BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES ( PERIFERICOS, CENTRALES)
- 1. INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO FRANKLIN ROOSEVELT CURSO: CLASIFICACIÓN DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA CICLO: VI TEMA: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Y RELAJANTES MUSCULARES Docente: Q.F. Julissa Santa Cruz Fernández CARRERA PROFESIONAL: FARMACIA
- 2. HISTORIA… • El curare; los indígenas suramericanos lo usaban para envenenar las puntas de las flechas para la cacería de los animales que consumían como alimento. • En Europa se conoció esta sustancia a través de los escritos de Sir Walter Raleigh en 1596 en el libro "Discovery of the Large, Rich and Beautiful Empire of Guiana".
- 3. HISTORIA… • La primera información sobre el efecto paralizante del curare sobre los músculos respiratorios fue suministrada por Sir Benjamin Brodie, quien en 1812 experimentó con el curare y mostró que la ventilación artificial mantenía con vida a los animales curarizados. • En 1825, Charles Waterton describió su experimento con curare en un asno inflando los pulmones del animal con un fuelle mediante un traqueostoma; de este modo lo mantuvo con vida artificialmente mientras el efecto del curare estuvo presente.
- 4. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR La transmisión nerviosa tiene lugar en una estructura especializada del músculo esquelético llamada unión neuromuscular o placa motora terminal. El mecanismo de la transmisión neuromuscular consiste en la liberación de ACETILCOLINA, y su unión a los RECEPTORES NICOTÍNICOS de la membrana postsináptica.
- 5. Imagen 1. UNION NEUROMUSCULAR POTENCIAL DE ACCIÓN MEMBRANA POSTSINÁPTICA NEURONA PRESINÁPTICA SINAPSIS QUÍMICA POTENCIAL DE ACCIÓN Botones terminales
- 7. CLASIFICACION De Acción Central Metocarbamol Tizanidina Ciclobenzaprina Clorzoxazona Baclofeno Dantronelo De acción Periférica. No despolarizantes Despolarizantes Succinilcolina Cis-atracurio Atracurio Pancuronio Vecuronio Rocuronio Mivacurio Agonista de R acc Antagonista competitivo de R acc
- 8. RELAJACIÓN DEL MUSCULO ESQUELÉTICO
- 9. RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES Y NO DESPOLARIZANTES PROLONGADA •D-tubocurarina. •Metocurina. •Doxacurio. •Pancuronio. •Pipecuronio. •Galamina •Alcuronio. INTERMEDIA •Vecuronio. •Rocuronio. •Atracurio. •Cisatracurio. CORTA •Mivacurio. •Rapacuronio. DURACIÓN
- 10. BLOQUEADORES NM DESPOLARIZANTES DEFINICIÓN: Son fármacos cuyo mecanismo de acción es competir activamente con la acetilcolina por los receptores de la placa motora. • Bromuro de decametonio, sustituido rápidamente. • Succinilcolina es el único de uso clínico (1951).
- 11. SUXAMETONIO/SUCCINILCOLINA • En 1906 Hunt y Taveau observaron sus efectos cardiovasculares, pero no pudieron describir sus efectos neuromusculares. • Su efecto bloqueador neuromuscular fue descubierto 42 años después por Bovet y Philips. • En 1951 es introducida por Brüke en Europa. • En 1952 es introducida por Foldes en EUA.
- 12. • La gran ventaja, es la producción de una relajación profunda, con rápido inicio de acción. • Corta duración de acción. • En los 80’s, casi el 80% de todos los pacientes sometidos a anestesia general recibían suxametonio. • Actualmente sólo se usa en situaciones que requieren una inducción de secuencia rápida. • Se estima que en la actualidad se usa en el 13.6% de las inducciones. SUXAMETONIO/SUCCINILCOLINA
- 13. MECANISMO DE ACCIÓN • Agonista sobre receptores nicotínicos pre y postsinápticos de la placa motora, produce despolarización de la membrana. • No permite la repolarización, lo que produce parálisis fláccida y se traduce en relajación muscular. • Diferente de la Ach que es rápidamente metabolizada, esta se queda varios minutos en la hendidura sináptica. • Es suficiente la activación de 10% de los receptores para producir despolarización y bloqueo (vs. 80% requerido en BNMND).
