![de los antimicrobianos a los que se asocian) a las que se unen
irreversiblemente protegiendo de su acción a los
betalactámicos. Todos poseen una baja actividad
antibacteriana, con la excepción de sulbactam frente a
Acinetobacter baumannii y a otros bacilos gramnegativos no
fermentadores. Su aportación fundamental es que restauran
al betalactámico con el que se asocian su actividad inicial
sobre organismos que se han hecho resistentes por
producción de betalactamasas (S. aureus,
Enterobacteriaceae, Bacteroides spp.) y amplían el espectro
a bacterias que no eran sensibles intrínsecamente por
producción natural de estas enzimas (K. pneumoniae).
Las cefalosporinas de primera generación son muy activas
frente a los cocos grampositivos; en líneas generales, las
sucesivas generaciones han perdido parte de esta actividad,
en beneficio de una mayor actividad frente a bacilos
gramnegativos, con notables excepciones. Todas las
cefalosporinas son inactivas frente a enterococos,
estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria
monocytogenes.
Las carbapenémicos son los betalactámicos de más amplio
espectro. Sólo carecen de actividad frente a los estafilococos
resistentes a meticilina, enterococos resistentes a
vancomicina, algunas especies de Pseudomonas,
Stenotrophomonas maltophilia, y son poco activos frente a
Clostridium difficile. Ertapenem es poco activo frente a P.
aeruginosa.
Aztreonam, el único monobactámico disponible para uso
clínico, posee una excelente actividad sobre bacterias gram-
negativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de
actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.
En las tablas 3, 4 y 5 se detalla el espectro antibacteriano
de los principales betalactámicos disponibles en España, así
como sus indicaciones clínicas y su dosificación habitual.
Mecanismos de resistencia
Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los
betalactámicos por varios mecanismos, que en ocasiones se
asocian9
. El control genético de estos mecanismos puede ser
cromosómico, plasmídico o por transposones. La resistencia
cromosómica aparece por mutación, mientras que los
plásmidos y los transposones pueden ser autotransferibles
entre bacterias. No es objetivo de este artículo profundizar en
este tema, revisado recientemente en esta misma sección3-4
.
Los mecanismos implicados son los siguientes:
1. Alteraciones de la permeabilidad. La presencia de
membrana externa en los bacilos gramnegativos dificulta la
penetración de sustancias hidrofílicas, como los
betalactámicos, que necesitan utilizar los poros proteicos
(porinas) para tal fin. La resistencia es secundaria a
alteraciones en dichas porinas.
2. Modificación de las dianas. Los betalactámicos deben
unirse a las PBP para ejercer su efecto bactericida. Cambios
a nivel de las PBP implican una pérdida de afinidad de los
betalactámicos por ellas, con la consiguiente disminución de
su actividad. Este mecanismo afecta fundamentalmente a
cocos grampositivos10-11
.
3. Producción de enzimas. Actualmente constituye el
principal mecanismo de resistencia a los betalactámicos,
sobre todo en las bacterias gramnegativas. Las
betalactamasas son enzimas catalíticas de naturaleza
proteica cuya producción está controlada por un gen, bien
cromosómico o bien transferido por plásmidos o
transposones12
. Actúan rompiendo el enlace amídico del
anillo betalactámico, previa unión al grupo carboxilo, con lo
que éste pierde la capacidad de unirse a las PBP. El grado
de resistencia que determinan se correlaciona con su
concentración, afinidad por los diferentes betalactámicos y
propiedades hidrolíticas. La producción de betalactamasas
puede ser constitutiva (se producen siempre) o inducible (sólo
en presencia de un betalactámico). En este sentido no todos
los betalactámicos tienen el mismo poder de inducción,
pudiendo ser desde poco a altamente inductores. En los
microorganismos gramnegativos, las betalactamasas
plasmídicas son constitutivas y su grado de producción está
en relación con el número de copias del plásmido, mientras
que en los estafilococos suelen ser inducibles. Las
betalactamasas cromosómicas, que son producidas
fundamentalmente por bacterias gramnegativas, pueden ser
constitutivas o inducibles.
4. Expresión de bombas de eliminación activa. Los
mecanismos de expulsión consisten en bombas de flujo,
dependientes de energía, que bombean al antimicrobiano al
exterior. Este mecanismo se ha demostrado en ciertos bacilos
gramnegativos, especialmente en P. aeruginosa.
Prevalencia local de la resistencia
En la práctica clínica, además del espectro antibacteriano,
perfil farmacocinético y propiedades farmacodinámicas, es
esencial conocer la prevalencia local de las resistencias de las
principales bacterias frente a los antibióticos teóricamente
indicados en su tratamiento. En el caso de los
betalactámicos, la situación en España es la siguiente:
– S. aureus sensibles a la meticilina: más del 95% son
resistentes a las penicilinas, pero sensibles a cloxacilina,
cefalosporinas, carbapenémicos e inhibidores de
betalactamasas.
– S. aureus resistentes a meticilina: son resistentes a todos
los betalactámicos. Su prevalencia en hospitales y
residencias varía entre el 10 y el 40%. Son bacterias
emergentes en la comunidad.
– S. epidermidis. Alrededor del 75% son resistentes a todos
los betalactámicos.
– S. pneumoniae. Alrededor del 40% de resistencia a la
penicilina, estable en los últimos 10 años, que afecta en
distinto grado a todos los betalactámicos. Resistencias de alto
nivel (criterios del National Committee for Clinical
Laboratory [NCCLS] 2002): penicilina, 15-20%; amoxicilina,
5%; ceftriaxona-cefotaxima, hasta 10%, ceftazidima, 50%,
carbapenémicos, 0%13-15
.
– Enterococcus faecalis. Resistencia a ampicilina menor del
5%, estable16
.
– Neisseria gonorrhoeae. Resistencia a penicilinas
alrededor del 40-50%, estable17
.
– N. meningitidis. Resistencia de bajo nivel a penicilinas
del 30-40%, en ligero aumento.
