Asma en Pediatría
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Este documento trata sobre el asma pediátrica. Define el asma, su epidemiología, etiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento de crisis y tratamiento escalonado. Explica los diferentes tipos y fenotipos de asma en niños, así como los protocolos para la valoración y manejo de crisis asmáticas de diferentes grados de severidad.
Asma en Pediatría
- 1. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA ASMA PEDIATRÍA GRUPO: 8CM47 Hernández Martínez Magali
- 2. DEFINICIÓN Episodio agudo y progresivo de tos, opresión torácica, dificultad respiratoria y sibilancias, o de la combinación de éstas. Presencia de Inflamación y obstrucción reversible de las vías aéreas.
- 3. Epidemiologia: Se estima que existen unos 300 millones de asmáticos en el mundo. Prevalencia media 4.5%. La enfermedad predomina en la infancia y alcanza su punto más alto en la pubertad. La mortalidad del asma es baja y se ha calculado en 250 000 muertes anuales en todo el mundo.
- 4. ETIOLOGÍA • Infecciosa • Alérgico • Inducido por ejercicio. • Deterioro de la función respiratoria por fallo o incumplimiento del tratamiento de base.
- 6. Factores de riesgo Factores prenatales. Factores de riesgo postnatales. Atopia (alternaría spp, ácaros). Polución medioambiental. Infecciones. Obesidad.
- 7. PATOGENIA La contracción muscular, broncoespasmo o bronco constricción El edema y la infiltración celular de la mucosa (inflamación). El incremento de la secreción. • Inervación y presencia de receptores colinérgicos en los músculos bronquiales. • Estimulación vagal produce broncoespasmo. Edema de la mucosa por vasodilatación y la hipersecreción de la mucosa. Sistema colinérgico • Hay abundantes receptores adrenérgicos en las fibras musculares. • Inhibe la degranulación de los mastocitos y modula la actividad colinérgica en ganglios. Sistema adrenérgico • Respuesta TH2: IL-4, IL-5Células, citosinas y mediadores.
- 8. Intensa y compleja interacción de diferentes células y sus productos de liberación, y estos son el resultado que producen daño al epitelio bronquial diferentes estímulos, endógenos o exógenos (virus, polvos, irritantes, ejercicio. fármacos, citocinas, fracciones del complemento u estrés psicológico).
- 9. RESPUESTA ALÉRGICA REACCIÓN INMEDIATA M E D I A D O R E SIL-5 IL-4 IL-13 II Th2 CD4+ II CPA CelP IgE B CC CC ALÉRGENO ALÉRGENO ALÉRGENO Eo REACCIÓN TARDÍA M E D I A D O R E S IL-5exceso Fibro EOTAXINAS TNFa, IL4
- 10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Paroxismo de disnea - Sibilancias espiratorias - Tos - Expectoración - Angustia - Taquipnea - Diaforético - Taquicardia Indican mayor gravedad - Cianosis - Tiros intercostales - Sibilancias inspiratorias o silencio total - Pulso paradójico
- 11. DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA Que desencadenó la crisis Tiempo de evolución Tratamiento recibido y respuesta al mismo (incluyendo dosis y dispositivos utilizados), así como tratamiento de fondo, tratamientos recibidos en anteriores ocasiones. Frecuentación de la urgencia, hospitalizaciones previas Existencia de otras enfermedades asociadas que pudieran agravar su situación. EXPLORACIÓN FÍSICA Saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y cardiaca, Signos de dificultad respiratoria (utilización de músculos respiratorios accesorios) Nivel de conciencia capacidad para hablar, llorar o alimentarse
- 12. MEDICIÓN DEL PICO DE FLUJO ESPIRATORIO (PEF) Debe realizarse siempre que sea posible. A partir de los 5 años. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía de tórax Gasometría capilar (crisis graves con insuficiencia respiratoria) Hemograma, PCR, hemocultivo: si hay presencia de neumonía. Muestras microbiológicas: detección/cultivo viral, serología de Mycoplasma.
- 13. Diagnostico diferencial Laringotraqueomalacia Quistes broncogénicos Adenomegalias o enfermedades de tiroides. Fibrosis quística Presencia de cuerpos extraños neumopatías aspirativas en niños con compromiso neurologico Displacía bronco-pulmonar Disfunción de cuerdas vocales.
- 15. Consideraciones especiales en el dx en <5 años
- 16. Fenotipos del asma pediátrico. Según estudios epidemiológicos • Sibilantes transitorios de comienzo temprano en la infancia • Sibilantes persistentes de comienzo temprano en la infancia • Sibilantes persistentes de comienzo tardío en la infancia. Según el componente atópico • Asma atópica (At+) • Asma no atópica (At-) Según frecuencia y severidad • Asma persistente leve • Asma persistente moderada • Asma persistente severa • Asma ocasional leve • Asma ocasional moderada • Asma ocasional severa Según las manifestaciones clínicas Asma clásica con episodios bronco-obstructivos, sibilantes recurrentes Asma asociada con infecciones virales Asma variedad tos Asma inducida por ejercicio Asma asociada con factores psicosomáticos Según la exploración funcional respiratoria Obstrucción reversible intermitente Obstrucción reversible permanente De acuerdo con el grado de hiperreactividad bronquial Según la celularidad Asma eosinofílica Asma neutrofílica
- 17. Categorías de niños sibilantes < de 5 años. Sibilantes de comienzo tardío/ asmáticos. El asma persiste desde la niñez hasta la edad adulta. Antecedentes familiares y dermatitis atópica, inflamación persistente de la vía aérea tipo eosinofílico. Sibilantes persistentes de comienzo temprano (antes de 3 años).Episodios de sibilancias asociados a IRV (virus sincitial respiratorio),síntomas hasta edad escolar. Inflamación en vía aérea No eosinofílico Sibilantes transitorios tempranos, superan condición durante 3 años de vida. Asociado a prematurez y tabaquismo de padres.
- 18. clasificación Valoración de la gravedad (GINA)
- 19. OXIGENOTERAPIA Saturación de oxígeno es inferior al 94% con cánulas nasales o mascarilla según la tolerancia AGONISTAS Β-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA 1ª elección Crisis leve o leve-moderada: 1 dosis de 2-4 pulsaciones de salbutamol en MDI con cámara. Reevaluación a los 15 minutos de la administración. Crisis moderada: 3 dosis de 6-8 pulsaciones de salbutamol en MDI con cámara, o bien 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, máximo 1 ml) y suero salino fisiológico hasta completar 2 ml, administradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluación a los 15 minutosde la última dosis. Crisis grave: 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, máximo 1ml) diluido en suero fisiológico hasta completar 2 ml, nebulizado con oxígeno a 6-8 lpm,administradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluación a los 15 minutos de la última dosis.
- 20. tratamiento CONSIDERACIONES GENERALES Corregir la hipoxemia Vigilar al paciente y valorar la respuesta al tratamiento Asma de riesgo vital: Crisis graves que requirieron ingreso en UCIP Hospitalización y/o frecuentación Los malos cumplidores del tratamiento.
- 21. CORTICOIDES SISTÉMICOS: prednisona1-2 mg/kg/día C/12hrs o C/8 hrs. Dosis máxima de 60 mg/día vía oral durante 3-5 días. En las crisis graves : metilprednisolona 1-2 mg/kg/día i.v., cada 6 horas. BROMURO DE IPRATROPIO Niños menores de 12 años ó < 30 kg: 250 μg/4-6 horas. Niños ≥ 12 años ó > 30 kg: 500 μg/4-6 horas.
- 22. SULFATO DE MAGNESIO (CRISIS GRAVES) Dosis: 50-75 mg/kg en bolo, a pasar en 20 minutos (máximo: 2 g) i.v. HELIOX combinación de helio y oxígeno dificultad respiratoria pero que no precisan mucho oxígeno suplementario. Se puede utilizar para nebulizar la medicación.
- 25. No considera como leve al niño afectado de asma persistente Asma leve. Es la que presentan la mayoría de los niños y se caracteriza por episodios más o menos frecuentes, de corta duración, con intercrisis asintomáticas. Según la frecuencia de los episodios, se divide a su vez en episódica ocasional y episódica frecuente.
- 26. Dos formas de enfocar el tratamiento escalonado Ascendente. Descendente, más utilizada en la actualidad
- 27. Tratamiento de los distintas estadíos del asma Asma episódica ocasional. Debe tratarse con broncodilatadores ß-adrenérgicos inhalados, “a demanda”. Cuando el paciente los necesita con frecuencia indica que debemos pasar al escalón siguiente. Asma episódica frecuente. Medicación de base continua, preferiblemente corticoides inhalados a dosis bajas; como alternativa podemos, dar 6 semanas, con antileucotrienos o cromonas y si no logramos el control deseado debemos pasar a corticoides inhalados a dosis bajas. Asma moderada sin control adecuado con dosis bajas de corticoides inhalados puede precisar dosis medias o añadir un segundo fármaco (opción preferida hoy en día) que puede ser un antagonista de los leucotrienos o un ß–adrenérgico de acción prolongada. Si el paciente no se controla, subiremos la dosis de corticoides inhalados. Asma grave necesitará usar corticoides inhalados a dosis altas en combinación con otro/s fármaco/s, y en ocasiones, corticoides orales.