- 14. • Se elimina de la hendidura sináptica unas 1000 veces menos rápido. • El bloqueo producido no se explica completamente por su efecto despolarizante, después de un tiempo surgen algunas características de bloqueo no despolarizante. MECANISMO DE ACCIÓN
- 15. • Bloqueo en fase I: • Se producen fasciculaciones musculares transitorias, seguidas de un bloqueo neuromuscular profundo y rápido. • Potencialización del bloqueo con anticolinesterásicos. • No antagonista. • Bloqueo en fase II: • Bloqueo dual o de desensibilización. • Ocurre después de una administración prolongada de succinilcolina. • Reversión del bloqueo con anticolinesterásicos. MECANISMO DE ACCIÓN.
- 17. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA. • Inicio rápido y acción ultracorta: 40-60 segundos. • DE 95%: 0,51 – 0,63 mg/Kg, (0.26 mg/kg). • Dosis de intubación 5 DE 95%. • Dosis intubación: 1mg/Kg. supresión del 100% en 60 segundos. • Ph 3.5, Peso mol. 290.399 g/mol • Tiempo de recuperación: 9 – 13 minutos (90% potencia muscular). • PRESENTACIÓN: • Ámpula de 2 ml contiene 40 mg (20 mg/ml).
- 18. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA • Sólo un 10% de la dosis administrada del fármaco alcanza la unión neuromuscular. • Se degrada a nivel plasmático por una enzima hepática: colinesterasa plasmática. • Rápida hidrólisis por butirilcolinesterasa en dos etapas: • 1ra. Succinilmonocolina + colina. • 2da. Ácido succínico + colina. • La succinilmonocolina tiene aproximadamente la cuadragésima parte de potencia del bloqueo y la colina sólo la centésima. • Los metabolitos no tienen efecto tóxico.
- 19. • Como existe en la unión neuromuscular escasa o nula butirilcolinesterasa, el BN termina con su difusión lejos de la unión NM hasta llegar a la circulación. • La vida media de eliminación es de 2-4 minutos. • No hay paso a la barrera hematoencefálica ni placentaria. • Eliminación renal (sólo un 2% por hora). • Duración del efecto es proporcional a concentración enzima. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
- 20. EFECTOS SECUNDARIOS CARDIOVASCULARES +: R nicotinicos en G simpaticos, parasimpaticos y muscarinico sinusal BRADICARDIA SINUSAL + Receptores muscarínicos cardíacos en el nodo sinusall. RITMOS NODALES DE LA UNIÓN + R. muscarínicos en nodo sinusal, con supresión y susitución por el A-V ARRITMIAS VENTRICULARES ↓ Umbral de los ventrículos para desarrollar arritmias inducidas por catecolaminas. Arritmias se favorecen por la hiperK.
- 21. • Fasciculaciones. • Mialgias. • Hiperkalemia: aumenta los niveles de potasio en 0.5-1 mEq/L. • Aumento de la presión intragástrica. • Aumento de la presión intraocular. • Aumento de la presión intracraneana. • Reacciones anafilácticas. EFECTOS SECUNDARIOS
- 22. APLICACIONES CLÍNICAS • De elección : inducción de secuencia rápida. • Precurarización con no despolarizantes: ↓ los aumentos de la PIG, intracraneal, fasciculaciones. • Pero puede retrasar el inicio de la actividad de la succinilcolina.
- 23. CONTRAINDICACIONES • Suceptibilidad a hipertermia maligna. • Miopatías. • Hiperkalemia. • Quemaduras. • Trauma masivo. • Herida penetrante de ojo. • Aumento de PIC.
