AsmaCLINICA Y TRATAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
- 1. Tratamiento del Asma Gino Patrón Ordóñez Médico Internista Universidad Ricardo Palma Facultad de Medicina Humana Manuel Huamán Guerrero Terapéutica Médica 2023-I
- 2. 1. Diagnóstico. 2. Clasificación de la severidad 3. Manejo inicial 4. Control de la enfermedad 5. Exacerbaciones Tratamiento del Asma
- 3. Augusto de 25 años, acude a consultorio refiriendo tos desde hace 2 semanas, refiere además que se exacerba durante la noche. Dichos episodios suelen presentarse desde hace algunos años en los meses de setiembre y octubre. Al examen: Se auscultan algunos sibilantes en ambos hemitórax. El caso de Augusto ¿Cuál es el diagnóstico de Augusto?
- 4. 1. Síntomas típicos: Sibilantes, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos. 2. Síntomas variables a lo largo del tiempo. 3. Síntomas empeoran o aparecen en la noche o al despertar. 4. Síntomas son desencadenados por ejercicio, risa, tos, alérgenos o aire frío. 5. Síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones víricas. Asma Diagnóstico Clínico
- 5. Asma Ritmo Circadiano de los Corticoides Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 10e.
- 6. West, John B. Pulmonary pathophysiology. 8th ed. 2013. Asma Diagnóstico Funcional Evidencia de obstrucción al flujo espiratorio de aire y su variabilidad
- 7. “El aire entra pero no sale o sale lento” Patrón Obstructivo CVF ↓ o N VEF1 Disminuido VEF1/CVF Disminuida West, John B. Pulmonary pathophysiology. 8th ed. 2013. Espirometria Diagnóstico de Asma
- 8. Volumen Espiratorio Forzado (FEV1 o VEF1): West, John B. Pulmonary pathophysiology. 8th ed. 2013. • Método de elección para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad. • Es diagnóstico: Aumento de ≥ 12% o ≥ 200ml en el FEV1 luego de administración de broncodilatador. Asma Diagnóstico
- 9. “Peak Expiratory Flow” Diagnóstico y monitoreo de asma Flujo Espiratorio Máximo o Peak- Flow (FEM o PEF): • Se correlaciona con el VEF1. • Es diagnóstico: Promedio de variabilidad diaria del PEF >20% durante dos semanas. Asma Diagnóstico
- 10. Augusto fue diagnosticado asma, al presentar los siguientes síntomas: • Tos y disnea que le dificultan levemente sus actividades diarias. • Disnea que lo despertó 1 vez la última semana. • Sibilantes a la auscultación La evaluación funcional revelo patrón obstructivo reversible con FEV1 82%. El caso de Augusto ¿Qué tan severa es la enfermedad del paciente?
- 11. Asma Severidad Intermitente Reporte de los síntomas: • Diurnos ≤2 veces por semana • Nocturnos ≤2 veces por mes • Uso de B2-agonistas ≤2 veces por semana • No interferencia con actividades diarias Función pulmonar: • FEV1 ≥80% del predicho • FEV1/CVF normal entre exacerbaciones Exacerbaciones: • ≤1 exacerbaciones por año ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 12. Asma Severidad Persistente Leve Reporte de los síntomas: • Diurnos ≥3 veces por semana • Nocturnos 3-4 veces por mes • Uso de B2-agonistas ≥3 veces por semana • Interferencia menor con actividades diarias Función pulmonar: • FEV1 ≥80% del predicho • FEV1/CVF normal entre exacerbaciones Exacerbaciones: • ≥2 exacerbaciones por año ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 13. Asma Severidad Persistente Moderada Reporte de los síntomas: • Diurnos diarios • Nocturnos ≥2 veces por semana • Uso diario de B2-agonistas • Alguna limitación con las actividades diarias Función pulmonar: • FEV1 60-80% del predicho • FEV1/CVF disminuido Exacerbaciones: • ≥2 exacerbaciones por año ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 14. Asma Severidad Persistente Severa Reporte de los síntomas: • Durante todo el día • Todas las noches • Uso de B2-agonistas varias veces al día • Extrema limitación a la actividades diarias Función pulmonar: • FEV1 ≤60% del predicho • FEV1/CVF disminuido Exacerbaciones: • ≥2 exacerbaciones por año ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 15. Características Síntomas diurnos y necesidad de medicación Síntomas nocturnos FEV1 o PEF Persistente severa Durante todo el día. Uso de B2-agonistas varias veces al día. Extrema limitación a la actividades diarias Todas las noches ≤60% Persistente moderada Diurnos diarios. Uso diario de B2-agonistas. Alguna limitación con las actividades diarias ≥2 veces por semana 61-79% Persistente leve Diurnos ≥3 veces por semana. Uso de B2-agonistas ≥3 veces por semana Interferencia menor con actividades diarias 3-4 veces por mes ≥80% Intermitente Diurnos ≤2 veces por semana. Uso de B2-agonistas ≤2 veces por semana. No interferencia con actividades diarias ≤2 mes ≥80% Asma Evaluación de la Severidad ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)
