apendicitis aguda pediatriaCaso clinico y
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Este documento presenta el caso clínico de un niño de 5 años de edad que fue hospitalizado con diagnósticos de apendicitis aguda gangrenosa y neumonía basal derecha. Describe los antecedentes del paciente, incluyendo síntomas como vómitos, diarrea, fiebre y dolor abdominal y torácico que llevaron a su hospitalización. También presenta los exámenes y hallazgos que confirmaron los diagnósticos, como leucocitosis, neutrofilia y TAC de abdomen. El paciente fue tratado con antib
apendicitis aguda pediatriaCaso clinico y
- 1. CASO CLINICO CC CIRUGIA INFANTIL ALUMNA: NATALIA VILLARROEL M
- 2. INTRODUCCIÓN • La situación de salud infantil está relacionada al contexto en que se desenvuelve el niño, lo anterior incluye principalmente a la familia y su cultura y a la estación del año en que se encuentre. Es por esto que la epidemiología varía de acuerdo a la biodemografía de la población, lo anterior se explica en que los niños se están haciendo parte cada vez más de las enfermedades crónicas y en su descenso las enfermedades transmisibles, pese al brote de influenza ,además del incremento de las enfermedades infectocontagiosas de tipo respiratoria en invierno y el incremento de enfermedades gastrointestinales en épocas calurosas. Lo anterior con un fuerte componente de la cultura, edad y el nivel educacional de los cuidadores.
- 3. OBJETIVO GENERAL •Adquirir competencias necesarias para un posterior desempeño profesional. •Aplicar conocimientos teóricos adquiridos para la atención integral del niño y familia. •Entregar conocimientos sobre la neumonía basal y apendicitis aguda gangrenosa.
- 4. OBJETIVOS ESPECIFICOS APLICAR LOS CONOCIMIENTOS DE FISIOLOGIA FISIOPATOLOGIA FARMACOLOGIA EN EL DESARROLLO DEL PAE EN EL CASO CLINICO. Describir Neumonía: definición, epidemiologia, etiología, transmisión, tratamiento. Describir apendicitis aguda: definición, Epidemiologia, etiología ,transmisión, Tratamiento. Describir proceso enfermero con cada patologia del paciente. •,
- 6. • Es la inflamación aguda y progresiva del apéndice vermiforme
- 7. • Urgencia quirúrgica abdominal más común. • Su diagnostico es fundamentalmente clinico. • Mayor incidencia entre 6 y 12 años. • Relación 3:2 varón/mujer. • Es una enfermedad dinamica y progresiva . • En los niños todos los fenomenos ocurren con mayor velocidad que al adulto por lo que la perforacion se produce mas rapido Epidemiologia
- 8. • Proviene del Intestino medio, su base se localiza en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo íleocecal pero su punta puede estar en diversas posiciones (63% es retrocecal). • Tiene una longitud de 2-22 cm (9 cm media), es irrigado por la arteria apendicular (rama de la art. ileocolica). CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y FUNCIONALES DEL APENDICE
- 9. • Puede presentar un pequeño repliegue valvular (válvula de Gerlach). • En la submucosa posee alrededor de 200 folículos linfoides donde se secreta IgG. • Si es retrocecal o pélvico puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación y el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica. En posición cercana al colon sigmoides puede provocar diarrea. Si esta cercano a vejiga o uréteres puede provocar polaquiuria, disuria, hematíes y leucocitos en orina.
- 10. Localizaciones mas frecuentes de la punta del apéndice *La posición de la punta puede ocasionar diversos datos físicos/clínicos
- 11. Clasificacion Anatomopatológica catarral Flegmonosa o supurativa GANGRENOSA ulcero flegmonosa Clinico-etiologica Aguda no obstructiva : con o sin perforacion Aguda con obstruccion vascular :gangrena apendicular. Aguda obstructiva :con o sin perforacion . Evolutiva Sin perforacion Perforada: peritonitis local. absceso localizada. Peritonitis difusa.
- 12. Causas y factores asociados • 60% relación con hiperplasia de folículos Linfoides. • 35% relación con fecalito (*). • 4% relación con cuerpos extraños (espesamiento de bario, semillas, parásitos). • 1% con estenosis y tumores . (*)
- 13. Fisiopatología • 1- Obstrucción con aumento de presión intraluminal. • 2- Acumulación de moco con proliferación bacteriana y reclutamiento de PMN (Apendicitis aguda congestiva o catarral: dolor visceral). • 3- Aumenta edema con obstrucción venosa, estasis y secreción de pus (Apendicitis aguda supurada o flemonosa: dolor somático).
- 14. • 4- Trombosis venosa causa oclusión arterial con necrosis y gangrena (Apendicitis aguda gangrenosa o necrótica). • 5- Al continuar gangrena ocurren infartos y el apéndice se perfora (Apendicitis aguda perforada) ocasionando una peritonitis focal con formación de un plastrón apendicular o una peritonitis generalizada.
- 15. BACTERIAS AISLADAS EN APENDICITIS PERFORADA • AEROBIAS Y FACULTATIVAS • -E.coli -P.aeruginosa • -S.viridans -Enterococcus • ANAEROBIOS • -B.fragilis -Lactobacillus • -Peptostreptococcus -Fusobacterium
- 17. Manifestaciones clínicas • En el 75% de los casos existe la triada de Cope.(dolor abdominal,vomitos alimentarios, fiebre) • 50% de los pacientes presentan la clásica secuencia visceral-somática. • (1º fase): – Dolor epigástrico o periumbilical, visceral, difuso, persistente y contínuo. – Anorexia. – Náuseas. – Vómitos. – Fiebre.
- 18. • (2ª Fase): – Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. – Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (punto de Mc Burney) en el 100% de los casos, hiperestesia cutanea. – Dolor de gran intensidad, definido, irradiado al testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. – Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. – Náuseas y vómitos (más frec. en niños). – Constipación.
- 19. Signos al examen físico • SIGNO DE MC BURNEY. • SIGNO DE BLUMBERG: dolor a la descompresión en la fosa iliaca derecha, indica irritación peritoneal. • SIGNO DE ROVSING: al presionar en la fosa iliaca izquierda hay dolor en el lado contra lateral. Punto de McBurney Signo de Rovsing
- 20. • SIGNO DE ROVSING: al presionar en la fosa iliaca izquierda hay dolor en el lado contra lateral. Esto se debe a que la presión en la FII genera desplazamiento retrogrado de gas en el marco cólico y al llegar al ciego se produce dolor en la FID.
- 21. SIGNO DEL PSOAS: si hay dolor al extender pasivamente la cadera o flexionarla contra cierta resistencia. SIGNO DEL OBTURADOR: si la rotación interna o externa de la cadera flexionada produce dolor.
- 22. Métodos diagnósticos • Clínica y examen físico BHC: leucocitosis >12,000 con neutrofilia. • Rx simple de abdomen: • TAC Abdominal: apendice dilatado y engrosado de un diametro mayor de 6-7 mm , edema de tejido graso vecino,apendicolito,engrosamiento focal del apendice, signos de complicacion como colecciones liquidas, plastron,peritonitis.
- 23. Tratamiento • El tratamiento Definitivo es quirurgico. • El tratamiento preoperatorio incluye: – Regimen cero, – Fluidos endovenosos. – Uso de antibioticos en sospecha de peritonitis u otra complicacion – Manejo del dolor.
- 24. Tratamiento farmacológico Farmaco Familia Presentacion RAM dilucion , concentracion maxima de farmaco. Ampicilina aminopenicilina Frasco ampolla 500 mg Nauseas, vomitos,urticaria , leucopenia, diarrea 500 mg en 5 cc 30 mg x ml conc , en bolo.. Gentamicina Aminoglicocido interviene em La sintesis de proteinas Ampolla de 80 mg – 2 cc Daño renal , mareo , proteinuria, ,vertigo, zumbido de oidos, neurotoxicidad 1 mg x ml , se diluye en bureta . 30 -60 minutos Metronidazol Antiamebiano, antiparasitario 500 mg 100 cc es fotosensible. Dolor epigastrico, Nauseas, trastorno sentido gusto, No se diluye.se administra en bureta. 30- 60 minutos.