- 26. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES. • Primer fármaco que tuvo ésta acción: curare. • Efecto bloqueador: curarización. • Antagonización farmacológica: descurarización. • 1942.- d-turbocurarina primer BNMND usado en clinica, por su importante liberación de histamina fue reemplazado. • Galamina primero puramente sintético; potente vagolítico, eliminación renal exclusiva. • 1980.- Desarrollo de los nuevos BNMND de acción intermedia. • 1999: rapacurio en EUA, broncoconstricción severa (3.4%).
- 27. BNMND • 1980-2000.- gran desarrollo en la investigación de BNMND, provenientes de la sustitución de diferentes radicales, es solo 2 grupos químicos: • Bencilisoquinolinas. • Esteroides.
- 28. BNMND • Ocupan pasivamente los receptores presinápticos y postsinápticos de la unión neuromuscular. • Bloquean la acción despolarizadora normal de la acetilcolina.
- 29. PANCURONIO • Primer alcaloide esteroidal sintético extraído de Malouetia bequaertiana. • Larga duración. • Introducido en la clínica en 1967.
- 30. FARMACOCINÉTICA. • Unión a proteínas 80-85%. • Volumen de distribución: 0.26-0.84 L/Kg. • Aclaramiento plasmático 1.7-1.9 ml/Kg/min. • Vida media de eliminación: 110-140 min.
- 31. METABOLISMO. • Metabolizado en el hígado. • Metabolitos: • 3-desacetilpancuronio. • 17-desacetilpancuronio. • 3,17-desacetilpancuronio. • 3-desacetilpancuronio es el único metabolito detectable, actividad bloqueadora equivalente al 50% del pancuronio y es excretado por el riñón (70-80%).
- 32. FARMACODINAMIA • DE 95%: 0.067 mg/kg. • Dosis de intubación de 0.08-0.10 mg/kg. • Inicio de acción: 3-5 min. • Con dosis de repetición de 0.015 mg/kg puede mantenerse relajación por 30- 40 min. • Duración de acción clínica: 60-80 min. • Duración total: 120-160 min.
- 33. EFECTOS SECUNDARIOS • Debido a que también estimula receptores muscarínicos del corazón y del sistema nervioso autónomo. • Aumenta 10% FC, 8% la TA, y 7% el GC. • La FC aumenta 10-25 lpm.
- 34. CONTRAINDICACIONES • Uso evitado en IR severa: la duración clínica de una dosis de intubación aumenta a más de 200 minutos. • En los ancianos el aclaramiento puede disminuir hasta un 50% (disminución FG). Las dosis no se modifican pero las dosis de repetición deben ser distanciadas. • En la embarazada el aclaramiento es más rápido, pero no se traduce clínicamente en disminución de la duración de acción.
- 35. INDICACIONES • Intervenciones de larga duración. • Cuando se requiere ventilación mecánica en el posoperatorio. • Contraindicado en el feocromocitoma (produce hipertensión). • Ha sido sustituido por los de duración intermedia.
- 36. VECURONIO. • BNMND de síntesis del grupo esteroide. • Acción intermedia. • Principal atractivo su absoluta estabilidad hemodinámica. • Química: • Deriva del pancuronio por supresión del grupo metilo en posición 2 N-piperidino de la molécula del esteroide. • Ph 4 preparado. • Unión a proteínas: 30%. • Presentación: • Ámpula 4mg y frasco con 10 mg.
- 37. FARMACOCINÉTICA • Vida media de distribución rápida: 3-5 min. • Vida media de distribución lenta: 55-116 min. • Aclaramiento plasmático: 5 mL/Kg/min. • Metabolismo hepático y excreción biliar 80%. • Hidrólisis por desacetilación: • 3-desacetilvecuronio. • 17-desacetilvecuronio. • 3,17-desacetilvecuronio.
- 38. • Principal metabolito 3-desacetilvecuronio 80% potencia. • Responsable del efecto acumulativo con dosis subsecuentes.
