duras, grisáceas Bridas amnióticas oCúmulos de células epiteliales oCordones o bandas de oOligoamnios prolongado e intenso colágeno Embarazo extramembranáceo oRotura muy precoz de membranas Constricción Amputaciones oDesarrollo del feto fuera del amnios anular de miembros
- 30. Líquido Amniótico Anomalías del •Oligoamnios líquido •Polihidramnios amniótico
- 31. Oligoamnios ILA ˂ 5cm. •3-5% gestaciones CVM: 2-3 cm. nº cesáreas (RPBF) •Asociación con Apgar (5 min) RPM EPRO Hipertensión, preeclampsia Malformaciones (renales) ↑ α-feto proteina (2ºT) Alteraciones cromosómicas Muerte fetal Insuf. Placentaria (CIR) Transfusión fetofetal Compresión cordón meconio Hipoplasia pulmonar (16-28 sem) Complicaciones Adherencias Depresión neonatal SF crónico Muerte Distocias partos ↑ cesáreas
- 32. Oligoamnios Diagnóstico Conducta Obstétrica ↓ altura fondo uterino •Descartar malformaciones fetales Sospechar si ↓ movimientos fetales (renales) •Valorar estado fetal •Si compromiso fetal Fin Ecografía gestación •Maduración pulmonar •Parto vaginal si patrón FCF tranquilizador Amnioinfusión Infusión amniótica profiláctica y terapeútica si: •desaceleraciones de la FCF ↓ cesáreas •meconio espeso en LA
- 33. Polihidramnios ˂ 2000 ml. Incidencia : 1-3% ILA ˂ 24 cm. ↑ cesáreas por asociación con macrosomía CVM: 8-16 cm. Idiopático (65%) Malformaciones fetales: Diabetes •SNC : anencefalia Mellitus •GI: atresia Gestaciones esofágica, duodenal Múltiples •CV •Genitourinarias Clínica: P. Agudo: P. Crónico: −Dolor Ortopnea ↑ Tamaño útero −Disnea Edemas Palpación fetal difícil −Cianosis Naúseas ↓ Intensidad tonos cardiacos −APP Vómitos
- 34. Polihidramnios Complicaciones •Parto prematuro •DPPNI •RPM y prolapso cordón umbilical •Distocias dinámicas •Presentaciones anómalas •Atonía uterina y hemorragia postparto Diagnóstico Conducta Obstétrica: –Clínica –Ecografía •Descartar malformaciones fetales (SNC y aparato digestivo) •Tratamiento causa etiológica (si posibilidad) •Prevención parto pretérmino •Indometacina (antes de 32 semanas) •Amniodrenaje
- 35. Caso Clínico MOTIVO DE CONSULTA: Gestación espontánea, gemelar MONOCORIAL BIAMNIÓTICA, de 25+5 semanas de amenorrea en seguimiento por la Unidad de Medicina Fetal por “gestación monocorial complicada con polihidramnios sin criterios de transfusión feto-fetal”. En las últimas 48 horas el polidramnios ha ido en aumento y se ha comprobado el acortamiento cervical, por lo que se decide el amniodrenaje urgente. ANTECEDENTES: –Familiares: Madre HPT, abuela gestación gemelar. –Personales: No refiere. NAMC. No hábitos tóxicos. ANAMNESIS: •28 años •Grupo: O Rh negativo •G₂ P₁ FUR: 05/05/12 FPP: 09/02/13 •Gestación bien tolerada salvo S. Lumbociático. •Cribado: Negativo
- 36. Caso Clínico •ECO 20: Sin hallazgos •Analítica Primer Trim: Hb: 13,2 gr/L, Serología (Tox, Lues; Hep B, VIH): Negativo, Rub: Idad. CURSO CLÍNICO: 01/11/12 8:50 h: Ingresa para amniodrenaje. Se realiza un RCTG. 9:50 h: Se procede al amniodrenaje, extrayendo 500cc y 1270cc en dos punciones consecutivas. En quirófano se inicia profilaxis ATB (Cefazolina 2 gr) NO precisa gammaglobulina anti D, ya que ha sido administrada la profilaxis