- 28. Protocolo de actuación ante una crisis asmática
- 29. puntaje Músculos accesorios sibilancias Grado de disnea 0 No retracciones No sibilancias No disnea 1 Retracciones intercostales Sibilancias espiratorias Disnea mínima – actividad normal 2 Retracciones intercostales, subcostales y supraesternales Sibilancias espiratorias e inspiratorias Disnea moderada – disminución de la actividad 3 Retracciones severas y aleteo nasal Sibilancias audibles a sin estetoscopio o silencio auscultatorio Disnea severa en reposo – se concentra en respirar Puntaje de 0: no crisis Puntaje de 1-3: leve Puntaje de 4-6: moderada Puntaje de 7-9: severa Índice clínico de severidad de la crisis
- 30. Valoración funcional de la crisis Parámetros Leve Moderado Severo 𝑃𝑎𝐶𝑂2 Disminuida Disminuida Normal o aumentada pH Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria o mixta 𝑉𝐸𝐹1 Más del 50% 30% - 50% Menos 30% PEF Más del 50% 30% - 50% Menos 30%
- 31. flujo espiratorio pico (PEF). es > 80% leves, del 50-70% en las moderadas y menor del 50% en las graves inhalador de dosis medida (MDI )
- 32. (salbutamol, 100 mg/dosis, o terbutalina, 250 mg/dosis) o por vía nebulizada (habitualmente 0.15 mg/kg (0,03 ml/kg), hasta un máximo de 5 mg, de salbutamol solución para respirador, 5 mg/ml
- 39. terapéutica
- 41. TERAPÉUTICA Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis Número de dosis en el inhalador Salbutamol Ventolin, ProAir, Proventil AccuNeb Proventil Repetabs, Vospire ER Proventil, genérico Genérico Inhalador- hidrofluoroalcano sol. nebulizador Tabletas de liberación prolongada Tabletas Jarabe 90 ug/disparo 0.63, 1.25 o 2.5 mg/vial; 5mg/ml 4 u 8 mg 2 o 4 mg 2 mg/ 5 ml 200 Levalbuterol Xopenex Inhalador. hidrofluoroalcano sol. nebulizador 45 ug/ disparo 0.31, 0.63 o 1.25 mg/vial 200 Metaproterenol Alupent, genérico Alupent, genérico sol. nebulizador Tabletas o jarabe 10 o 15 mg/vial; 50 mg/ml 10 o 20 mg; 10 mg/5 ml Pirbuterol Maxair Inhalador 200 ug/ disparo 400 Agonistas beta adrenérgicos de corta acción
- 42. Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis por inhalación (ug) Número de dosis en el inhalador Edad paciente Beclometasona Qvar Inhalador- hidrofluoroalcano 40 u 80 100 > 5 Budesonida Pulmicort Inhalador polvo seco sol. nebulizador 90 o 180 250 o 500 60 o 120 viales prellenados > 6 1- 8 Ciclesonida Alvesco Inhalador- hidrofluoroalcano 80 o 160 60 >12 Flunisolida Aerobid Inhalador fluoroclorocarbono 250 100 > 6 Fluticasona Flovent Inhalador- hidrofluoroalcano; Inhalador polvo seco 44, 110 o 220 50 o 100 120 60 > 4 Mometasona Asmanex Inhalador polvo seco 110 o 220 30, 60, 120 >4 Triamcinolona Asmacort Inhalador fluoroclorocarbono 75 240 >6 Corticoesteroides inhalables
- 43. Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis por inhalación (ug) Número de dosis en el inhalador Edad del paciente Budesonida + Formoterol Symbicort Inhalador- hidrofluoroal cano 80 o 60 + 4.5 ug formoterol 120 >12 Fluticasona + Salmeterol Advair Inhalador hidrofluoroal cano Inhalador polvo seco 45, 115 o 230 + 21 ug salmeterol 100, 250 0 500 + 50 ug salmeterol 120 60 >12 >4 Corticoesteroides inhalables con beta agonistas de larga duración
- 44. Fármaco Nombre comercial Formulación Dosis (ug) Edad del paciente Arformotero l Brovana Liquido para nebulizador 15 por disparo Adultos Formoterol Foradil Perforomist Dosis única Liquido para nebulizador 12 por cápsula 20 por disparo > 5 Adultos Salmeterol Serevent sol. (60 dosis por frasco) 50 por inhlación >4 Beta agonistas inhalables de acción prolongada
- 45. Fármaco Nombre comercial Formulación Dosis (mg) Edad del paciente Comentarios Montelukast Singulair Gránulos, tabletas masticables o tabletas Gránulos 4; tabletas masticables 4 o 5; tabletas 10 Gránulos: 1- 2 ; masticables: 2- 5 de 4mg; 6-14 de 5 mg; tabletas >15 Una vez al día Zarfilukast Accolate Tabletas 10 o 20 5-11 de 10 mg, > 12 de 20 mg Una tableta dos veces al día Zileutón Ziflo Tabletas de liberación 600 >12 Dos tabletas diarias Modificadores de los leucotrienos
- 46. - Terapia anti-IgE (Omalizumab) - Inmunoterapia - Evitar la exposición con los alergenos
- 47. Valoración de respuesta al tratamiento BUENA RESPUESTA: – Mejoría clínica. – Saturación de O2 > 95% con aire ambiental. – PEF > 80% (si estuviera indicado). El paciente se deja en observación durante 1 hora. Si la respuesta inicial se mantiene, se remite al domicilio. RESPUESTA INCOMPLETA: RESPUESTA INICIAL BUENA, PERO NO MANTENIDA DURANTE EL TIEMPO DE OBSERVACIÓN – Escasa mejoría clínica. – Saturación de O2 de 91-95% con aire ambiental. – PEF 60-80% (si estuviera indicado). Se administran 3 dosis con intervalo horario de salbutamol nebulizado con bromuro de ipratropio y corticoides orales, si no se hubieran administrado antes. Se evalúa a los 15 minutos de la última dosis. Si, al cabo de las 3 horas de tratamiento, la respuesta es buena, se puede dar el alta. Si no es así, se ingresará en planta. Se considera que la saturación de O2 < 92% es un buen predictor de la necesidad de ingreso. tras 15 minutos de la última dosis
- 48. RESPUESTA MALA: EMPEORAMIENTO INICIAL EN MENOS DE UNA HORA, O TRAS UNA RESPUESTA INCOMPLETA – Nula mejoría o empeoramiento. – Saturación de O2 ≤ 90% con aire ambiental. – PEF < 60% (si estuviera indicado). Se administran las 3 dosis de salbutamol nebulizado con intervalo horario, con corticoides sistémicos y bromuro de ipratropio si no los había recibido. Si al cabo de 1 hora la respuesta fuese buena se procede al ingreso en planta. Si la respuesta fuese incompleta o mala se procederá al ingreso, valorarando la necesidad de ingreso en UCIP.
- 49. CRITERIOS DE ALTA El tratamiento administrado. • El tratamiento a seguir, con dosis e intervalo de administración. Si el paciente estuviese recibiendo corticoides inhalados se valorará aumentar la dosis hasta que sea controlado por su pediatra. • Los signos y síntomas a observar por los cuidadores que indiquen empeoramiento y necesidad de volver a urgencias. • Recomendación de que acuda a su médico en las siguientes 24-48 horas. Previo al alta debemos valorar cuidadosamente: – Cuidadores responsables. – Comprobación de que las técnicas de inhalación se aplican correctamente. – Facilidad de acceso al hospital. – Comprobación de acceso a la medicación y, en caso contrario, facilitarla.
- 50. CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA • Falta de respuesta o respuesta incompleta tras el tratamiento completo. • Respuesta incompleta con mejoría en las crisis graves. • Imposibilidad/incapacidad para el manejo domiciliario de la crisis. CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP criterios de gravedad: • Flujo pico < 40-50%. • Frecuencias cardiaca y respiratoria en aumento. • Uso importante de la musculatura accesoria. • Disnea grave. • Disminución de ruidos respiratorios con aumento de insuficiencia respiratoria. • Obnubilación y letargia. • Retención progresiva de CO2 o SatO2 < 90% o PaO2 < 60 con FiO2 0,6. • Presencia de complicaciones: neumotórax o neumomediastino.
- 52. Bibliografía Rodríguez U., Mejía G.,(2009). Guias de pediatría practica basadas en la evidencia.(2ed.).México: panamericana. Pp 205-213, 217-222. Amparo Escribano Montaner*, Marcel Ibero Iborra**, Protocolos terapéuticos en el asma infantil.