Conferencia Medicamentos Antiagregantes y Anticoagulantes.

ANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTES
DRA NORMA A TORRES SALGADO
FACULTAD DE MEDICINA DE LEÓN
UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

Descubridor del Acido acetilsalicílico
Aspirina (BAYER)

HEPARINA SE DESCUBRE EN 1916 POR MCLEAN EL CUAL LO AISLO DEL
FOSFÁTIDO HEPATICO DEL CERDO Y ENCONTRÓ QUE TENÍA PROPIEDADES
ANTICOAGULANTES.
EN 1920 SE DESCUBRE LOS ANTICOAGULANTES ORALES POR EL
VETERINARIO SCHOFIELD AL DESCUBRIR QUE EL FORRAJE CAUSABA
HEMORRAGIA INTESTINAL ERA EL HENO DE TRÉBOL DULCE(MELILOTUS
OFFICINALIS) Y LA ADMINISTRACIÓN DE PLASMA DE ANIMALES SANOS A
LOS ENFERMOS CORREGIA EL DEFECTO.
POSTERIORMENTE K.P LINK EN1932 AISLO LA SUSTANCIA QUE RESULTÓ
SER DICUMAROL Y SINTETIZO OTROS RELACIONADOS EL 42 o WARFARINA
POR LAS INICIALES DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN EL QUE
TRABAJABA.(Wisconsin Alumni Research Foundation initials).
1933 EL DR. WILLIAM SMITH TILLETT DESCUBRE EL PRIMER
TROMBOLÍTICO LA ESTREPTOQUINASA.
1940 SE UTILIZA LA HEPARINA PARA TROMBOSIS ARTERIALES Y VENOSAS.
HISTORIA DE LOS
ANTICOAGULANTES

HEMOSTASIA 1963
Conjunto de mecanismos para evitar la
perdida de sangre, cuando se dañan los
vasos sanguíneos .
Los fenómenos básicos son:
Vasoespasmo
Tapon plaquetario
Coagulación de la sangre
Fibrinólisis

Hemostasia
La protrombina se convierte en trombina y
ésta transforma el fibrinógeno en fibrina,
constituyendo una malla en donde quedan
atrapados elementos nucleados de la sangre
y plaquetas.
Como la extensión del trombo debe quedar
limitada a la zona lesionada, entran en
funciones los inhibidores de la coagulación.
La transformación del plasminógeno en
plasmina produce fibrinólisis que reduce el
tamaño del trombo. A.QuicK (1963)

Conferencia Medicamentos Antiagregantes y Anticoagulantes.

FACTORES DE LA COAGULACIÓN DE LA
SANGRE
I Fibrinógeno
II Protrombina
III Tromboplastina tisular (factor tisular)
IV Calcio
V Proacelerina (Factor Leiden)
VII Proconvertina
VIII Globulina antihemofílica
IX Factor de Christmas
X Factor de Stuart-Power
XI tromboplastina plasmática
XII Factor de Hageman
XIII Factor estabilizador de la fibrina
C-AMP Cininógeno de alto peso molecular
Pre- Ka Precalicreína
Ka Calicreína
FL Fosfolípidos plaquetarios

FASES DE LA COAGULACIÓN
ACTUAL
 Fase inicial: El complejo factor tisular y el factor VII, directa e
indirectamente a través del factor IX activan el factor X
transformando pequeñas cantidades de protrombina en trombina,
que aún son insuficientes para completar el proceso de formación
de fibrina.
 Fase de amplificación: La trombina junto con el calcio y los
fosfolipidos de las plaquetas activan los factores XI,IX,VIII y V para
acelerar la activación de la plaqueta por mecanismos quimiotácticos
son atraídos a la superficie de las plaquetas donde tiene procesos
de activación y multiplicación.
 Fase de propagación:La retroalimentación entre trombina y
plaqueta activan grandes cantidades del factor X y formar el
complejo protrombinasa para convertir la protrombina en trombina y,
a expensas de ésta, el fibrinógeno en fibrina, el proceso final
siempre en la superficie de la plaqueta, se acelera para generar de
forma explosiva grandes cantidades de trombina y fibrina.
 La visión moderna de la coagulación da énfasis al papel de las
celulas como fuente de factor tisular y de fosfolipidos de
superficie para integrar complejos enzimáticos.