- 37. Caso Clínico 11:30 h. Tras el amniodrenaje la paciente empieza con dinámica uterina regular, expulsando líquido abundante por la vagina. La dinámica no cede tras la administración de Nifedipino de 20 mg. EXPLORACIÓN: ECO TV: 8 mm cérvix ECO ABD: Fetos LF y MF+, ambos en cefálica. JUICIO CLÍNICO: RPM y APP en gestación gemelar de 25+5 semanas complicada con polihidramnios. PLAN DE ACTUACIÓN: Monitorización continua Administración de Celestone (dosis de recuerdo) Antibioterapia IV según protocolo (Ampicilina 2gr/6h y Eritromicina250mg/6h) Neuroprofilaxis con Sulfato de Mg (6gr. dosis de carga y 2gr/h dosis de mantenimiento) Frenación con Atosibán 0,9ml durante 1 min bolo IV. y perfusión continua 24 ml/h durante 3 horas). Se cursa: hemograma, coagulación, BQ con PCR, urocultivo y cultivo vagino-rectal.
- 38. Caso Clínico 24/10/12 Se realiza amniodrenaje, con buena evolución tras el mismo, sin percibir dinámica uterina. Se administra Gammaglobulina anti D, 300 micgr IM. y profilaxis ATB 25/10/12 Doppler de AU normal en ambos fetos. CVM de LA: En torno a 10. No existe acortamiento cervical. 26/10/12 24+6 semanas de amnorrea. Discordancia de LA (CVM 12) y (CVM 4) respectivamente. Ambas vejigas presentes. Biometría fetal acorde a edad gestacional. Discordancia de ambos fetos de 12%. Alta manteniendo tratamiento: Reposo relativo, dieta normal, Nifedipino 20 mg/8h oral, Clexane 40mg. SC. Se cita el 29/10/12. En días anteriores…
- 39. Caso Clínico 02/11/12 Continua estable, refiere algo de hidrorrea. Reposo físico. Se mantiene el tratamiento con Atosibán y vigilancia. Completada maduración pulmonar, se indica dosis semanal de Celestone de recuerdo. 03/11/12 Hemograma y PCR dentro de los parámetros normales. Se añade al tratamiento Nifedipino 20 mg/8h. Se solicita hemograma y PCR diaria. 04/11/12 Hoy 26 semanas de amenorrea. No dinámica uterina percibida por la paciente. Abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación del fondo uterino. Leve hidrorrea. Con tratamiento antibiótico profiláctico por vía oral y Nifedipino 20 mg/8h. 05/11/12 ECO ABD: Gestación monocorial biamniótica evolutiva, movilidad global y segmentaria normal en ambos fetos . Biometría de ambos concordante con edad gestacional. Longitud cervical: 6-8mm. Oligoamnios. Se continua con el mismo tratamiento. En reposo absoluto. Cursar hemograma y PCR para el 07/11/12. Evitar en lo posible los tactos vaginales.
- 40. Bibliografía 1. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid; 2007. 2. Usandizaga Beguiristáin JA, de la Fuente Pérez P. Obstetricia y Ginecología. 4ª ed. Madrid: Marbán; 2011. 3. González-Merlo J,del Sol JR. Obstetricia. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1992. 4. Gary Cunninghan F et al. Obstetricia de Williams. 23ª ed. México DF: Mc Graw Hill Interamericana; 2010. 5. Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. 6. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. 1ª ed. Vitoria-Gastéiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2010. 7. Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Documentos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO; 2007. Disponible en http://www.prosego.es. 8. Corioamnionitis clínica. Protocols Medicina Fetal i Perinatal. Servei de Medicina Maternofetal. ICGON. Hospital Clínic de Barcelona; 2008. Disponible en http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/protocolos_es.html.
- 41. Muchas gracias…