ASMA PEDIATRIA diagnóstico y tratamiento

ASMA EN PEDIATRÍA
Asma 1 (definición diagnóstico y tratamiento )
CRISRIAN ISAAC RODRIGUEZ VAZQUEZ R3P
DRA. LUCY VANIA GALINDO PACHECO
MÓDULO: ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
DIC 2022
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HGP UNMA No. 48, LEON, GTO.

CONTENIDO
CONCEPTO DIAGNÓSTICO EXACERBACIÓN MANTENIMIENTO
EDUCACIÓN TERAPEÚTICA PUNTOS CLAVE BIBLIOGRAFÍA

DEFINICION DE ASMA
• El asma es una de las principales enfermedades crónicas de la infancia, por su elevada
prevalencia y por su coste sociosanitario.
Eenfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas
células y mediadores de inflamación, pero también existe en mayor o menor grado disfunción del
músculo liso de las vías aéreas.
Hay predisposición genética para padecer asma. Se caracteriza por una respuesta exagerada a
estímulos exógenos y endógenos (hiperrespuesta de la vía aérea), que puede ocasionar uno o más de
los síntomas respiratorios clave (tos, sibilancias, disnea, opresión del pecho), principalmente de
predominio nocturno.

FISIOPATOLOGIA DEL ASMA
Así, la fisiopatogenia del asma engloba tres características
fundamentales:
• • Inflamación de la vía aérea.
• • Remodelación de la vía aérea.
• • Hiperrespuesta de las vías aéreas.
Los diferentes endotipos se pueden expresar en el paciente como un conjunto
de
manifestaciones clínicas (fenotipo). Por razones prácticas, los endotipos del asma se
pueden dividir en dos:
• Con inflamación tipo 2 (T2).
• Sin inflamación tipo 2 (no-T2).

CONCEPTO
Enfermedad crónica muy prevalente  MUNDIAL
Alto coste económico
Inflamación
Hiperreactividad
bronquial
Obstrucción
variable
del flujo
aéreo
Factores
desencadenantes
Factores
de
riesgo
SÍNTOMAS

Factores de riesgo
Del huésped Del ambiente
Factores
desencadenantes
Específicos No específicos
Genéticos: atopia,
hiperreactividad
Obesidad
Sexo
Alérgenos
Infecciones
Humo del tabaco
Dieta
Contaminación
Afectan únicamente a
sujetos predispuestos:
“alergias respiratorias”
Aparición de la enfermedad Aparición de los síntomas
Actividad física
Emociones
Influencia hormonal
Olores intensos

En la remodelación se han
observado cambios estructurales
como el engrosamiento de
la membrana basal, alteraciones
en la interacción entre las
diferentes partes de la unidad
trófica epitelio-mesenquimatosa,
angiogénesis, proliferación
neuronal, hipertrofia del músculo
liso, hiperplasia de las glándulas
mucosas e, incluso, fibrosis en
casos avanzados

ÍNDICE
CONCEPTO DIAGNÓSTICO EXACERBACIÓN MANTENIMIENTO
EDUCACIÓN TERAPEÚTICA PUNTOS CLAVE BIBLIOGRAFÍA

A)LA HISTORIA CLÍNICA PARA LA SOSPECHA
CLÍNICA DE ASMA
• En pacientes ≥ 5 años, los cuatro síntomas y
signos clave son sibilancias, tos paroxística, disnea
y opresión del pecho o sensación de pecho
apretado.
• El médico sospechará asma con la presencia de
dos o más de ellos, especialmente si son variables
en tiempo e intensidad y si exacerban con la
exposición a factores irritantes o alérgenos.
• Existen factores que incrementan la posibilidad
diagnóstica, particularmente si los síntomas son
frecuentes, empeoran en la noche o la
madrugada, con ejercicio, llanto, risa, cambios de
temperatura o humedad ambiental o exposición a
alérgenos.

B)CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
• El asma es una enfermedad que funcionalmente se
manifiesta como obstrucción de la vía aérea. Por ello,
el diagnóstico definitivo requiere, además de las
manifestaciones clínicas, pruebas de función
respiratoria que demuestren la obstrucción “variable”
al flujo de aire, especialmente durante la espiración.
• Los estudios que pueden utilizarse para el diagnóstico
son los que puedan demostrar la limitación variable al
flujo de aire, limitación al flujo de aire que responde
de forma significativa al broncodilatador y los que
generan broncoespasmo o hiperrespuesta de la vía
aérea a estímulos externos.
• Espirometría antes y
después de la
administración de
broncodilatador.
• Flujometría con medición
seriada del flujo espiratorio
máximo.
• Pruebas de reto
bronquial.

ESPIROMETRIA
• La espirometría puede mostrar un
patrón de tipo obstructivo, esto es,
una disminución del cociente
VEF1/CVF por debajo del límite
inferior de la normalidad o percentil
5.
• La gravedad de la obstrucción se
gradúa con el porcentaje del valor
predicho de VEF1: > 70 % se
considera leve, entre 60 y 69 %,
moderado; entre 50 y 59 %,
moderadamente grave; entre 35 y 49
%, grave; menos de 35 %, muy grave.
Se considera una prueba positiva para el diagnóstico de asma si
existe un aumento ≥ 200 mL y ≥ 12 % en VEF1 o CVF, aun
cuando la espirometría inicial haya sido normal
DESPUES DE BRONCODILATADOR

Criterios para aceptabilidad en la espirometría. Se
considera una espirometría aceptable si en la curva
flujo-volumen se observa un inicio abrupto, vertical,
con formación de flujo pico de forma triangular y que
el volumen extrapolado sea ≤ 100 mL.; si en la curva
de volumen-tiempo existe una meseta al final de la
espiración con un cambio de volumen al final de la
espiración ≤ 25 mL y si no existen artefactos.
ATS = American Thoracic Society

Flujo espiratorio máximo
• La medición del flujo espiratorio
máximo o flujo espiratorio pico (peak
expiratory flow) es una prueba de
mecánica respiratoria que evalúa el
máximo flujo que un individuo puede
generar rápida y “fuertemente”
después de una inhalación máxima.
Esta prueba puede realizarse mediante
espirometría o flujómetros mecánicos.
• Se utiliza para dar seguimiento a
pacientes que ya fueron
diagnosticados con asma; la medición
regular permite identificar
precozmente la presencia de una
exacerbación.
Cuando se utiliza para fines diagnósticos se
sugiere realizar flujometría en la mañana y
en la noche durante 15 días seguidos y
calcular la variabilidad de la prueba
mediante
la siguiente fórmula:
Variabilidad = (valor más alto − valor más bajo)/valor más alto
Se considera positiva si el resultado es ≥ 20 %.

Pruebas de reto bronquial
• Las pruebas de reto bronquial
pueden ser directas (metacolina) o
indirectas (ejercicio) y el objetivo es
provocar un estrechamiento de la vía
aérea (broncoconstricción).
• Esta prueba está indicada en los
sujetos con espirometría normal sin
respuesta al broncodilatador, pero
en quienes clínicamente la sospecha
de asma es alta. 7
• También está indicada en pacientes
con diagnóstico de asma y síntomas
al realizar ejercicio.

Biomarcadores que muestran inflamación T2
Aunque el diagnóstico se basa principalmente en la clínica y la demostración
de obstrucción (parcialmente) reversible al flujo de aire (espirometría pre y
posbroncodilatador), la mayoría de los pacientes tiene asma eosinofílica
(alérgica o no), por lo que encontrar los biomarcadores T2 elevados puede
aumentar la probabilidad de asma.

C-Diagnóstico detallado Una vez confirmado el
diagnóstico de asma se
procede a definir los
detalles. En primer lugar,
se clasificará el nivel de
control del asma, después
el riesgo futuro, el nivel de
gravedad y, finalmente, el
fenotipo y endotipo del
asma, con la ayuda de
ciertos biomarcadores.

•Nivel de control del
asma
• Para definir el nivel de control del asma
existen herramientas en forma de
cuestionarios. La más práctica para
México es el Asthma Control Test (ACT),
el cual está integrado por cinco sencillas
preguntas acerca de los síntomas y el
uso de medicamento de rescate en las
últimas cuatro semanas; cada una se
califica en una escala de uno a cinco.
• El paciente puede contestar por sí
mismo el cuestionario. Una puntuación <
20 indica falta de buen control. Se
sugiere aplicar el cuestionario n cada
consulta, porque según el nivel de
control del asma se ajustará la
medicación.
• Riesgo futuro
• El riesgo futuro no solo abarca
el riesgo para caer nuevamente
en una crisis asmática, sino
también el riesgo a más largo
plazo para sufrir deterioro de la
función pulmonar.
• Existe una relación directa entre estos
dos, como mostraron varios grupos
de investigación: la reducción en
la función pulmonar a largo
plazo se relaciona con el
número de crisis asmática,
tanto en pacientes con asma
persistente leve-moderada,
como en asma eosinofílica grave.
El factor de mayor impacto en el riesgo futuro es
haber tenido una crisis en los 12 meses previos

< 5 – 6 años
ESPIROMETRÍA
- Ayuda a confirmar el diagnóstico
- Cuantifica la gravedad
- Monitoriza la evolución

TRATAMIENTO DEL ASMA
Tratamient
o del
asma
Monitorización
y seguimiento
• Técnica inhalación
• Educación
Control
ambiental
Autocontrol
Tratamiento
farmacológico
TRATAMIENTO DE ASMA
LEVE A MODERADA
Los objetivos generales del tratamiento del
asma son los siguientes:
• Alivio y control de los síntomas buscando
anular las restricciones a las actividades
cotidianas y al ejercicio.
• Reducción del riesgo futuro de crisis,
hospitalizaciones, visitas a urgencias y muerte.
• Disminución del riesgo de alteración de la
función pulmonar a largo plazo, que va
de la mano con el objetivo anterior, dado que la
frecuencia de crisis asmáticas se relaciona
claramente con el grado de reducción de la
función pulmonar futura.

TRATAMIENTO DEL ASMA
Tratamient
o del
asma
Monitorización
y seguimiento
• Técnica inhalación
• Educación
Control
ambiental
Autocontrol
Tratamiento
farmacológico
Control
de los
síntomas
Control
del riesgo
futuro
• Diurnos y nocturnos
• Actividad física
• Función pulmonar normal
• Control con la menor
cantidad de medicación
• Expectativas
• Evitar exacerbaciones y la
mortalidad
• Evitar los efectos adversos y
deterioro de la función
pulmonar

MANTENIMIENTO
Individualizado y
adaptado al
paciente
Tratamiento
escalonado según
la gravedad y
respuesta
A diario y
mantenido en el
tiempo
Revisar
periódicamente

Medicación biológica en el asma
• Omalizumab: anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de alta afinidad para IgE.
• Benralizumab: anticuerpo monoclonal, humanizado dirigido contra la subunidad alfa del receptor de
interleucina (IL) 5.
• Mepolizumab: anticuerpo monoclonal, humanizado dirigido contra IL-5.
• Dupilumab: anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido contra la subunidad alfa del
receptor de IL-4. Como esta parte del receptor también es utilizado por IL-13, inhibe la acción tanto de
IL-4 como de IL-13.

Aunque el concepto de asma como
enfermedad inflamatoria data de hace
más de tres décadas, no fue sino hasta
2019 que GINA emitió recomendaciones
en contra del uso de SABA como
monoterapia, ya sea de mantenimiento o
rescate, en el asma leve con
síntomas esporádicos.
En 2020, en GEMA 5.0 también se
formulan lineamientos en esta dirección,
aunque con mayor flexibilidad. Esta
recomendación se originó de evidencia
conocida durante años acerca del
aumento de defunciones por asma con
uso de salbutamol como monoterapia
(frecuentemente automanejo del
paciente).

Tratamiento paso 1 para pacientes
≥ 12 años, control y rescate
Para el primer paso del tratamiento farmacológico del
paciente con asma con síntomas de no más de dos días
al mes, también llamada asma con síntomas
esporádicos, en MIA se recomienda utilizar CSI(B) +
formoterol a demanda en un solo dispositivo o la
inhalación de un CSI(B) cada vez que se utiliza un SABA
de rescate. Dado que ambas opciones contienen CSI, se
pueden considerar opciones de manejo de control (de
la inflamación), más no de mantenimiento porque su
administración es solamente por razón necesaria.

En MIA se creó la “regla 3-2-1”, conforme la cual
se iniciará tratamiento de mantenimiento
con CSI cuando el paciente reúna los siguientes
criterios:
• 3 o más días con síntomas al mes.
• 2 o más ciclos cortos de corticosteroide
sistémico (por al menos tres días en
cada evento) durante el último año.
• 1 o más veces ha sido hospitalizado
por asma en el último año.
Tratamiento paso 2 para pacientes ≥ 12 años,
control y rescate

En niños con síntomas iniciales poco frecuentes, dos o menos veces al mes, con función
pulmonar normal y sin factores de riesgo para futuras crisis asmática, recomendamos
utilizar la técnica de control mediante el rescate, dando CSI(B) siempre que se utilice
SABA. Aunque sugerimos manejar eventualmente CSI(B) como mantenimiento diario y
rescatar con CSI + SABA, en este grupo de pacientes con pocos síntomas suele ser pobre
la adherencia a un tratamiento diario.
Otra alternativa en este grupo de niños con muy pocos síntomas y sin factores de
riesgo podría ser solo rescatar con SABA, pero no será la opción más favorecedora, por
lo expresado en paso 1 en pacientes ≥ 12 años.
Otra opción de control mediante rescate puede ser CSI(B) + formoterol en un solo
inhalador, pero en MIA se indica como punto de buena práctica dado que la evidencia es
extrapolada y las guías de referencia aún no la mencionan en este grupo de edad. Aunque
en México la combinación budesonida-formoterol se encuentra autorizada desde los
cuatro años, no se ha establecido su autorización como tratamiento de rescate.
TRATAMIENTO PASO 1 PARA NIÑOS DE
4 A 11 AÑOS, CONTROL Y RESCATE

En los niños de 4 a 11 años en quienes se
cumplen los criterios para tratamiento de
mantenimiento (“regla 3-2-1”), se
recomienda utilizar CSI(B) para
mejorar el control de los síntomas y la
función pulmonar, así como para
disminuir el riesgo de crisis y
hospitalizaciones.
En los niños manejados de esta forma
sugerimos que el rescate se lleve a cabo
con CSI, siempre que se administre SABA.
TRATAMIENTO PASO 2 PARA NIÑOS DE
4 A 11 AÑOS, CONTROL Y RESCATE

Clasificación esquemática de la gravedad del asma y de las medidas precisas para su tratamiento
EPISÓDICA (LEVE) PERSISTENTE (MODERADA) DIFÍCIL CONTROL (GRAVE)
Características
clínicas
Crisis Infrecuentes y leves Frecuentes o no leves
Ocasionales
Regular
Frecuentes y graves
Frecuentes
Mala
Síntomas entre crisis Ausentes
Tolerancia al
calidad de vida
ejercicio y Buena
Uso de broncodilatadores Ocasional Frecuente Muy frecuente
Función pulmonar Normal Poco alterada
GCI a dosis bajas
GCI a dosis bajas + LABA
GCI a dosis medias
Muy alterada
GCI a dosis medias + LABA
o terapia SMART
Asociar varios fármacos,
incluyendo tiotropio
Tratamiento y
seguimiento
Tratamiento de
mantenimiento (mínimo)
No precisa
Tratamientos alternativos GCI a dosis bajas o
montelukast en periodos de
peor control
GCI con montelukast
en
Fármacos biológicos
Terapia SMART
adolescentes
Tratamiento de rescate SABA a demanda con método adecuado a la edad.
Considerar formoterol + budesonida en adolescentes
Evaluación alergológica Si presenta patrón sugestivo
de alergia o asocia rinitis
alérgica
Recomendado Evaluación alergológica
y neumológica especializada

Características
clínicas
Crisis Infrecuentes y leves
Ausentes
Buena
Frecuentes o no leves Frecuentes y graves
Frecuentes
Mala
Síntomas entre crisis Ocasionales
Tolerancia al
calidad de vida
ejercicio y Regular
Función pulmonar Normal
No precisa
GCI a dosis bajas o
peor control
Poco alterada Muy alterada
o terapia SMART
Dosis altas de GCI
Tratamiento y
seguimiento
Tratamiento de
GCI a dosis bajas
Tratamientos alternativos GCI a dosis bajas + LABA
GCI a dosis medias
GCI con montelukast
Terapia SMART
en adolescentes
Fármacos biológicos
Evaluación alergológica Si presenta patrón sugestivo
alérgica
Recomendado Evaluación alergológica
y
neumológica especializada

Características
clínicas
Crisis Infrecuentes y leves
Ausentes
Buena
Frecuentes o no leves
Ocasionales
Regular
Frecuentes y graves
Síntomas entre crisis Frecuentes
Tolerancia al
calidad de vida
ejercicio y Mala
Función pulmonar Normal
No precisa
Poco alterada
GCI a dosis bajas
Muy alterada
Tratamiento
seguimiento
y Tratamiento de
o terapia SMART
Tratamientos alternativos GCI a dosis bajas o
peor control
GCI a dosis bajas + LABA
GCI a dosis medias
GCI con montelukast
Dosis altas de GCI
Terapia
SMART
adolescentes
en Fármacos biológicos
Evaluación alergológica Si presenta patrón sugestivo Recomendado
alérgica
Evaluación alergológica
y neumológica especializada

En caso de no conseguirse el control adecuado SIEMPRE VERIFICAR antes de aumentar
la medicación:
- Correcto manejo del dispositivo de inhalación
- Adecuado cumplimiento terapéutico
- Correcto control ambiental, evitando desencadenantes
- Reconsiderar el diagnóstico inicial del asma si la evolución así lo indica

EDUCACIÓN TERAPEÚTICA
Elección del dispositivo de inhalación en función de la edad
Edad Dispositivo
Menores de 4 años
Inhaladores presurizados mediante cámara espaciadora
con válvula y mascarilla nasobucal
4- 5 años
Inhaladores presurizados mediante cámara espaciadora
con válvula, sin mascarilla
A partir de 6 años Pueden usarse los dispositivos de polvo seco
SANO INFLAMADO OBSTRUIDO

PUNTOS CLAVE
• El diagnóstico en el niño está guiado por la clínica
• Importante clasificar a los pacientes según la gravedad,
pues determina el tratamiento
• Usar SABA si síntomas incipientes
• Primera línea de tratamiento: glucocorticoides inhalados
• LABA solo en mayores de 6 años y siempre en combinación con GCI,
nunca en monoterapia.
• Es importante la educación terapéutica: técnica inhaladores, uso
de cámara, etc.

BIBLIOGRAFÍA
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