- 16. B2-agonistas de acción corta • Salbutamol. Fenoterol B2-agonistas de acción prolongada • Formoterol Anticolinérgicos inhalados • Bromuro de ipratropio Asma Tratamiento Fármacos de Rescate
- 17. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 19 (2006) 139–147 Formoterol/Budesonida vs. Salbutamol
- 18. Formoterol/Budesonida vs. Salbutamol Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 19 (2006) 139–147
- 19. Ann Allergy Asthma Immunol 109 (2012) 403e407 Uso de canister y riesgo de hospitalización/emergencia
- 20. Corticoides inhalados: • Beclometasona, budesonida, fluticasona. B2-agonistas de acción prolongada: • Salmeterol, formoterol. Antagonistas de los leucotrienos: • Montelukast, zafirlukast, zileutón. Anticolinérgicos de acción prolongada: • Tiotropio Teofilina de acción prolongada. Estabilizadores de las mastocitos: • Cromoglicato y nedocromilo. Anti-Inmunoglobulina E • Omalizumab Asma Tratamiento Fármacos Controladores
- 21. Fármaco Dosis diaria (mcg) Baja Media Alta Beclometasona 200-500 500-1000 1000-2000 Budesonida 200-400 400-800 800-1600 Fluticasona 100-250 250-500 500-1000 Asma Tratamiento Dosificación de Corticoides Inhalados ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 22. Asma Tratamiento B2-Agonistas de Acción Prolongada Salmeterol 25mcg Formoterol 4.5mcg ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 23. Corticoides inhalados- formoterol a dosis bajas PRN Corticoides inhalados a dosis bajas B2-agonista de acción larga Corticoides sistémicos Corticoides inhalados a dosis bajas Corticoides inhalados a dosis medias Corticoides inhalados a dosis altas B2-agonista de acción larga B2-agonista de acción larga Asma Tratamiento Persistente Leve Persistente moderada Persistente severa Intermitente ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma Tratamiento de rescate: Corticoide inhalado + formoterol
- 24. Augusto fue diagnosticado asma y catalogado como persistente leve. Luego de un mes de tratamiento con formoterol/budesonida a demanda y budesonida 1 puff mañana y noche acude a consulta. Refiere que tan solo se despertó una vez durante todo el mes por falta de aire y que solo fue necesario el uso de formoterol/budesonida un par de veces durante el día en el último mes. El caso de Augusto ¿Cambiaré el tratamiento?
- 25. Características Controlado Parcialmente controlado No controlado Síntomas diurnos ≥2 veces por semana Ninguno de estos 1 o 2 de estos 3 o 4 de estos Síntomas nocturnos despiertan al paciente Medicación de rescate ≥2 veces por semana Limitación de la actividad diaria Evaluar también los factores de riesgo para un pobre control e intentar modificarlos Asma Nivel de Control ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 26. Asma Factores de Riesgo de Pobre Control Factores de riesgo de exacerbación potencialmente modificables: • Alto uso de B2-agonistas • Inadecuado uso de corticoides inhalados • FEV1 <60% del predicho • Alta reversibilidad con broncodilatadores • Problemas psicológicos/socioeconómicos • Comorbilidades y exposición • Eosinofilia en sangre o en esputo • Óxido nítrico espirado (FeNO) elevado • Embarazo Factores de riesgo independientes para exacerbaciones: • Antecedentes de intubación o estancia en UCI por asma • Exacerbación severa ≥1 en el último año ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 27. Corticoides inhalados- formoterol a dosis bajas PRN Corticoides inhalados a dosis bajas B2-agonista de acción larga Corticoides sistémicos Corticoides inhalados a dosis bajas Corticoides inhalados a dosis medias Corticoides inhalados a dosis altas B2-agonista de acción larga B2-agonista de acción larga Asma Tratamiento Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 1 ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma Tratamiento de rescate: Corticoide inhalado + formoterol
- 28. El caso de Augusto Augusto, con diagnóstico de asma, en tratamiento con budesonida + formoterol, pregunta por cuanto tiempo recibirá la medicación… Si se quedo en… PASO 2: Considerar suspender tratamiento si… • 6-12 meses asintomático • No tiene factores de riesgo PASOS 3-4-5: Considerar reducción de dosis… • ↓ 25-50% dosis de corticoides inhalados cada 3 meses • Alternar días de corticoides sistémicos • ↓ dosis de corticoides sistémico y ↑ dosis de corticoides inhalados ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 29. Augusto fue diagnosticado asma y catalogado como inicialmente como persistente leve, pero al no tener un adecuado control se le agrego salmeterol. Durante tres semanas no presentó síntomas, sin embargo justo antes de su control presente un resfriado, lo que un día después le desencadeno una exacerbación que lo llevó a emergencia. El caso de Augusto ¿Cuál será la medicación en un exacerbación aguda de asma?