– Haemophilus influenzae. Resistencia a amoxicilina
alrededor del 30%; menos del 5% de estas cepas son
resistentes a inhibidores de betalactamasas pero sensibles a
cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos y
Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos
Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 47](https://image.slidesharecdn.com/2-antibioticos-betalactamicos-160214193439/85/Antibioticos-betalactamicos-6-320.jpg)
Antibioticos betalactamicos
- 1. FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA Antibióticos betalactámicos Mar Marín y Francesc Gudiol Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Universidad de Barcelona. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. and betalactamase inhibitors permit the effective use of amino- and ureido-penicillins in highly significant infections. Key words: Betalactams. Clinical use. Antimicrobial agents. Introducción Tras 70 años de uso clínico, que se iniciaron con la administración de penicilina a un paciente con sepsis estafilocócica en 19411 , los betalactámicos son los antimicrobianos más prescritos, tanto en atención primaria como en los hospitales (figs. 1 y 2). A pesar de que no se dispone de ningún betalactámico realmente nuevo desde hace más de dos décadas, el aumento incesante de las resistencias y los avances en el conocimiento de sus mecanismos moleculares han condicionado que exista una gran cantidad de información en la literatura sobre cada uno de los componentes de esta familia de antibióticos. El objetivo del presente artículo es ofrecer una visión conceptual del conjunto de ellos, de orientación básicamente clínica y adaptada a la realidad de nuestro medio. La propia ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA ha publicado recientemente excelentes revisiones sobre mecanismos de resistencia y lectura interpretada del antibiograma2-4 , que han facilitado en gran manera nuestra labor, al proporcionarnos las bases racionales para el establecimiento de las distintas indicaciones clínicas. Clasificación y estructura química La presencia de un anillo betalactámico define quími- camente a esta familia de antibióticos, de la que se han originado diversos grupos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactamas e inhibidores de las betalactamasas (tabla 1) (fig. 3). Las penicilinas son un grupo de antibióticos que contienen un anillo betalactámico y un anillo de tiazolidina, formando el ácido 6-aminopenicilánico, estructura que deriva de la condensación de una molécula de valina y una de cisteína para dar lugar al doble anillo característico. Además tienen una cadena lateral, que varía de unas penicilinas a otras en la posición 6 del anillo betalactámico y que es la que define sus propiedades. Las cefalosporinas son fármacos estructuralmente similares a las penicilinas, cuya estructura básica está constituida por el núcleo cefem, que consiste en la fusión de un anillo dihidrotiacínico (en lugar del anillo tiazolidínico característico de las penicilinas) y un anillo betalactámico. La introducción de modificaciones en las cadenas laterales origina las diversas cefalosporinas. En el momento actual únicamente se emplean en clínica inhibidores de las betalactamasas de estructura química Los betalactámicos, que actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana, constituyen la familia más numerosa de antimicrobianos y la más utilizada en la práctica clínica. Se trata de compuestos de acción bactericida lenta, relativamente independiente de la concentración plasmática, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen terapéutico. Su espectro se ha ido ampliando a lo largo de los años por la incorporación de nuevas moléculas con mayor actividad frente a los bacilos gramnegativos; pero la progresiva aparición de resistencias adquiridas ha limitado su uso empírico y su eficacia en determinadas situaciones. Aun así, la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección en un buen número de infecciones clásicas, las cefalosporinas lo son en la profilaxis quirúrgica y en infecciones comunitarias graves, las carbapenemas en infecciones nosocomiales mixtas y por bacterias multirresistentes y los inhibidores de betalactamasas permiten el uso eficaz de las amino y ureido penicilinas en infecciones de gran relevancia. Palabras clave: Betalactámicos. Indicaciones clínicas. Antimicrobianos. Betalactam antibiotics Betalactams, which act by inhibiting the last phase of bacterial cell wall synthesis, constitute the largest family of antimicrobial agents and the most extensively used in current clinical practice. These drug have a slow bactericidal action that is relatively independent of plasma concentrations, little toxicity and a broad therapeutic margin. Their spectrum has increased over the years with the incorporation of new molecules having greater activity against gram-negative bacilli. Nevertheless, the progressive emergence of acquired resistance has limited the empirical use of betalactams and their efficacy in certain situations. Despite this problem, penicillin is still the treatment of choice for a large number of classic infections, cephalosporins are widely used in surgical prophylaxis and severe community-acquired infections, carbapenems are the choice for mixed nosocomial and multiresistant bacterial infections Correspondencia: Dr. F. Gudiol. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Manuscrito recibido el 20-11-2002; aceptado el 20-11-2002. 42 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55
- 2. betalactámica. El ácido clavulánico tiene un núcleo similar al ácido penicilánico de las penicilinas con la sustitución del átomo de azufre en posición 3 por un átomo de oxígeno (que incrementa la reactividad de la molécula y proporciona una afinidad mayor por las betalactamasas), y la falta de la cadena lateral acilamino en posición 6. El sulbactam es una sulfona semisintética del ácido penicilánico. El tazobactam se diferencia del sulbactam por la presencia de un grupo triazol en posición 3. La estructura básica de las carbapenemas consiste en un anillo betalactámico fusionado a uno pirrolidínico compartiendo un nitrógeno. Estas modificaciones y las cadenas laterales, así como la posición espacial de éstas, condiciona la mayor afinidad por las proteínas fijadoras de Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 43 Cefalosporinas (12 %) Penicilinas (48 %) Macrólidos (20 %) Quinolonas (8 %) Otros (12 %) Figura 1. Ventas de antibióticos en atención primaria en un período de 12 meses (septiembre 2001-septiembre 2002) en España. Los betalactámicos representan el 60% del total. Total mercado (comunidad) = 64.776.100 U. Penicilinas (48 %) Quinolonas (21 %) Cefalosporinas (9 %) Otros (6 %) Otros betalactámicos (5 %) Aminoglucósidos (3 %) Antianaeróbicos (3 %) Macrólidos (2 %) Glucopéptidos (2 %) Figura 2. Consumo proporcional de antibióticos, ajustado por DDD/100 estancias, en el hospital universitario de Bellvitge en un período de 12 meses. Los betalactámicos representan el 62% del total. TABLA 1. Clasificación de los antibióticos betalactámicos Vía de administración Grupo Parenteral Oral Penicilinas Sensibles a las betalactamasas Espectro reducido Bencilpenicilina Fenoxibencilpenicilina Activas frente a enterobacterias Ampicilina Amoxicilina, ampicilina Activas frente a enterobacterias Carbenicilina, ticarcilina, mezlocilina, Indanil-carbenicilina y Pseudomonas azlocilina, piperacilina Resistentes a las betalactamasas Antiestafilocócicas Meticilina, oxacilina, nafcilina Cloxacilina, dicloxacilina Combinadas con inhibidores Ticarcilina-ácido clavulánico, ampicilina- Amoxicilina-ácido clavulánico de las betalactamasas sulbactam, piperacilina-tazobactam, amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporinas Primera generación Cefazolina, cefalotina, cefradina Cefalexina, cefradina, cefadroxilo Segunda generación Activas frente a Haemophilus Cefamandol, cefuroxima, cefonicida, Cefaclor, axetil cefuroxima, cefprozilo ceforanida Activas frente a Bacteroides Cefoxitina, cefotetán, cefmetazol Tercera generación Espectro ampliado Ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima Ceftibuteno, cefdinir, cefixima, cefpodoxima Espectro ampliado Ceftacidima, cefoperazona, cefepima Ninguna y anti-Pseudomonas Carbapenémicos Imipenem-cilastatina, meropenem, Ninguno ertapenem Monobactámicos Aztreonam Ninguno
- 3. Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos 44 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 R-NH H H CH3 COO– CH3 B A N SH O CH3 CH3 S O O O R1 H COO– S H O R1-NH H R2 H CH3 COO H H O SO3 N R-NH HH O N S R2 COO– N O COO– CHCH2OH 6-␣-penicilánico 7-␣-cefalosporánico Monobactámicos Carbapenámico Ácido clavulánico Sulbactam Tazobactam Penicilinas Cefalosporinas Monobactanes Carbapenémicos O CH3 N N N N SO2 O O OH H NÚCLEO DEL ANTIBIÓTICO BETALACTÁMICO INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS GRUPO ANTIBIÓTICO Figura 3. Estructura química de los betalactámicos.