- 39. FARMACODINAMIA • Dosis de intubación 0.1-0.12 mg/kg. • Dosis de repetición: 0.025 mg/kg (logra relajación por 15-20 min). • Inicio de acción: 2.5 min. • Duración clínica: 35-45 min. • Duración total: 60-75 min.
- 40. EFECTOS SECUNDARIOS • Desprovisto de efectos cardiovasculares. • Prácticamente no libera histamina. • Con altas dosis de opiáceos puede desencadenar bradicardia severa e incluso asistolia. • Las dosis de repetición o en infusión: parálisis prolongada en insuficiencia renal. • En cirrosis aumenta la duración clínica y se duplica el índice de recuperación a partir de 0.2 mg/kg.
- 41. INDICACIONES • BNMND de duración intermedia muy versátil y de indicación universal en el caso diario. • Falta absoluta de efectos hemodinámicos: IDEAL en pacientes con patología cardiovascular. • Pequeña acumulación con dosis de repetición no lo contraindica en pacientes renal debe realizarse monitorización (sí en infusión). • En cirrosis y colestasis deben preferirse otros BNMND que no dependen del hígado para su eliminación.
- 42. BNMND - Rocuronio • Introducido 1995. • Relacionado con el vecuronio y pancuronio. • Duración similar al vecuronio pero inicio de accón más rápido • Química: • Relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y mayor liposolubilidad. • Acción intermedia • Peso molecular 609.7 • Ph: 3,8 – 4,3. • Presentación (ámpula): • 50 mg en 5 mL. • 10 mg en 10 mL. • 250 mg en 25 mL.
- 43. FARMACOCINÉTICA • Farmacocinética: • Volumen de distribución 0.18-0.23 L/Kg. • Aclaramiento: 2.8 - 5.1 ml/Kg/min. • Vida media de eliminación: 69-100 min. • Solo 12-22% es recuperado en orina en las primeras 24 hrs. • El hígado es la principal vía de eliminación. • El termino de su acción depende principalmente de su redistribución
- 44. FARMACOCINÉTICA • Se metaboliza mediante hidrólisis de los carbonos en la posición 3 y 17 del grupo esteroide. • Metabolito: 17-desacetilrocuronio: potencia de BNM 20 veces inferior al rocuronio.
- 45. FARMACODINAMIA • Dosis de intubación: 0.6-1.0 mg/Kg. • Dosis de mantenimiento: 0.15 mg/kg. • Tiempo de inicio de acción: 1.5 min (dosis intubación). • Tiempo de desvanecimiento: 25.8 segundos. • Condiciones de intubación excelente a los 60 seg. en el 79-87%. • Duración de acción clínica: 40 min. • Duración de acción total: 70 min.
- 46. EFECTOS SECUNDARIOS • Efectos colaterales: • Mínima o nula actividad sobre otros receptores que no sean los nicotínicos colinérgicos de la placa motora. • NO produce liberación de histamina. • Suave efecto cronotropo (aumento FC 30% con DE95). • Propensión intermedia a causar reacciones alérgicas, áprox. 1 en 3000.
- 47. INDICACIONES • BNMND de amplio margen de seguridad que puede ser utilizado en el caso diario. • Excepto pacientes con hipersensibilidad y en pacientes con patología hepática severa. • De elección para la secuencia de intubación rápida cuando la succinilcolina está contraindicada.
- 48. BNMND - Atracurio • Dibesilato de Atracurio.- BNMND de síntesis, de grupo de las bencilisoquinolinas. • Introducido en la clínica en 1984. • Relajante muscular de acción intermedia. • No produce metabolitos con efecto BNM.
- 49. BNMND - Atracurio • Química: • Mezcla racémica-> compuesto formado por 2 o más enantiómeros. • pH = 3,2/3,7 • Peso molecular 929.08
- 50. BNMND - Atracurio • Farmacocinética: • Volumen de distribución 0.087-0.141 l/Kg. • Aclaramiento 5 ml/Kg/min. • Vida media de eliminación de 21 min.
- 51. BNMND - Atracurio • Eliminación de Hofmann-> 2 metabolitos: laudanosino y monoacrilato cuaternario. • Laudanosino.- sin efecto BNM, en altas dosis puede producir depresión cardiovascular o convulsiones. 60 % del total de metabolitos. • Monoacrilato cuaternario.- sin actividad farmacológica a las dosis recomendadas. • Hidrólisis del enlace éster -> ácido y alcohol cuaternario
- 52. BNMND - Atracurio • Farmacocinética: • Dosis de intubación 0.5-0.6 mg/ Kg. • Periodo de latencia 2.5 min. • Duración clínica 50 min. • Duración total 80 min.
- 53. BNMND - Atracurio • Las dosis suplementarias de 0.1-0.2 mg/kg tienen una duración de acción clínica de 25-35 min. • Efectos secundarios: • Derivan fundamentalmente de su efecto liberador de histamina. • Eritema. • Broncoespasmos 0.5-1.5%. • Y efectos cardiovasculares (hipotensión y taquicardia).
- 54. BNMND - Atracurio • Indicaciones: • Puede ser usado en la mayoría de los casos. • Los mastocitos de pacientes asmáticos muestran una aumento desproporcionado en la liberación de histamina.
- 55. BNMND - Cisatracurio • Besilato de Cisatracurio es un BNMND de síntesis, grupo de las bencilisoquinolinas. • Introducido en clínica en 1996. • Relajante de accion inermedia Es uno de los 10 esteroisómeros del atracurio • pH 3.25 a 3.65 • Union a proteinas 80% • peso molecular de 929,2.
- 56. BNMND - Cisatracurio • Farmacocinética: • Eliminación de Hofmann, sumamente dependiente del PH. • Aclaramiento del cisatracurio 77% por eliminación de Hofmann. • 23% restante es órgano dependiente -> 16.4% riñón. • Volumen de distribución 0.11-0.16 L/Kg. • Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis. • Vida media de eliminación 22-35 min.
- 57. BNMND - Cisatracurio • Productos de degradación del cisatracurio-> laudanosino y acrilato monocuaternario. • Riñón e hígado 95% orina y 4% heces. • Volumen de distribución en edo equilibrio 0.11-0.16 L/Kg. • Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis. • Vida media de eliminación 22-35 min.
- 58. BNMND - Cisatracurio • Farmacodinamia: • Dosis de intubación 0.15-0.2 mg/Kg. • Tiempo de acción 4.6-5.8 min. • Al elevar la dosis de intubación a 0.15 mg/kg se acorta el tiempo de inicio de acción y su duración se hace mayor.
- 59. BNMND - Cisatracurio • Duración clínica 33-45 min. • Duración total 70 min. • La duplicación de la dosis-> aumenta la duración entre 16 y 23 min. • Dosis de mantenimiento de cisatracurio 0.03mg/kg, administrada entre el 5-25% de recuperación del estímulo único, produce un BNM satisfactorio durante 20 min con anestesia balanceada.
- 60. BNMND - Cisatracurio • Efectos secundarios: • No produce efectos secundarios derivados de la liberación de histamina ni del bloqueo de receptores autonómicos. • Sin efecto sobre TA ni FC.
- 61. BNMND - Cisatracurio • Indicaciones: • BNM ideal en pacientes con patología cardiovascular, pacientes hipovolémicos , en estado de choque y en cirugía cardiovascular. • Puede ser usado en el caso diario. • Excepto en pacientes con antecedente de hipersensibilidad, y en situaciones que requieren de un BNM de corto inicio de acción.