- 25. Neumonia
- 26. neumonia • Es una causa frecuente de consulta pediátrica y de hospitalización. • En los niños menores de 2 años predominan los virus como causa principal. • La clínica más la radiografía y el momento epidemiológico son los elementos más importantes para orientar la etiología de la neumonía y su subsecuente tratamiento. • Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de oxígeno, deshidratado, con intolerancia a los antibióticos orales o con una neumonía con derrame debe ser hospitalizado. • Los pacientes con enfermedades de base, enfermedades que disminuyen la reserva funcional o los lactantes menores de 3 meses tienen mayor riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria y deben ser hospitalizados precozmente.
- 27. Fisiopatologia COLONIZACION TABAQUISMO INFECCION VIRAL DIABETES ALCOHOLISMO. MAL ESTADO GENERAL NEOPLASIAS ANTIBIOTICOS ASPIRACION ASPIRACION NORMAL ALCOHOLISMO AVE TEC ALTERACIONES DE DEGLUCION DEPRESORES SNC MECANISMO DE DEFENSA INESPECIFICOS NEUMONIA ESPECIFICOS
- 28. • Etiología: • Inmunocomprometidos: – bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch. • Neumonía por agentes anaeróbicos: – Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiración pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar. • Neumonía nosocomial: – Considerarla en pacientes hospitalizados por períodos mayores a una semana, con tratamiento antibiótico, catéteres, tubo endotraqueal, traqueostomía, etc. Los gérmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribución más frecuentes de los diferentes agentes etiológicos en neumonía.
- 30. • IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE • Nombre: ISAAC ALEXANDER QUEZADA GOMEZ. • Edad: 5 AÑOS • Fecha de nacimiento: 11-junio-2009. • RUT:23.046.892-3 • Pesa: 33 kilos • Mide : 126 centímetros • Fonasa: B . • Persona entrevistada: abuela paterna Rosa Albornoz.75 años • Escolaridad: 1° básico escuela hogar Nieves Vásquez Palazuelos • Domicilio: hijuela san Juan sector pedregal , comuna de Los Angeles • Con quien vive: padre (Samuel 39años, agricultor), madre (rosa 38 años, manipuladora de alimentos), hermano (Jean Pierre 18 años, estudiante), (Joseph 15 años, estudiante). • Teléfono: 85875517.( madre Rosa Gomez). • Religión: evangelica. • Vivienda: de madera, propia de los padres, en el mismo terreno de la abuela materna, posee electricidad, alcantarillado, agua potable, tiene una mascota. • Diagnostico medico: – abdomen agudo. – apendicitis aguda no especificada. – neumonía no especificada. • DIAGNOSTICO DE EGRESO EPICRISIS: • APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA, • NEUMONIA BASAL DERECHA
- 31. • ANAMNESIS PRÓXIMA • Paciente traído a urgencia 12-04-2015 18.24 hrs por padres al persistir síntomas de 3 dias de evolución con cuadro de vómitos, deposiciones liquidas , fiebre 38.5 °C, dolor abdominal, tos con expectoración ,dolor torácico derecho, ingresa subfebril, taquicardico saturando 93% oxigeno ambiental, sintomatología obstructiva, dolor hemitorax derecho y fosa iliaca derecha, en el hemograma leucositosis ,neutrofilia y PCR 305 le indican nebulizaciones ,kinesioterapia respiratoria, suero endovenoso y fleet enema . es reevaluado más tarde por cirujano infantil el paciente continua con dolor en fosa iliaca derecha pero por su compromiso respiratorio deciden TAC de abdomen a las 2am 13-04-2015 que confirma diagnostico de apéndice agudo con apendicecolito y condensación atelectasica base pulmón derecho se decide hospitalizar y a pabellón. • ANAMNESIS REMOTA • ANTECEDENTES MORBIDOS: • En el presente año ha presentado dos resfríos uno de ellos con reposo en cama sin consultar urgencia solo con tratamiento en la posta Dicahue. • No ha tenido ninguna enfermedad infectocontagiosa • No ha tenido accidentes escolares, • Tiene inmunizaciones al dia. • Paciente no presenta alergias alimentarias ni medicamentosas.
- 32. • EXAMEN FÍSICO GENERAL; • Paciente lucido, conciente, despierto, fascie tranquila, posición supina , conversando con su abuela paterna que lo cuida en este día, deambulacion normal sin dolor en la fosa iliaca derecha, paciente con sobrepeso según sus controles en posta Dicahue. Piel hidratada, pelo desaseado sin presencia de parásitos, uñas cortas, mucosas nasal sucia en presencia de secreción, le gusta comer de todo, en especial sopas y legumbres, no le gustan las verduras como betarraga , coliflor y acelga, se bañó el dia viernes 10 , 2 dias antes de enfermarse , hace poca actividad física , solo en el colegio , juega cuando llega del colegio a las 18.30 en adelante, se duerme a las 21.45 aproximadamente y se levanta a las 5.30 am para tomar bus de acercamiento a la ciudad llega a las 7.15 a su escuela junto a su madre quien trabaja como manipuladora en esa escuela , no fuma ni bebe. • Signos Vitales: • T° : 36 ° C axilar, afebril • Pulso: 100 lpm, eucárdico, • Respiración: 25 rpm eupneico • P/A: 109/70 mm/Hg. normotenso • Sat: 99% ambiental. • Escalas y puntajes • EVA: 1/10 • DOWNTON: 3 puntos .alto riesgo • BRADEN: 16 punto bajo riesgo • Glasgow : 15 puntos
- 33. • EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO • Examen sin ropa: • Examen físico segmentario • Cabeza: normo céfalo, cuero cabelludo sano e hidratado, pelo limpio y corto • Cara: simétrica, ojos con escleras blancas, conjuntivas rosadas e hidratas, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, sin secreción, nariz simétrica, tabique nasal alineado, fosas nasales rosadas e hidratadas con coriza • Boca: permeable, presencia de caries , mucosa hidratada, dentadura 8 piezas dentales, lengua rosada e hidratada. • Cuello: simétrico, sin adenopatías palpables, yugulares planas. • Tórax: simétrico, botón mamario alineado, secreciones audibles ,murmullo pulmonar presente • Espalda: sana, columna alineada • Abdomen: blando, depresible doloroso en la zona superior de la incision, sin masas palpables • Extremidades: • Superiores: simétricas,presencia de cateter venoso periferico n° 22 ,dia 1 pulso radial presente, llene capilar < 2seg. • Inferiores: simétricas, piel sana, pulsos pedios y poplíteos presentes, uñas cortas, regular higiene, pulso pedio presente • Genitales: masculinos, sanos sin secreciones. Ni fimosis • Diuresis positiva (600 cc 24 hrs aprox) • Deposiciones: normales en forma y contextura. • No se ha bañado desde el dia previo al ingreso 11-4-2015
- 34. • INDICACIONES MÉDICAS • Reposo relativo • Régimen liviano • Metronidazol 350 mg cada 8 horas ev • Ampicilina 1 gr cada 6 horas • Dipirona 700 mg cada 8 horas ev • Ranitina 40 mg cada 8 horas ev • Fesema 3 puff cada 4 horas • Kinesioterapia respiratoria 2 veces al dia.
- 35. METRONIDAZOL 350 MG CADA 8 HRS ANTIAMEBIANO ANTIPARASITARI O MATRAZ DE 500 MG 100 CC TRASTORNO DEL SABOR, NAUSEAS, DIARREA ES FOTOSENSIBLE, NO NECESITA DILUCION EN BURETA AMPICILINA 1 GR CADA 6 HORAS AMINO PENICILINA FRASCO AMPOLLA 500 MG NAUSEAS , VOMITOS, URTICARIA 500 MG EN 5 CC- CONCENTRACION DE 30 MG X CC A PASAR EN MAXIMO 30 MINUTOS EN BOLO DIPIRONA 700 MG CADA 8 HORAS ANALGESICO AINES AMPOLLA 1 GR 2 CC HIPOTENSION RUSH ,MAREOS 100 CC EN 30 MINUTOS RANITIDINA 40 MG ANTIULCEROSO ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE H2 AMPOLLA DE 50 MG 2 ML CEFALEA, RUSH 2.5 MG X ML EN BOLO DIRECTO LENTO. FESEMA SALBUTAMOL INHALATORIO AGONISTA SELECTIVO 100 MCG TRATAMIENTO Y PREVENCION DE BRONCOESPASM TEMBLOR TAQUICARDIA PALPITACIONES CALAMBRES 3 puff cada 4 horas.
- 36. • DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA • • 1.- Limpieza ineficaz de la via aérea baja r/c inflamación del parénquima pulmonar m/p coriza, secreciones audibles. • Objetivo: lograr que paciente movilice secreciones audibles durante la mañana y • Actividades: • -CSV c/4 horas con frecuencia respiratoria y saturometría 12- 18 -24-06 (TENS) • -ubicar al paciente en posicion semifowler (ALUMNA ENFERMERIA o TENS). • -educar a la persona responsable sobre la limpieza de cavidad nasal y bucal .(ALUMNA ENFERMERIA • -educar al familiar sobre la ingesta de liquidos fraccionado y a tolerancia para favorecer la fluidificación de secreciones . 10 – 14 – 18 – 22 – 06 (familiar y TENS – ALUMNA ENFERMERIA ) • -valorar reflejo tusigeno , del esputo, ( cantidad,color) registrar . (ALUMNA ENFERMERIA). • Valorar tipo de respiración , si es superficial , profunda , espiración prolongada .( enfermera – kinesiólogo) • -asegurar la atención kinesica durante la mañana. (enfermera). • -aspirar secreciones bucofaríngeas en caso necesario ( enfermera) • -valorar correcto uso del inhalador y del triflow. (enfermera) • • Evaluación: Paciente mejora la movilización de secreciones.
- 37. • 2.- Dolor agudo r/c herida operatoria zona iliaca derecha m/p verbalización del paciente a la palpación abdomen durante examen físico., Eva 5/10 • Objetivo: Paciente no mostrará manifestaciones de dolor durante su hospitalización. • Paciente lograra disminuir dolor 6/10 en periodo de media hora a un dolor 2/10 evidenciado con escala Wong Baker verbalizado por el paciente • Actividades: • -posición antialgica • -administrar analgesia según indicación médica (Enfermera ) • - fomentar la deambulacion para disminuir el meteorismo y favorecer la necesidad de eliminación. (Enfermera). • -valorar la herida y dolor abdominal cada 6 horas o SOS. ( enfermera). • -dar apoyo emocional frente al dolor . • -valorar si tiene indicación de antiulceroso y antiespasmotico • -valorar si tiene habito de eliminación vesical e intestinal. • • Evaluación: Paciente no manifiesta dolor durante el resto de la tarde
- 38. • .- Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c proceso de hospitalización m/p al examen físico higiene regular • Objetivo: el paciente lograra realizar las actividades de baño e higiene durante el dia . • Actividades: • - realizar el baño del paciente con ayuda de la cuidadora. ( TENS) • - Cambio de ropa de cama cada 12 hrs. Y SOS 12 – 18 – 24 – 06 (TENS) • -Hidratación de la piel con crema humectante diariamente 06 am. (TENS) • -Educar a la madre y a la cuidadora para que ayuden en la labor. (Enfermera + TENS). • -Enseñar sobre la importancia del baño en las personas. • • Evaluación: Higiene de la paciente durante hospitalización, conservada. • . • 4. conocimientos deficientes r/c incapacidad para recordar y mala interpretación de la información m/p seguimiento inexacto de las instrucciones para posterior cuidados al alta. • • Objetivo: familiar lograrara entender educación sobre ambas patologías mantienendo lenguaje acorde a su situación. • • Actividades: • Educación a La cuidadora sobre los cuidados posteriores a La hospitalizacion Del paciente ( enfermera) durante El horário de visita . • -favorecer la comunicación efectiva entre familia y equipo de enfermeria. Para consultar las dudas. • Evaluación: se logra durante el horario de visita. •
Notas del editor
- #11: Si es retrocecal o pélvico puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación y el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica. En posición cercana al colon sigmoides puede provocar diarrea. Si esta cercano a vejiga o uréteres puede provocar polaquiuria, disuria, hematíes y leucocitos en orina.
- #18: En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula.
- #19: Mc Burney: Unión 1/3 externo y 2/3 internos entre EIAS y la cicatriz umbilical