- 4. penicilina (PBP) diana, un incremento de la potencia, del espectro antibacteriano y de la resistencia a las betalactamasas, siendo los betalactámicos de más amplio espectro y actividad. Los monobactámicos son derivados del ácido 3-aminomonobactámico (3-AMA). Tienen una estructura betalactámica sencilla con una estructura monocíclica en la que el anillo betalactámico no está fusionado a otro secundario. Farmacocinética y farmacodinámica Las propiedades farmacocinéticas de los betalactámicos, que varían según los compuestos, se resumen en la tabla 2. Mediante la administración intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmáticas elevadas. Las penicilinas procaína y benzatina se depositan a nivel muscular y se reabsorben lentamente; la administración intramuscular de ceftriaxona consigue concentraciones plasmáticas elevadas, con niveles terapéuticos durante 24 h. Las sustancias nativas se absorben poco o nada por vía digestiva, mientras que la absorción de algunos derivados sintéticos y semisintéticos es mejor (amoxicilina, cloxacilina, cefalosporinas orales). En la sangre circulan como sustancias libres o unidas a las proteínas plasmáticas, relacionándose esta unión con la semivida del antibiótico; sólo la fracción libre es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular. Poseen una amplia distribución corporal, con valores séricos y tisulares adecuados, incluyendo bilis y líquido sinovial; cuando existe inflamación del líquido cefalorraquídeo (LCR), la penetración a través de la barrera hematoencefálica aumenta hasta el 10-30%, siendo especialmente elevada para la cloxacilina y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Al tratarse de sustancias poco lipofílicas, su penetración intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25-50% de las concentraciones plasmáticas. Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 45 TABLA 2. Propiedades farmacocinéticas de los betalactámicos Antibiótico Dosis Concentración Semivida Unión a proteínas Excreción urinaria Excreción biliar pico de dosis (h) (%) (%) Penicilinas naturales Bencilpenicilina 2 mU 20 g/ml 0,5 50-60 70 Sí Penicilina V 250 mg 3 g/ml 0,5 75-85 20-40 Sí Penicilina procaína 300.000 U 0,9 g/ml Penicilina benzatina 1,2 mU 0,09 g/ml Penicilinas resistentes a penicilinasas Cloxacilina oral 500 mg 7,5-14 g/ml 0,5 95 80 Sí Aminopenicilinas Ampicilina IV 0 1 g 40 g/ml 1-1,3 20 70 Sí Amoxicilina oral 0 1 g 7,5 g/ml 1-1,3 20 70 Sí Penicilinas de amplio espectro Ticarcilina 3,5 g 210 g/ml 1,2 45 80 Sí Piperacilina 0 4 g 240 g/ml 1,0 16 60-90 Sí Cefalosporinas de primera generación Cefazolina 0 1 g 180 mg/l 1,8 80 95 Sí Cefalotina 0 1 g 50 mg/l 0,7 70 70 Sí Cefalosporinas de segunda generación Cefamandol 0 1 g 90 mg/l 0,8-1 75 > 90 Sí Cefuroxima oral 00,5 g 7 mg/l 1,4 40 90 Sí Cefoxitina 0 1 g 110 mg/l 0,8 7085 Sí Cefonicid 0 2 g 260 mg/l 4,5 98 95 Sí Cefmetazol 0 2 g 140 mg/l 1-1,5 85 75 Sí Cefotetán 0 0,75 g 40-130 mg/l 1,7 90 95 No Cefalosporinas de tercera generación Cefoperazona 0 1 g 74-152 mg/l 2,1 87 30 Sí (notable) Cefotaxima 0 1 g 80 mg/l 1 40 80 Sí Ceftazidima 0 1 g 80 mg/l 1,8 20 85 Sí Ceftizoxima 0 1 g 80 mg/l 1.8 30 90 Sí Ceftriaxona 0 1 g 150 mg/l 8 90 50 Sí (notable) Cefalosporinas de cuarta generación Cefepime 0 2 g 130 mg/l 2 < 20 85 No Carbapenémicos Imipenem 0 1 g 70 mg/l 1 10 75 Sí Meropenem 0 1 g 55 mg/l 1 < 20 70 Sí Monobactámicos Aztreonam 0 1 g 100 mg/l 1,7 60 70 Sí
- 5. El metabolismo de la mayoría de betalactámicos es casi nulo, manteniéndose en forma activa hasta su eliminación renal. En algunos preparados predomina la excreción por vía biliar (cefoperazona, ceftriaxona). Muy pocos sufren metabolismo, como la desacetilación (cefalotina, cefotaxima) o la inactivación por las hidroxipeptidasas renales (imipenem). Los betalactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta, relativamente independiente de la concentración plasmática alcanzada, siempre que ésta exceda la concentración inhibitoria mínima (CIM) del agente causal5 . La actividad bactericida y probablemente la eficacia clínica se relacionan mejor con el tiempo durante el cual dicha concentración excede la CIM (T > CIM)6 . Para la mayoría de infecciones se considera adecuado que el tiempo que supera la CIM sea como mínimo del 40% del intervalo entre dosis; pero en pacientes neutropénicos o con meningitis es probable que sea mejor estar todo el tiempo por encima de la CIM. El efecto postantibiótico (EPA) consiste en la acción residual del antibiótico sobre la bacteria después de descender las concentraciones terapéuticas en la sangre y los tejidos por debajo de la CIM. En el caso de los antibióticos betalactámicos, el EPA es de corta duración, con la excepción de los carbapenémicos, que presentan un EPA apreciable tanto sobre grampositivos como sobre gramnegativos7 . Estos parámetros indican que alargar los intervalos entre dosis puede llevar a fracasos terapéuticos. Obviamente estas consideraciones no son válidas en el caso de betalactámicos con semivida muy prolongada, que se administran cada 24 h, como la ceftriaxona (parenteral) o la cefixima (oral). La actividad bactericida de los betalactámicos disminuye cuanto mayor es el tamaño del inóculo bacteriano; este hecho es especialmente relevante en el tratamiento de los abscesos, donde además las poblaciones bacterianas pueden hallarse en fase estacionaria. En infecciones con un gran inóculo, como la neumonía nosocomial causada por bacilos gramnegativos (BGN) es también más fácil seleccionar mutantes resistentes, por lo que puede no ser adecuado el empleo de los betalactámicos en monoterapia. La combinación de penicilinas y aminoglucósidos es sinérgica frente a estreptococos y enterococos y la de penicilinas y cefalosporinas lo es también frente a ciertos BGN, sobre todo Pseudomonas aeruginosa8 . Este hecho tiene especial relevancia en el tratamiento de la endocarditis bacteriana, de las infecciones por Pseudomonas y de las infecciones en pacientes neutropénicos. Mecanismo de acción Los antibióticos betalactámicos son agentes bactericidas que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana e inducen además un efecto autolítico. La destrucción de la pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la inhibición de la última etapa de la síntesis del peptidoglucano. En las bacterias grampositivas, la pared celular es gruesa y su componente principal es dicha proteína. Las bacterias gramnegativas tienen una pared más fina y compleja que consta de una membrana externa formada por lípidos y proteínas y de una delgada capa interna de peptidoglucano. Las bacterias ácido-alcohol resistentes tienen una pared similar a la de los microorganismos grampositivos, pero con una capa de peptidoglucano fina y, por fuera, una capa muy rica en lípidos. El peptidoglucano está constituido por largas cadenas de glúcidos (-glucano), formadas por la repetición de moléculas de ácido N-acetilmurámico y N-acetilglucosamina. El ácido murámico fija cadenas de tetrapéptidos (péptido-) que se unen entre sí para formar una malla, bien directamente (gramnegativos) o mediante un pentapéptido de glicina (grampositivos). Los betalactámicos inhiben precisamente esta unión o transpeptidación, última etapa de la síntesis de la pared celular. De este modo, la pared queda debilitada y puede romperse por la presión osmótica intracelular. Para que actúen los betalactámicos es necesario que la bacteria se halle en fase de multiplicación, ya que es cuando se sintetiza la pared celular. Los componentes del peptidoglucano se sintetizan en el citoplasma y son transportados a través de la membrana citoplasmática al espacio que existe entre ésta y la pared celular. A este nivel existen unas proteínas con actividad enzimática (transpeptidasas y carboxipeptidasas), que son las encargadas de formar los tetrapéptidos unidos. Estas enzimas fijan a las penicilinas y otros betalactámicos, por lo que se llaman PBP. La función de las PBP es alargar, dar forma y dividir la bacteria. Los anillos de los betalactámicos poseen una estructura similar a los dos últimos aminoácidos del pentapéptido (D-alanina-D-alanina) y eso permite una unión covalente en el lugar activo de la transpeptidasa. También pueden inhibir a las carboxipeptidasas y algunas endopeptidasas. Los betalactámicos también actúan activando una autolisina bacteriana endógena que destruye el peptidoglicano. La lisis se produce con concentraciones que superan entre 4 y 10 veces la CIM de un determinado microorganismo. Las bacterias que carecen de autolisina son inhibidas pero no destruidas, por lo que se dice que son tolerantes. Se define el fenómeno de tolerancia como la necesidad de una concentración al menos 32 veces mayor a la CIM para que un antimicrobiano destruya una cepa bacteriana. Espectro antibacteriano El espectro de los betalactámicos incluye bacterias grampositivas, gramnegativas y espiroquetas. No son activos sobre los micoplasmas porque éstos carecen de pared celular, ni sobre bacterias intracelulares como Chlamydia y Rickettsia. La resistencia natural de las micobacterias se debe a la producción de betalactamasas probablemente unido a una lenta penetración por las características de la pared. El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos grampositivos y gramnegativos y bacilos grampositivos, tanto facultativos como anaerobios, así como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La producción de derivados semisintéticos del ácido 6-aminopenicilánico permitió disponer de preparados activos por vía oral, con mayor resistencia a las betalactamasas y mayor capacidad de penetración en las bacterias gramnegativas, como las aminopenicilinas, las penicilinas antiestafilocócicas y las penicilinas anti-Pseudomonas. Los inhibidores de betalactamasas son moléculas con una elevada afinidad frente a las betalactamasas (mayor que la Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos 46 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55
- 6. de los antimicrobianos a los que se asocian) a las que se unen irreversiblemente protegiendo de su acción a los betalactámicos. Todos poseen una baja actividad antibacteriana, con la excepción de sulbactam frente a Acinetobacter baumannii y a otros bacilos gramnegativos no fermentadores. Su aportación fundamental es que restauran al betalactámico con el que se asocian su actividad inicial sobre organismos que se han hecho resistentes por producción de betalactamasas (S. aureus, Enterobacteriaceae, Bacteroides spp.) y amplían el espectro a bacterias que no eran sensibles intrínsecamente por producción natural de estas enzimas (K. pneumoniae). Las cefalosporinas de primera generación son muy activas frente a los cocos grampositivos; en líneas generales, las sucesivas generaciones han perdido parte de esta actividad, en beneficio de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos, con notables excepciones. Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria monocytogenes. Las carbapenémicos son los betalactámicos de más amplio espectro. Sólo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina, algunas especies de Pseudomonas, Stenotrophomonas maltophilia, y son poco activos frente a Clostridium difficile. Ertapenem es poco activo frente a P. aeruginosa. Aztreonam, el único monobactámico disponible para uso clínico, posee una excelente actividad sobre bacterias gram- negativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias. En las tablas 3, 4 y 5 se detalla el espectro antibacteriano de los principales betalactámicos disponibles en España, así como sus indicaciones clínicas y su dosificación habitual. Mecanismos de resistencia Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los betalactámicos por varios mecanismos, que en ocasiones se asocian9 . El control genético de estos mecanismos puede ser cromosómico, plasmídico o por transposones. La resistencia cromosómica aparece por mutación, mientras que los plásmidos y los transposones pueden ser autotransferibles entre bacterias. No es objetivo de este artículo profundizar en este tema, revisado recientemente en esta misma sección3-4 . Los mecanismos implicados son los siguientes: 1. Alteraciones de la permeabilidad. La presencia de membrana externa en los bacilos gramnegativos dificulta la penetración de sustancias hidrofílicas, como los betalactámicos, que necesitan utilizar los poros proteicos (porinas) para tal fin. La resistencia es secundaria a alteraciones en dichas porinas. 2. Modificación de las dianas. Los betalactámicos deben unirse a las PBP para ejercer su efecto bactericida. Cambios a nivel de las PBP implican una pérdida de afinidad de los betalactámicos por ellas, con la consiguiente disminución de su actividad. Este mecanismo afecta fundamentalmente a cocos grampositivos10-11 . 3. Producción de enzimas. Actualmente constituye el principal mecanismo de resistencia a los betalactámicos, sobre todo en las bacterias gramnegativas. Las betalactamasas son enzimas catalíticas de naturaleza proteica cuya producción está controlada por un gen, bien cromosómico o bien transferido por plásmidos o transposones12 . Actúan rompiendo el enlace amídico del anillo betalactámico, previa unión al grupo carboxilo, con lo que éste pierde la capacidad de unirse a las PBP. El grado de resistencia que determinan se correlaciona con su concentración, afinidad por los diferentes betalactámicos y propiedades hidrolíticas. La producción de betalactamasas puede ser constitutiva (se producen siempre) o inducible (sólo en presencia de un betalactámico). En este sentido no todos los betalactámicos tienen el mismo poder de inducción, pudiendo ser desde poco a altamente inductores. En los microorganismos gramnegativos, las betalactamasas plasmídicas son constitutivas y su grado de producción está en relación con el número de copias del plásmido, mientras que en los estafilococos suelen ser inducibles. Las betalactamasas cromosómicas, que son producidas fundamentalmente por bacterias gramnegativas, pueden ser constitutivas o inducibles. 4. Expresión de bombas de eliminación activa. Los mecanismos de expulsión consisten en bombas de flujo, dependientes de energía, que bombean al antimicrobiano al exterior. Este mecanismo se ha demostrado en ciertos bacilos gramnegativos, especialmente en P. aeruginosa. Prevalencia local de la resistencia En la práctica clínica, además del espectro antibacteriano, perfil farmacocinético y propiedades farmacodinámicas, es esencial conocer la prevalencia local de las resistencias de las principales bacterias frente a los antibióticos teóricamente indicados en su tratamiento. En el caso de los betalactámicos, la situación en España es la siguiente: – S. aureus sensibles a la meticilina: más del 95% son resistentes a las penicilinas, pero sensibles a cloxacilina, cefalosporinas, carbapenémicos e inhibidores de betalactamasas. – S. aureus resistentes a meticilina: son resistentes a todos los betalactámicos. Su prevalencia en hospitales y residencias varía entre el 10 y el 40%. Son bacterias emergentes en la comunidad. – S. epidermidis. Alrededor del 75% son resistentes a todos los betalactámicos. – S. pneumoniae. Alrededor del 40% de resistencia a la penicilina, estable en los últimos 10 años, que afecta en distinto grado a todos los betalactámicos. Resistencias de alto nivel (criterios del National Committee for Clinical Laboratory [NCCLS] 2002): penicilina, 15-20%; amoxicilina, 5%; ceftriaxona-cefotaxima, hasta 10%, ceftazidima, 50%, carbapenémicos, 0%13-15 . – Enterococcus faecalis. Resistencia a ampicilina menor del 5%, estable16 . – Neisseria gonorrhoeae. Resistencia a penicilinas alrededor del 40-50%, estable17 . – N. meningitidis. Resistencia de bajo nivel a penicilinas del 30-40%, en ligero aumento. – Haemophilus influenzae. Resistencia a amoxicilina alrededor del 30%; menos del 5% de estas cepas son resistentes a inhibidores de betalactamasas pero sensibles a cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos y Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 47
- 7. Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos 48 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 TABLA3.Característicasyaplicacionesdelaspenicilinas AntibióticoAdministraciónDosificaciónhabitualEspectrodeactividadIndicacionesmásimportantes Bencilpenicilina Bencilpenicilinaprocaína Bencilpenicilinabenzatina Cloxacilina Amoxicilina Ampicilina Ticarcilina Piperacilina IV IM IM Oral,IV Oral IV IV IV 1-4MU/6h 0,6MU/24h 0,6-1,2MU/1-3semanas Oral0,5g/6h IV:250mg/6h-2g/4h 40mg/kg/díaen3dosis (niños) 250-500mg/6-8h(adultos) 50-100mg/kg/díaen4dosis (niños) 0,5-2g/6-8h(adultos) 300-400mg/kg/díaen 4-6dosis(niños) 3g/4-6h(adultos) 200-300mg/kg/díaen 3-4dosis(niños) 1-3g/6h(adultos) Grampositivos,anaerobios, algunosgramnegativos Staphylococcusaureus, S.epidermidis penicilin-resistentes. Estreptococos Igualquebencilpenicilina; ampliandoelespectroacocos gramnegativos,Haemophilus influenzaeyenterobacterias (Escherichiacoli,Salmonella, Shigella,Proteus) Igualquelasaminopenicilinas ampliandoelespectroa bacilosgramnegativosy algunosaerobiosresistentesa ampicilina,incluyendo P.aeruginosa.Ticarcilinano esactivafrenteaKlebsiella 1.Infeccionesinvasivasporestreptococos betahemolíticos 2.Neumonía,artritis,bacteriemiapor neumococo 3.Endocarditisestreptocócicas 4.Tétanos,gangrenagaseosa,botulismo 5.Sífilis,borreliosis 6.Leptospirosis 7.Actinomicosis 1.Sífilisprimariaosecundaria 2.Celulitisestreptocócica,impétigo,erisipela 1.Sífilisprimaria,secundariaoterciariasin afectacióndelsistemanerviosocentral 2.Profilaxisdelafiebrereumática 1.Infeccionesestafilocócicassistémicas ylocales 1.Faringoamigdalitisestreptocócica 2.Infeccionesotorrinolaringológicas(otitis mediaaguda,sinusitis) 3.Neumoníaneumocócicadebajoriesgo 4.InfeccionesporListeriamonocytogenes (ampicilina) 5.Infecciónurinariaporenterococo 6.Endocarditis,meningitisporenterococos (ampicilina,asociadaaaminoglucósidos) 7.Profilaxisendocarditis 1.InfeccionesdocumentadasporPseudomonas aeruginosayenocasionesotrosbacilos gramnegativosnofermentadores,como Acinetobacterspp.(asociadasa aminoglucósido)
- 8. Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 49 TABLA4.Característicasyaplicacionesdelasprincipalescefalosporinas AntibióticoAdministraciónDosificaciónhabitualEspectrodeactividadIndicacionesmásimportantes *Enmeningitis,dosisde300mg/kg/díaIVen4-6dosis. EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica. Cefalexina Cefazolina Cefuroxima Cefonicid Cefoxitina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Oral Parenteral (IM,IV) Oral (cefuroxima- axetilo) Parenteral (IM,IV) Parenteral (IM,IV) Parenteral (IM,IV) IV Parenteral (IV,IM) IV Parenteral 25-50mg/kg/díaen4dosis (niños) 0,5-1g/6-8h 25-100mg/kg/díaen 2-3dosis(niños) 0,5-2/6-8h(adultos) Oral:250-500mg/8-12h (adultos) 30-40mg/kg/díaen 2-3dosis(niños) Parenteral:0,75-3g/8h (adultos) 100-150mg/kg/díaen 3dosis(niños) 20-50mg/kg/díaendosis única(niños) 0,5-2g/24h(adultos) 80-160mg/kg/díaen 4-6dosis(niños) 1-2g/6-8h(adultos) 100-150mg/kg/díaen 3-4dosis(niños) 0,5-2g/6-8h(adultos)* 50-100mg/kg/díaen 1-2dosis(niños) 1-2g/24h(adultos) 100-150mg/kg/díaen 3dosis(niños) 1-2g/8-12h(adultos) 100-150mg/kg/díaen 3dosis(niños) 1-2g/12h(adultos) Cocosgrampositivosyalgunos bacilosgramnegativosdela comunidad Respectoacefalosporinasde primerageneración,espectro similarperomásactivas contrabacilosgramnegativos Cefuroximaesmásactivaque cefaclorsobreH.influenzae yS.aureus Similaraldelasotras cefalosporinasdesegunda generación,perotambién activafrenteaanaerobios Respectoacefalosporinasde segundageneración,más activafrentebacilos gramnegativos.Excelente actividadfrenteneumococo. Regularactividadfrente estafilococos Discretaactividadsobre grampositivos.Excelente coberturadePseudomonas aeruginosa Excelentecoberturade grampositivosygramnegativos (incluyendoP.aeruginosa) Másactivoqueotras cefalosporinasfrentea Enterobacter 1.Infeccionesdepielytejidosblandos (impétigo,forunculosis,celulitis) 2.Faringitisestreptocócica(alternativa) 1.InfeccionessistémicasporStaphylococcus aureusy/oStreptococcuspyogenesen alérgicosalapenicilina(exceptuando anafilaxiayreaccionesgraves) 2.Profilaxisquirúrgica 1.Infeccionesdeltractorespiratorio (sinusitis,otitismediaaguda,epiglotitis, exacerbacióndelaEPOC) 2.Infeccionesurinarias 3.Profilaxisquirúrgica 1.Infeccionesintraabdominalesaunquela elevadatasaderesistenciasaBacteroides fragiliscontraindicasuutilizaciónempírica 1.Neumoníacomunitariagrave 2.Meningitisbacterianadelacomunidad, abscesocerebral 3.Sepsisdelacomunidad(casosconcretos) 4.Infeccióngonocócica 5.Peritonitisprimaria 6.EnfermedaddeLyme 7.EndocarditisporStreptococcusviridans nocomplicada 1.InfeccionesdocumentadasporP.aeruginosa 1.Neumoníagravedelacomunidadcon factoresderiesgoparaP.aeruginosa 2.Tratamientoempíricodelasepsis nosocomial 3.Tratamientoempíricodelaneutropeniafebril