FASES ACTUALES DE LA COAGULACIÓN.

INHIBIDORES DE LA
COAGULACIÓN
 α1 antitripsina
 α2 macroglobulina
 α2 antiplasmina
 Antitrombina III
 Prostaciclina (PGI 2)
 Proteína C
 Proteína S

FARMACOS
ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
No fraccionadas HNF
De bajo Peso molecular HBPM
ANTICOAGULANTES ORALES:
Warfarina sódica
Acenocumarol tabletas 4mg y 1mg
Nuevos anticoagulantes:
Dabigratrán etexilato (Pradaxar) capsulas de 110mg autorizado en
México en pacientes con fibrilación auricular o como
profiláctico en pacientes de cirugia ortopédica.
Rivaroxabán (Xarelto) 10-15 y 20 mg comprimidos inhibidor
directo del factor Xa, apixaban más utilizado por cardiologia.

PATOLOGÍAS BENEFICIADAS CON EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
1.- Tromboembolismo venoso
tratamiento de la trombosis venosa profunda
2- Enfermedad arterial coronaria:
Angina inestable ,Infarto agudo de miocardio
Prevención trombosis mural y reinfarto
3- Cirugía de revascularización coronaria:
Prevención oclusión puentes de safena
4- Fibrilación auricular crónica
5- Válvulas cardíacas protésicas
6- Valvulopatías cardíacas
7- Miocardiopatías dilatadas
8- Accidentes isquémicos transitorios
9- Embolia cerebral.
10.- Pacientes hospitalizados cirugia ortopédica

Caracteristicas del
Anticoagulante ideal
 -Administración oral y parenteral.
 -No requiere monitorización de la coagulación ni ajustar
dosis.
 -Amplia ventana terapéutica.
 -Una apropiada eliminación.
 -Rápida respuesta de acción.
 -Mínima interacción con los alimentos y medicamentos.
 -Baja unión con las proteínas no específicas del plasma.
 -Habilidad para inhibir los factores de la coagulación.

HEPARINA
La heparina extraída de mucosa intestinal de cerdo , pulmón e
higado bovino. PM de 5000 a 30,000 daltons.
La heparina no fraccionada es una mezcla heterogénea
de mucopolisacaridos ácidos sulfatados.
Las heparinas de bajo peso molecular se preparan a
partir de heparina no fraccionada por medio de
separación física de cadenas de peso molecular bajo.
Mecanismo de acción : Se une a la antitrombina III para inactivar
la trombina IIa, Xa y IXa, el efecto se controla con TTP normal
25-43 segundos mantenerlo entre una y media dos veces el
valor normal. anticoagulación INR:2-2.5 veces.

SITIO DE ACCION DE LOS
ANTICOAGULANTES

EFECTOS ADVERSOS HEPARINAS
Hemorragias 2.5%
Tromboembolia paradójica
por agregación plaquetaria.
Osteoporosis a los
6 meses de administración
Hipersensiblidad

Heparinas de bajo Peso molecular
(HBPM)
 Fracciones de HBPM
 2000-5000D
 Inhiben el Factor Xa (anti-Xa)
 Efecto más antitrombótico que anticoagulante.
 Menor incidencia de trombocitopenia
 Se dosifica en mg o UI.
 Mayor biodisponibilidad y vida media más larga (2-4hrs IV,3-6
hrs SC).
 Administración por via subcutánea e intravenosa
 Depuración plasmástica más lenta.
 No requieren ctrol con PTT sino cuantificación de la actividad
del factor anti-Xa. acelerando la reacción entre la antitrombina
III-Xa.
 No atraviesan la barrera placentaria.

Heparinas de Bajo peso molecular
actuan a nivel del factor X(anti-Xa)
 Compuesto Dosis profiláctica
 Enoxoparina (clexane) 40mg-60mgSC c/24 hrs
 Dalteparina(Fragmin) 2500- 5,000UI/24 hrs
 Nadroparina(Fraxiparina) 40UI/kg24hrs- 60UI/kg/24hrs
 Tinzaparina (Innohep) 75UI/Kg/24 hrs
3500UI-4500 UI
 Bemiparina sódica
(Heporax) 3 500UI/24hrs
 Se duplican las dosis en trombosis venosa profunda
 UNICAS SEGURAS DURANTE EL EMBARAZO.

HEPARINA NO FRACCIONADA
ADMINISTRACION DE URGENCIA.
HNF dosis 100UI/kg de peso como bolo inicial,
después infusión continua de 20UI/Kg/hr .
Tiene una vida media de 0.4-2.5hrs.
El TTP debe prolongarse 1.5 a 2 veces el valor
control.
La profilaxis de la trombosis venosa profunda
con HNF se realiza con dosis bajas (5000
unidades cada 8 o 12 horas) por vía
subcutánea. No atraviesa la placenta.
Eliminación renal.

REVERTIR SANGRADO POR
HEPARINAS.
 Sulfato de Protamina, se une a la heparina
formando un complejo que carece de
actividad anticoagulante. La neutralización
ocurre<5min y se produce también con las
heparinas de bajo peso molecular.
 Administración IV (1mg para 100UI de
heparina)
 Usos: hemorragia inducida por sobredosis
de heparina.
 Efectos adversos: hipotensión, bradicardia e
hipersensibilidad.

CONTRAINDICACIONES DE LA
HEPARINA
 Hipersensibilidad
 Alteraciones de coagulación
 Endocarditis infecciosa.
 Tuberculosis activa
 Carcinoma visceral
 Amenaza de aborto
 Sangrado gastrointestinal
 Cirugia de cerebro, médula espinal, ocular
menos de 6 semanas.
 Punción lumbar o bloqueo anestésico
regional.

CUMARINICOS ORALES
Acenocumarol y Warfarina.
Reducen la cantidad de factores dependientes de la
vitamina K, (factores II, VII, IX y X) (Antagonistas de
la vitamina K).
Para ser activos, estos factores requieren una
modificación,dependiente de la vit. K, que consiste
en la gamma- carboxilación de varios residuos de
ácido glutámico en su amino terminal.
Los anticoagulantes orales inhiben de manera
específica la actividad de Vitamina K epóxido
reductasa y previenen la reducción enzimática de la
vit. K que de esta manera se inactiva.

FACTORES DEPENDIENTES DE LA VIT K
VIDA MEDIA PLASMÁTICA
 FACTOR II 70 a 90 HS
 FACTOR VII 4 a 6 HS
 FACTOR IX 20 a 30 HS
 FACTOR X 30 a 40 HS
 PROTEINA C Y S 4 a 6 HS

WARFARINA (Coumadin)
 Derivado cumarínico (1939)
 Administración por vía oral.
 Alta biodisponibilidad>90%
 Unión a albúmina en un 97%.
 Vida media prolongada 40 hrs regresa al
nivel normal en 4 dias.
 Se distribuye a hígado, pulmón,bazo y
riñones, atraviesa la placenta.
 Metabolismo hepático por el citocromo P-
450, PRESENTACIONES 1,2 Y 5 mg tabletas.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA
WARFARINA

Indicaciones Anticoagulantes
orales
 Eventos tromboembólicos recurrentes.
 Fibrilación auricular.
 Prótesis valvulares.
 Contraindicaciones:
 Las de la heparina
 Insuficiencia hepática
 Deficiencia de vitamina K
 Embarazo (teratogénesis)
 Efectos Adversos:
 Necrosis cutánea por actividad reducida de Proteina
C.
 Síndrome de dedos morados
 Urticaria.

Como Revertir efectos de Warfarina
y Acenocumarol.
 Suspensión de la administración oral.
 Administración de Vit. K1 o fitomenadiona
indispensable para la síntesis de los factores:
II,VII,IX y X, proteina C y S, facilitando la
carboxilación de los residuos de ác. glutámico.
 Administración IM,IV, incrementa los factores en 1 a
2hrs.
 Plasma fresco congelado
 Concentrado de factores de coagulación
 No recomendadas antes de la 20 semana de
gestación por efectos teratogénicos.

INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Gran número de fármacos como tetraciclinas,
ciprofloxacina, anticonvulsivos, diversas
enfermedades , el estado de nutrición y
alimentos afectan la intensidad del efecto
anticoagulante de los cumarinicos.

EFECTOS ADVERSOS DE
ANTICOAGULANTES ORALES
 COMPLICACIONES HEMORRAGICAS FRECUENTES
 Hematuria micro o macroscópica
 Hematomas subcutáneos
 Hemorragia subconjuntival
 MENOS FRECUENTES
 Hematemesis y melena MANTENER INR 2-3
 Hemorragia cerebral
 Hematoma subdural
 Hemorragia intramuscular
 Hemoperitoneo
 Hemorragia retroperitoneal
 Hemorragia pericardica
 COMPLICACIONES NO HEMORRAGICAS
 Ulceraciones en la boca
 Caída del cabello
 malformaciones congénitas

FIBRINOLÍTICOS
 Alteplasa :rT-PA activador del plasminógeno tisular
obtenido por técnica de DNA recombinante.
 Estreptoquinasa: obtenida de streptococo b-
hemolítico
 Uroquinasa derivada de cels. renales humanas.
 Mecanismo de Acción:
 El sistema fibrinolítico es un sistema que produce
disolución de los coágulos intravasculares por
plasmina, una enzima inespecifica, la cual digiere
fibrina así como diversos factores de coagulación.
 Los agentes trombolíticos activan el sistema
fibrinolítico normal estimulando la conversión de
plasminógeno a plasmina ocasionando disolución
del coágulo.

Esquema de activación y regulación
del sistema fibrinolítico

FIBRINOLÍTICOS DIFERENCIAS
Efectos
adversos:
Hipotensión
arterial, alergia
y hemorragias
internas.
Estreptoquinasa Alteplasa
Activador inespecífico
del plasminógeno
(unido y circulante)
mayor riesgo de
efecto lítico sistémico
Se une
selectivamente a
plasminógeno unido a
fibrina (coágulo)
menor riesgo de
efecto lítico sistémico
Formación de
anticuerpos vs la
sustancia vida media
12 a 18min
Vida media de 2-6min
Requiere la
administración
posterior de heparina
Mayor frecuencia de
reacciones alérgicas

INDICACIONES DE
FIBRINOLÍTICOS
 Trombolisis en infarto agudo del miocardio
para reperfusión epicárdica para limitación
del infarto transmural
 Embolia pulmonar múltiple.
 Trombosis venosa profunda central.
 Efectos Adversos
 -Sangrado
 -Reacciones alérgicas y resistencia al
tratamiento (pacientes con anticuerpos
antiestreptocócicos)
 Arritmias por reperfusión.
 Trombocitopenia.

ANTIFIBRINOLÍTICOS
 Acido aminocaproico inhibe la activación
del plasminógeno bloqueando los
activadores e inhibe la plasmina.
 Administración: IV, oral.
 Usos: hiperfibrinolisis, hemorragia por
fibrinolíticos.
 Extracciones dentales en hemofílicos
 Efectos adversos: hipotensión, bradicardia,
arritmias, trombosis intracraneana,
alteraciones visuales.

CONTRAINDICACIONES de
Trombolíticos
ABSOLUTAS
Disección aórtica
 Pericarditis
 Sangrado interno activo
 Hipertensión severa no controlada (220/110), TCE o neoplasia.
 Historia de EVC hemorrágico.
 Retinopatía hemorrágica
 Resucitación cardiopulmonar prolongada.
 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
 Trauma o cirugia de menos de 2 semanas
 Historia de cx gastrointestinal o de vias urinarias de menos de 6
meses.
 Úlcera péptica activa.
 Disfunción hepática significativa
 Exposición previa a streptoquinasa
 Diátesis hemorrágica conocida.

ANTIPLAQUETARIOS
 Acido acetilsalicílico
 Dipiridamol
 Ticlopidina
 Triflusal
 Clopidogrel
 Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
(abciximab, Eptifibatide, Tirofibán)

Antiagregantes plaquetarios
 Son agentes utilizados para prevenir los
trombos arteriales.
 Inhibidores de la ciclooxigenasa plaquetaria
ASA (aspirina)
 -Antagonistas del receptor de fibrinógeno
IIb/IIIa que es una integrina que sirve como
vía común de la agregación plaquetaria, su
principal ligando es el fibrinógeno:
abciximab, eptifibatide, tirofiban.
 Antagonistas del receptor de
ADP:ticlopidina, clopidogrel.
 Inhibidores de fosfodiesterasa: dipiridamol.

MECANISMO DE ACCION ASA
 Aspirina inhibe la sintesis de tromboxano A2
plaquetario. Produce una inhibición irreversible de la
enzima ciclooxigenasa , responsable de la
conversión del ácido araquidónico en TxA2.
 A dosis bajas menores de 150mg/dia, la aspirina
también inhibe la biosíntesis de prostaciclina PGI2.
 La principal toxicidad de la aspirina es de origen
gastrointestinal.
 Dosis 100-300mg/dia En caso de intolerancia Triflusal
300mg (Disgren es el más parecido en efectos)

LOS MÁS NUEVOS ANTICOAGULANTES

Dabigatran Etexilato
(pradaxar)
 Es un inhibidor directo y reversible de la trombina,
se administra por via oral a una dosis fija de
75,110mg y 150mg cada 12hrs
 No requiere ajustes de dosis ni controles
 Una semivida de 12-14hrs en sanos y de 14-17 hrs
en pacientes sometidos a cirugia ortopedica,
permite un mejor control de le enfermedad
tromboembólica
 Principales indicaciones:
prevención primaria Tromboembolismo venoso
 Tratamiento de la trombosis venosa
 Prevención secundaria de la TV
 Prevención de EVC por fibrilación auricular no
valvular
 Sindrome coronario agudo.Estudios RE-
VOLUTION,REMODEL Y RENOVATE

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa
 Fondaparinux inhibidores indirectos Xa.
 Idraparinux
 Tienen alta afinidad por la antitrombina y
neutralizan el factor Xa tanto libre como
unido a las plaquetas.
 Los inhibidores directos Xa se encuentran
el DX-9065ª, otamixaban, apixaban y
 Xarelto (Rivaroxaban) 10,15,20 mg
comprimidos 15mgc/12 hrs en TVP y 20 mg
diarios por 3-6 meses Estudios Einstein-
TVP,EP y extensión.

Casos clinicos
¨Paciente de 55 años de edad con trombosis
venosa profunda de miembros pélvicos con
ulceras gigantes como secuela, sangrado del
tubo digestivo manejo crónico con aspirina y
naproxen para el dolor de piernas, inicia
posterior a una semana de ingreso con
presencia de datos de tromboembolia
pulmonar, por lo que ingresa a la UTI.

DOPPLER VENA
TROMBOSADA
FLEBOGRAFIA
CON TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA

Estudios realizados y manejo
 TAC contrastada con hallazgos presencia de
trombosis infrarrenal de vena cava inferior, no
se puede anticoagular por el STDA, esta en
terapia intensiva, no es factible realizar
angiotomografia de arterias pulmonares, por lo
que se opta por TAC constrastada se observa
permeabilidad de cava suprarrenal.
 Colocamos en quirófano filtro de VCI por
cateterismo bajo fluoroscopia.

CAVA
TROMBOSADA
TOMOGRAFIA
CONSTRASTADA
DE AORTA Y
VENA CAVA

Evolución.
 La paciente se envia a hematologia a control
por su severa anemia y sus cuadros
recurrentes de trombosis, no hubo
complicaciones por colocación de filtro de
cava para evitar nuevos cuadros de TEP,
siguió acudiendo a curaciones con
disminución importante de las ulceras de
miembros inferiores y a gastroenterologia a
manejo de sus ulceras gastricas.

Paciente ya en seguimiento en CE con heridas limpias
en proceso de cicatrización, después de salir de terapia
intensiva

Caso 2 Urgencias
¨Paciente femenino de 41 años de edad con
embarazo de 26 SDG, acude con cuadro de
72 hrs de edema de miembro pélvico
izquierdo, con dolor importante y pérdida de
pulsos por lo que la paciente diagnosticamos
flegmasia alba dolens, por lo que se pasa a
quirófano a realizar trombéctomia femoral
izquierda

Embarazada con trombosis iliofemoral con flegmasia alba
requirió cx trombéctomia urgente

EXTRACCIÓN
DE COAGULOS
femorales

Se trató la paciente de inicio con
heparina Bajo Peso Molecular
Enoxoparina
40 mg SC cada 12hrs durante su
hospitalización hasta egresar, a las dos
semanas de su alta se le inició
acenocumarol hasta el nacimiento del
producto, el cual nació bien sin
deformaciones congénitas.

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