- 62. RELAJANTES MUSCULARES DE ACCION CENTRAL
- 63. Fármaco Latencia Duración Metabolismo Absorcion Elim. renal Elim. hepática Metocarbamol 30 minutos 1- 2 Horas Hígado Oral -------- Si Tizanidina 1-2 Horas 2 – 4 Horas Hígado 70% Gastrointestinal ----------- SI Ciclobenzaprina 60 minutos 12-24 Horas Hígado por CYP3A4, 1A2 Y 2D6 Gastrointestinal En forma inactiva -------- Clorzoxazona 30 minutos 2 - 3 Horas Hígado Oral si --------- Baclofeno 1-2 Horas 3-4 Horas Hígado 15 % Gastrointestinal 80 % 20 % Dantronelo 2 -3 Horas 8-9 Horas Enzimas microsomales hepaticas Oral (35%) Gastrointestinal si ------------ FARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES DE ACCION CENTRAL
- 64. • impide la transmisión de los impulsos dolorosos originados en los músculos, tendones y articulaciones a nivel de las neuronas internunciales en la médula espinal, inhibiendo la liberación de neurotransmisores, impidiendo la estimulación de las fibras motoras, reduciendo la excitabilidad, logrando así su efecto relajante muscular. • RAM: somnolencia, mareo, Sensación de aturdimiento. Visión borrosa, cefalea, anorexia, fiebre y náusea, pueden ocurrir después de la administración oral. Efectos mas serios como hipotensión, sincope, diplopía, vértigo. METOCARBAMOL • sitio de acción es la médula espinal, inhibiendo preferentemente los mecanismos polisinápticos responsables del excesivo tono muscular y reduciendo la liberación de aminoácidos excitatorios de las interneuronas. • RAM: fatiga, mareo, ligera reducción en la presión sanguínea, boca seca, náusea, alteraciones gastrointestinales, de manera ocasional hipotensión, bradicardia, debilidad muscular, insomnio, trastornos del sueño, alucinaciones TIZANIDINA C:Documents and SettingsAdministradorEscritorioNaruto-Shippuden--medium.jpg
- 65. • La ciclobenzaprina reduce el dolor asociado a las contracturas y espasmos musculares y mejora la movilidad. • A diferencia del dantroleno, la ciclobenzaprina es ineficaz en los espasmos musculares debidos a lesiones cerebrales o espinales • RAM: somnolencia, sequedad de boca, mareos, visión borrosa, alteraciones del sueño y en otros casos menores taquicardia. CICLOBENZAPRINA • miorrelajante que actúa principalmente en el nivel de la médula espinal y en las zonas subcorticales del cerebro, donde inhibe los arcos reflejos multisinápticos involucrados con la generación y el mantenimiento del tono del musculoesquelético • alivio del dolor, una reducción de la contractura del musculoesquelético y un incremento de la movilidad mioarticular • RAM:mareos, somnolencia, malestar, hepatopatias, sobreestimulación y erupciones de tipo alérgico CLORZOXAZONA C:Documents and SettingsAdministradorEscritorioNaruto-Shippuden--medium.jpg
- 66. • Compuesto derivado del GABA (Acido gama-aminobutirico) que actúa inhibiendo los reflejos medulares polisinapticos y monosinapticos aferentes o inhibiendo la liberación de sustancias excitatorias como los ácidos aspartico y glutamico. • RAM: Somnolencia, nauseas, mareos, cefalea, sensación de lasitud e hipotonía, excitación, depresión, alucinaciones, parestesias, mialgia, tinnitus. BACLOFENO • Actúa directamente sobre el musculo esquelético, interfiriendo con la rta de excitación - contracción, probablemente por la disminución de la liberación de Ca del retículo sarcoplasmico. Se usa en el tratamiento de la hipertermia maligna, y espasmos musculares asociados con lesiones de la medula espinal. • RAM: Somnolencia, mareos, hipotonía, reacciones acneiformes, y trastornos gastrointestinales, especialmente diarrea y la hepatotoxicidad potencialmente fatal. DANTRONELO C:Documents and SettingsAdministradorEscritorioNaruto-Shippuden--medium.jpg