- 9. Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos 50 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 TABLA5.Característicasyaplicacionesdecarbapenemas,monobactamsycombinacionesbetalactámico/inhibidordebetalactamasas AntibióticoAdministraciónDosificaciónhabitualEspectrodeactividadIndicacionesmásimportantes *Porvíaoralseempleaenformadeésterdesulbactamconampicilina(sultamicilina).Anivelintestinalsehidrolizayseliberanlos2componentesenproporciónequimolecular.Porvíaparenteralseempleala asociaciónenproporción2:1. EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica. Imipenem Meropenem Aztreonam Amoxicilina-ácido clavulánico Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam IV IV IV Oral,IV Oral,IV IV 40-60mg/kg/díaen4dosis (niños) 0,5-1g/6-8h(adultos) 40-80mg/kg/díaen3-4dosis (niños) 0,5-1g/6-8h(adultos) 100-150mg/kg/díaen 3-4dosis(niños) 1-2g/6-8h(adultos) Oral:40-80mg/kg/día (amoxi)+10mg/kg/día (clav)en3dosis(niños) 500/125o875/125mg/8h (adultos) IV:100mg/kg/díaen4dosis (niños) 500/100mgo 1000-2000/200mg/6-8h (adultos) Oral(sultamicilina): 50mg/kg/día(ampi)en 2-3dosis(niños) 375-750mg*/8h (adultos) IV:150mg/kg/día(ampi)en 3-4dosis(niños) 1-2g(ampi)+0,5-1g(sulb) /6h(adultos) 300/37,5mg/kg/díaen 3dosis(niños) 4/0,5g/6-8h(adultos) Excelenteactividadfrente grampositivos,gramnegativos, incluyendoP.aeruginosay anaerobios Gramnegativosincluyendo P.aeruginosaperonocubre grampositivosnianaerobios Respectoaamoxicilina,amplía elespectrocontrabacterias productorasde betalactamasas,cubriendo cocosgrampositivosy gramnegativos,bacilos gramnegativosyanaerobios Similaraamoxicilina-ácido clavulánicoperomayor espectrocontrabacilos gramnegativos,incluyendo P.aeruginosa 1.Síndromefebrilenpacienteneutropénico 2.Meningitisporbacilosgramnegativos(sólo meropenem) 3.Infeccionesnosocomialespororganismos multirresistentes 4.Infeccionesgravespolimicrobianas 5.InfeccionesporAcinetobacterspp. 1.Sepsisdocumentadasporbacilos gramnegativos(especialmenteenpacientes conriesgodedeteriorodelafunciónrenal) 2.Sepsisnosocomial,asociadaavancomicina 3.Casosseleccionadosdealergiaalos betalactámicos 4.Infeccionesdeltractourinarioporbacilos gramnegativos 1.Otitismedia(niños) 2.ReagudizaciónEPOCyneumoníabacteriana EPOC 3.Infeccionesdebocaydientes 4.Infeccionesdelaparatourinario 5.Infeccionesintraabdominalesyginecológicas 6.Profilaxisencirugía 7.Sepsisdelacomunidadsinfocoaparente 1.Infeccionesintraabdominalesnosocomiales (peritonitissecundarias) 2.Colangitis(trasinstrumentación) 3.Infeccionesgravesdepielytejidosblandos 4.Síndromefebrilenpacienteneutropénico 5.Neumoníaysepsisnosocomial
- 10. cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos y aztreonam. – Salmonella enterica. Resistencia a amoxicilina del 20-40%; resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico del 1-5%. – Shigella sonnei. Resistencia a ampicilina del 15-20%; ausencia de resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico18 . – Escherichia coli: resistencia a amoxicilina y piperacilina alrededor del 40%; aproximadamente el 10% de estas cepas son resistentes a los inhibidores de las betalactamasas, pero casi siempre sensibles a cefalosporinas de segunda y tercera generación. Una pequeña proporción de cepas (< 5%), emergentes en la comunidad y en el hospital son resistentes a cefalosporinas y aztreonam, pero sensibles a cefoxitina y carbapenémicos19 . – Klebsiella pneumoniae. La resistencia a inhibidores de las betalactamasas, cefalosporinas de tercera y cuarta generación y aztreonam varía ampliamente entre centros y unidades, dependiendo de las clonas prevalentes; se sitúa entre el 10 y el 30% y siempre es mayor en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La resistencia a carbapenémicos es prácticamente nula19 . – Enterobacter spp. La resistencia a piperacilina-tazobactam, cefalosporinas de tercera generación y aztreonam varía ampliamente dependiendo de las clonas prevalentes; se sitúa entre el 15-50% y siempre es mayor en las UCI. La resistencia a cefepima es de alrededor del 12% y prácticamente nula a carbapenémicos20 . – P. aeruginosa. Resistencia a piperacilina, ceftazidima, cefepima, aztreonam y carbapenémicos entre el 15-35%, dependiendo de la epidemiología local9 . – Prevotella spp. Resistencia a inhibidores de las betalactamasas y carbapenémicos inferior al 5%. – Bacteroides spp. Resistencia a inhibidores de las betalactamasas y carbapenémicos inferior al 5%. Indicaciones clínicas y dosificación En las tablas 3, 4 y 5, junto con el espectro antimicrobiano, se muestran las indicaciones clínicas de los distintos betalac- támicos, siempre que constituyan el tratamiento de elección o una opción terapéutica de primera línea, así como las dosis habituales en pacientes adultos con función renal normal. El amplio margen terapéutico de los betalactámicos permite la utilización de dosis elevadas en infecciones graves o producidas por organismos con sensibilidad disminuida, con buena tolerancia. La gran mayoría requieren ajustes moderados de dosis en pacientes con insuficiencia renal, mientras que sólo la mezlocilina y la cefoperazona requieren ajustes en pacientes con insuficiencia hepática. Las guías de uso práctico, en especial si recogen datos locales, son muy útiles en el manejo diario de pacientes21 . Papel potencial de los betalactámicos en el tratamiento de los principales síndromes infecciosos del adulto Infección de piel y partes blandas22 1. La amoxicilina (500 mg/8 h) es de elección para las infecciones producidas por S. pyogenes (celulitis, erisipela, impétigo). En infecciones invasoras (sepsis, fascitis) debe utilizarse penicilina G; en presencia de un síndrome de shock tóxico debe añadirse clindamicina. 2. Las celulitis estafilocócicas pueden tratarse con una cefalosporina oral de primera generación. El mismo tratamiento, o la combinación amoxicilina-ácido clavulánico, es válido si se desean cubrir las dos etiologías simultáneamente (estafilocócica y estreptocócica). 3. Las infecciones graves de partes blandas, nosocomiales y a menudo polimicrobianas, pueden tratarse inicialmente con un carbapenémico. Infecciones de las vías respiratorias23-26 1. La penicilina benzatina por vía intramuscular en dosis única y la amoxicilina oral (500 mg/12 h) durante una semana constituyen el tratamiento de elección de la faringitis estreptocócica. 2. La amoxicilina-ácido clavulánico (875-125 mg/8 h) es un buen tratamiento empírico de la otitis media aguda (neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhalis). La amoxicilina (1 g/8 h) es el mejor betalactámico oral para la otitis media aguda neumocócica. La ceftriaxona (1 g/día), IM es la alternativa parenteral más razonable. 3. La amoxicilina-ácido clavulánico (875-125 mg/8 h) es un buen tratamiento empírico de los episodios de reagudización de la bronquitis crónica. 4. La penicilina G (2 mV/6 h) y la amoxicilina oral (1 g/8 h, pacientes de bajo riesgo) son los antibióticos de elección para el tratamiento de la neumonía neumocócica producida por cepas con CIM inferior o igual a 4 g/ml, que son la inmensa mayoría en nuestro país. Tanto amoxicilina-ácido clavulánico (1-2 g/8 h) como ceftriaxona (1 g/día), asociadas a un macrólido o a una quinolona, constituyen buenos tratamientos empíricos de la neumonía comunitaria que precisa ingreso hospitalario. Amoxicilina-ácido clavulánico es preferible en casos de neumonía aspirativa, mientras que cepepima es una buena opción si se desea ampliar el espectro a P. aeruginosa. 5. Cefuroxima y amoxicilina-ácido clavulánico son buenas opciones terapéuticas para la neumonía nosocomial precoz en pacientes intubados (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae). 6. En el tratamiento empírico de la neumonía nosocomial tardía se emplea generalmente una combinación de antibióticos, en la que suele figurar un betalactámico de amplio espectro con actividad frente a P. aeruginosa; entre ellos, imipenem/meropenem, piperacilina-tazobactam y cefepima son los más utilizados. En ocasiones se emplean esquemas rotatorios. La epidemiología local debe determinar la pauta más adecuada. La ceftazidima es una buena elección en casos producidos por P. aeruginosa sensible. El imipenem suele ser de elección en casos causados por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y por A. baumannii. Endocarditis bacteriana27-29 1. La penicilina es el antibiótico de elección en la endocarditis causada por estreptococos del grupo viridans; la ceftriaxona es una buena alternativa. La utilización simultánea de gentamicina permite acortar el tratamiento de 4 a 2 semanas en muchos casos. Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55 51
- 11. 2. La endocarditis enterocócica requiere la administración de ampicilina y gentamicina durante un período mayor, de hasta 6 semanas. 3. La cloxacilina (con o sin gentamicina al principio) es el tratamiento de elección de la endocarditis estafilocócica producida por cepas sensibles. 4. Las endocarditis causadas por organismos del grupo Hacek se tratan habitualmente con una combinación de ampicilina y gentamicina durante 4 semanas. 5. La combinación de ampicilina y ceftriaxona (cefotaxima) es una alternativa eficaz en el tratamiento de endocarditis por enterococos con alta resistencia a los aminoglucósidos. Infecciones del sistema nervioso central30-32 1. En la actualidad, la ceftriaxona y la cefotaxima son los antibióticos de elección en el tratamiento, tanto empírico como dirigido, de la mayoría de pacientes con meningitis bacteriana de la comunidad. Una dosis diaria de 4 g de ceftriaxona es adecuada para la meningitis meningocócica, por H. influenzae, S. agalactiae y S. pneumoniae (CIM Յ 0,5 g/ml). Para meningitis producidas por neumococos más resistentes o con sensibilidad no conocida, deben emplearse dosis elevadas de cefotaxima (300 mg/kg/día), asociada inicialmente a vancomicina. Listeria monocytogenes es resistente a las cefalosporinas; la ampicilina es el antibiótico más adecuado para tratar las infecciones por este organismo. 2. El meropenem (2 g/8 h) es la mejor opción para tratar meningitis por bacilos gramnegativos, en el contexto nosocomial. Si se usa empíricamente, es más prudente asociarlo con vancomicina. La ceftazidima, con amikacina por vía sistémica o intraventricular, es adecuada para la meningitis por P. aeruginosa producida por cepas sensibles. 3. La asociación de cefotaxima y metronidazol es la más utilizada para el tratamiento del absceso cerebral. La cloxacilina (probablemente asociada a rifampicina) es de elección en el tratamiento de los abscesos producidos por S. aureus. Infección intraabdominal33,34 1. La cefotaxima es una buena opción para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea, que suele presentarse en pacientes cirróticos con ascitis y estar producida por enterobacterias (E. coli) o estreptococos del grupo viridans. 2. La peritonitis secundaria es una infección polimicrobiana que suele incluir anaerobios y aerobios facultativos. La monoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico constituye una opción terapéutica muy razonable en los casos de inicio en la comunidad. La elevada tasa de resistencias de Bacteroides fragilis a la cefoxitina contraindica su uso actual en monoterapia. Come alternativas puede utilizarse cefotaxima/ceftriaxona o aztreonam, en combinación con metronidazol o clindamicina. 3. Tanto los carbapenémicos como la piperacilina-tazobactam se reservan habitualmente para la peritonitis postoperatoria (nosocomial). 4. Piperacilina-tazobactam es un antibiótico muy adecuado para la colangitis, causada habitualmente por enterobacterias, estreptococos, enterococos y ocasionalmente por P. aeruginosa, en pacientes con instrumentación previa. Infección urinaria35,36 1. La cefuroxima axetil (500 mg/12 h) constituye una buena opción terapéutica de la cistitis no complicada. 2. El tratamiento definitivo de la pielonefritis aguda debe guiarse por el antibiograma. La cefixima oral (400 mg/día) y la ceftriaxona intramuscular (1 g/día) son adecuadas como tratamiento ambulatorio. Si existen criterios de ingreso, puede administrarse aztreonam (1 g/8 h) combinado inicialmente con ampicilina o una quinolona. Infección osteoarticular22 1. Los betalactámicos son el tratamiento de elección de un buen número de artritis sépticas: cloxacilina en las artritis estafilocócicas, penicilina en las estreptocócicas y ceftriaxona en la gonocócica. 2. Asimismo la cloxacilina es el tratamiento estándar, por vía intravenosa, de la osteomielitis estafilocócica; en la actualidad existen mejores alternativas (rifampicina, quinolonas, cotrimoxazol) si se quiere utilizar la vía oral. 3. En la fase inicial de la osteomielitis por P. aeruginosa es conveniente administrar un betalactámico con actividad anti-Pseudomonas (ceftazidima) y un aminoglucósido, aunque una vez estabilizada la infección se continúe con otra pauta (por lo general ciprofloxacino). Sepsis de origen no clasificado37 1. Los pacientes con sepsis de la comunidad sin foco de origen aparente, deben recibir un tratamiento antibiótico activo como mínimo frente a E. coli y S. aureus, que son los microorganismos de mas capacidad patógena que se aíslan con mayor frecuencia en esta situación. La amoxicilina-ácido clavulánico y la cefuroxima constituyen buenas opciones, aunque la primera ofrece una mayor cobertura por su mejor actividad frente a estreptococos y bacterias anaerobias. En sepsis graves es conveniente añadir un aminoglucósido. 2. En los pacientes con sepsis nosocomial el tratamiento empírico debe abarcar también P. aeruginosa, estafilococos resistentes a la meticilina (en especial en presencia de catéteres) y otras bacterias multirresistentes, según la epidemiología local. La mayoría de pautas incluyen un betalactámico con actividad anti-Pseudomonas como piperacilina-tazobactam o un imipenem, asociado a amikacina y en ocasiones a vancomicina. Neutropenia febril38-41 1. Los betalactámicos son un componente fundamental del tratamiento empírico de los episodios febriles en el paciente neutropénico. La pauta estándar consiste en la asociación de un betalactámico con actividad anti-Pseudomonas y un aminoglucósido, pero se han utilizado también betalactámicos en monoterapia (ceftazidima, imipenem) y asociaciones de 2 betalactámicos (ceftazidima más piperacilina). En la actualidad, debido al aumento de las infecciones estreptocócicas documentado en estos pacientes, se prefiere utilizar compuestos con buena actividad frente a grampositivos y P. aeruginosa, como cefepima, piperacilina-tazobactam o carbapenémicos. Efectos adversos Los efectos adversos son poco frecuentes (tabla 6) y generalmente de poca importancia clínica, ya que estos Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos 52 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55
- 12. fármacos actúan sobre sustratos enzimáticos no presentes en las células eucariotas del hombre o de los animales. Poseen una cierta acción irritativa directa sobre el aparato digestivo y sobre el músculo o la vena, dependiendo de la vía por la que se administran, pudiendo causar flebitis o miositis. En cambio, su especial estructura favorece la aparición de manifestaciones de hipersensibilidad: exantemas, edemas, hemólisis, hemocitopenias y raros accidentes generales graves como el shock anafiláctico42 . Se ha calculado en 1/104 -1/105 los accidentes graves por hipersensibilidad, en especial con la administración vía parenteral de penicilina. La hipersensibilidad puede ser cruzada entre los betalactámicos, particularmente entre las penicilinas con carbapenemas y cefalosporinas (5-15%), pero no está demostrada entre las penicilinas y los monobactanes. Pueden causar acciones adversas por disbacteriosis, con colonización y superinfección por bacterias endógenas resistentes u hongos, pudiendo manifestarse por trastornos digestivos o vaginales. Las disbacteriosis están en relación directa con la amplitud del espectro antibiótico, con la dosis y con la concentración del antibiótico en las mucosas y la piel, colonizadas por flora normal43 . Pueden aparecer convulsiones y crisis mioclónicas si se utilizan dosis elevadas, sobre todo en pacientes con alteración de la función renal. En este sentido, el imipenem posee una mayor capacidad irritativa sobre el sistema nervioso central que el resto de betalactámicos. Bibliografía 1. Abraham EP, Chain E, Fletcher CM, et al. Further observations on penicillin. Lancet 1941;2:177-89. 2. Cantón R. Lectura interpretada del antibiograma: ¿ejercicio intelectual o necesidad clínica? Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:176-86. 3. Navarro F, Miró E, Mirelis B. 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Reacciones adversas de los antibióticos betalactámicos Reacción Efecto Local Dolor, induración, miositis, flebitis Hipersensibilidad Exantema, prurito, urticaria, fiebre, escalofríos, exantema maculopapular, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, enfermedad del suero, edema laríngeo, angiodedema, dermatitis Gastrointestinal Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, colitis por Clostridium difficile Hematológica Anemia, prueba de Coombs positiva, anemia hemolítica, leucopenia, neutropenia, linfopenia, eosinofilia, trombocitosis, trombocitopenia, trastornos de la agregación plaquetaria, alargamiento de los tiempos de coagulación, hemorragia Hepática Elevación de las transaminasas (ALT/AST), hepatitis, elevación de la fosfatasa alcalina y/o bilirrubina Sistema nervioso central Cefalea, mareo, somnolencia, confusión, temblor, mioclonías, convulsiones, encefalopatía Genitourinario Vaginitis, nefritis intersticial Sobreinfección Muguet, candidiasis vaginal, infecciones por bacterias resistentes ALT/AST: alanino aminotransferasa/aspartato aminotransferasa.
- 13. 25. Roson B, Carratalá J, Tubau F, Dorca J, Liñares J, Pallarés R, et al. Usefulness of betalactam therapy for community-acquired pneumonia in the era of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: A randomized study of amoxicillin-clavulanate and ceftriaxone. Microbiol Drug Resistance 2001;7: 85-96. 26. Francioli P, Chastre J, Langer M, Santos JI, Shah PM, Torres A. Ventilator-associated pneumonia: Understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy. Clin Microbiol Infect 1997;3(Suppl 1):S61-S76. 27. Fernández Guerrero M, Alarcón A, Fortún J, Llinares P. Endocarditis e infecciones cardiovasculares. En: Aguado JM, Almirante B, Fortún J, editors. Protocolos Clínicos SEIMC 2002;5:3-31. 28. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, Taubert KA, Bayer A, Kaye D, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci and HACEK microorganisms. JAMA 1995;274: 1706-13. 29. Gavalda J, Torres C, Tenorio C, López P, Zaragoza M, Capdevila JA, et al. Efficacy of ampicillin plus ceftriaxona in treatment of experimental endocarditis due to Enterococcus faecalis strains highly resistant to aminoglycosides. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:639-46. 30. Cabellos C, Navas E, Martínez-Lacasa J, Gatell JM. Infecciones del sistema nervioso central. En: Aguado JM, Almirante B, Fortún J, editors. Protocolos Clínicos SEIMC 2002;2:3-26. 31. Cabellos C, Fernández-Viladrich P, Verdaguer R, Pallarés R, Liñares J, Gudiol F. A single daily dose of ceftriaxone for bacterial meningitis in adults: Experience with 84 patients and rewiew of the literature. Clin Infect Dis 1995;20:1164-8. 32. Viladrich PF, Cabellos C, Pallarés R, Tubau F, Martínez-Lacasa J, Liñares J, et al. High doses of cefotaxime in treatment of adult meningitis due to streptococcus pneumoniae with decreased susceptibilities to broad-spectrum cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1196;40:218-20. 33. Gurgui M, Moreno A, Sitges-Serra A, Blanes M. Peritonitis y otras infecciones intraabdominales. En: Aguado JM, Almirante B, Fortún J, editors. Protocolos Clínicos SEIMC 2002;9:3-40. 34. Ariza J, Xiol J, Esteve M, Fernández-Bañeres F, Liñares J, Alonso T, et al. Aztreonam versus cefotaxime in the treatment of Gram-negative spontaneous peritonitis in cirrhotic patients. Hepatology 1991;14:91-8. 35. Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA, Pujol M. Infección urinaria. En: Aguado JM, Almirante B, Fortún J, editors. Protocolos Clínicos SEIMC 2002;4:3-30. 36. Gudiol F, Pallarés R, Ariza J, Viladrich PF, Rufi G, Liñares J. Comparative clinical evaluation of aztreonam versus aminoglycosides in Gram-negative septicemia. J Antimicrob Chemother 1986;17:661-71. 37. Pujol M, Gudiol F. Evidence of antibiotic cycling in control of resistance. Curr Opin Infect Dis 2001;14:711-5. 38. Berenguer J, Lizasoaín M, Carratalá J, Capdevila JA. Infecciones en el paciente neutropénico. En: Aguado JM, Almirante B, Fortún J, editors. Protocolos Clínicos SEIMC 2002;11:5-33. 39. González-Barca E, Fernández-Sevilla A, Carratalá J, Grañena A, Gudiol F. Prospective study of 288 episodes of bacteremia in neutropenic cancer patients in a single institution. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:291-6. 40. Carratalá J, Alcaide F, Fernández-Sevilla A, Corbella X, Liñares J. Gudiol F. Bacteremia due to viridans streptococi that are highly resistant to penicillin: In crease among neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 1995;20: 1169-73. 41. Alcaide F, Liñares J, Pallarés R, Benítez MA, Gudiol F, Martín R. In vitro actrivities of 22 -lactam antibiotics against penicillin resistant and penicillin- susceptible viridans group streptococci isolated from blood. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2243-7. 42. Lin RY. A perspective on penicillin allergy. Arch Intern Med 1992;15:930-7. 43. Pallarés R, Pujol M, Peña C, Ariza J, Gudiol F, Martín R. Cephalosporins as a risk factor for Nosocomial Enterococcus faecalis bacteremia: A matched case-control study. Arch Intern Med 1993;153:1581-6. Marín M, et al. Antibióticos betalactámicos 54 Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(1):42-55