- 30. Oxígeno β2-Agonistas de acción corta Corticoides sistémicos Anticolinérgicos de acción corta Corticoides inhalados Adrenalina Sulfato de magnesio Aminofilina y teofilina Helio ¿Con que medidas terapéuticas contamos? Asma Exacerbación
- 31. Oxígeno: • Objetivo 93-95%. • Monitoreo con oximetría. β2-Agonistas de acción corta: • Salbutamol (5mg/ml): Dosis 2,5-5mg (4-10 puff) • Fenoterol (5mg/ml): Dosis 2,5-7,5mg • En nebulización o con aerocámara. • Uso continuo o intermitente. Asma Exacerbación ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 32. Adrenalina: • 1mg/1ml: Dosis 0,2-0,5mg SC. • Asma asociada a anafilaxia/angioedema. Corticoides sistémicos: • Prednisona 50mg o equivalente. • Mejora la resolución de los síntomas. • Previene las recaídas. • Oral o parenteral. Asma Exacerbación ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 33. Corticoides inhalados: • Beclometasona. Budesonida. Fluticasona. • Altas dosis dentro de la primera hora. • Indicados al alta. Anticolinérgicos de acción corta: • Bromuro de ipratropio (20µg/dosis) (4-8 puff) • Dosis 4-8 puff (max 240µg/día). • Asma moderada-severa. • Asociados a β2-Agonistas de acción corta. Asma Exacerbación ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 34. Sulfato de magnesio: • Sulfato de magnesio 20% 200mg/ml x 10ml • En pacientes con FEV1 <25-30%. • En pacientes que no responden a la terapia inicial. Datos limitados o no recomendados: • Helio. • Antagonistas de los leucotrienos. • Corticoides inhalados + β2-agonistas de acción larga. • Antibióticos. Asma Exacerbación ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
- 35. LEVE A MODERADA: • Habla frases. • Prefiere estar acostado. • No agitado. • Frecuencia respiratoria alta. • No uso de músculos accesorios. • FC 100-120x´ • Sat O2 90-95% • PEF >50% β2-Agonistas de acción corta Corticoides orales Considerar bromuro de ipratropio Oxígeno. Si después de 1 hora VEF1 o PEF 60-80% o mejora de los síntomas Considerar alta Asma Manejo en Emergencia
- 36. SEVERA: • Habla palabras. • Se sienta encorvado. • Agitado. • Frecuencia respiratoria >30x´. • Uso de músculos accesorios. • FC >120x´ • Sat O2 <90% • PEF ≤50% β2-Agonistas de acción corta Bromuro de ipratropio Corticoides orales o parenterales Oxígeno Considerar sulfato de magnesio Considerar altas dosis de CI Si somnolencia, confusión, tórax silente ASMA CASI FATAL Intubación UCI Asma Manejo en Emergencia
- 37. • Historia de asma casi fatal. • Atención por emergencia o hospitalización en el último año. • Uso actual de corticoides orales. • No uso de corticoides inhalados. • Sobreuso de broncodilatadores de acción corta. • Historia de enfermedad psiquiátrica. • Pobre adherencia a la medicación. • Alergia a medicamentos. Asma Factores de Riesgo de Mortalidad ©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma