Calidad en salud articulo para revision.

Ponències i Jornades: Rosa Suñol i Àlvar Net
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Àlvar Net. Presidente de la Fundación Avedis Donabedian.
Rosa Suñol. Directora de la Fundación Avedis Donabedian.
INTRODUCCION
Avedis Donabedian propuso en 1980 una definición de calidad asistencial que ha llegado a ser
clásica y que formulaba de la siguiente manera: "Calidad de la atención es aquella que se espera
que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el
balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes" (1).
Años mas tarde, concretamente en 1989, la International Organization for Standarization (ISO)
definió que : "Calidad es el grado en que las características de un producto o servicio cumplen
los objetivos para los que fue creado" (2). Esta definición que gozó desde el inicio de una amplia
aceptación, transmite dos conceptos fundamentales. El primero de ellos es que la calidad de la
asistencia puede medirse y de otro lado que la calidad es el grado de cumplimiento de un
objetivo y por tanto depende de como se define éste. Efectivamente, el concepto de calidad
varía en función de quién lo utiliza y en consecuencia la idea de calidad será distinta cuando la
aplica la administración, la gerencia del centro, que cuando el término es aplicado por los
profesionales y aún por los usuarios. Sin embargo, es evidente que estas tres ideas distintas de
la calidad se entrelazan y se encuentran en una zona común (fig. 1).
En 1991 la Organización Mundial de la Salud afirmaba que: "Una atención sanitaria de alta
calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de
mantenimiento) de los individuos o de la población, de una forma total y precisa y destina los
recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del
conocimiento lo permite".
COMPONENTES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
Según Donabedian, son tres los componentes de la calidad asistencial a tener en cuenta. El
componente técnico, el cual es la aplicación de la ciencia y de la tecnología en el manejo de
un problema de una persona de forma que rinda el máximo beneficio sin aumentar con ello sus
riesgos. Por otra parte, el componente interpersonal, el cual está basado en el postulado de
que la relación entre las personas debe seguir las normas y valores sociales que gobiernan la
interacción de los individuos en general. Estas normas están modificadas en parte por los
dictados éticos de los profesionales y las expectativas y aspiraciones de cada persona individual.
Finalmente, el tercer componente lo constituyen los aspectos de confort, los cuales son todos
aquellos elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atención mas confortable.
A partir de este análisis numerosos autores han postulado las dimensiones que abarca la
calidad, siendo la clasificación mas conocida la de H. Palmer que incluye (3):
- Efectividad: Capacidad de un determinado procedimiento o tratamiento en su aplicación real
para obtener los objetivos propuestos.

- Eficiencia: La prestación de un máximo de unidades comparables de cuidados por unidad de
recursos utilizada.
- Accesibilidad: Facilidad con que puede obtenerse la asistencia frente a barreras económicas,
organizativas, culturales, etc.
- Aceptabilidad: Grado de satisfacción de los usuarios respecto a la atención.
- Competencia profesional: Capacidad del profesional para la mejor utilización de
sus conocimientos a fin de proporcionar cuidados y satisfacción a los usuarios.
Uno de los debates mas interesantes en este ámbito es la discusión sobre si los costes deben
formar parte de la definición de calidad. Mientras algunos autores mantienen la necesidad de
separar ambos conceptos para poder interrelacionarlos (Pe.: calidad/unidad de coste) otros
incluyen la eficiencia en el centro de la definición de calidad postulando que si no se da, no tiene
sentido la discusión sobre calidad.
CALIDAD MAXIMA versus CALIDAD ÓPTIMA
Es importante diferenciar el significado de calidad máxima y calidad óptima. En efecto, la
primera constituye un intento de consecución de la calidad ideal teórica, al precio que sea y con
independencia de considerar si existen o no factores que se oponen a su consecución.
Representa como es lógico un desideratum, una utopía, la mayor parte de las veces inalcanzable
pero que hay que perseguir. A este concepto se opone la calidad óptima, es decir aquella que,
atendiendo a las circunstancias presentes, es factible de conseguir. Significa por tanto una
adecuación del esfuerzo que debe hacerse para conseguir una determinada calidad, la máxima
posible atendiendo las circunstancias. Como se comprenderá, constituye una visión mas realista
y razonable.
MOTIVACIONES PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD
Las motivaciones por las cuales puede plantearse la mejora de la calidad son de distinto origen.
De un lado, la transgresión o no adecuación de los valores éticos en una situación concreta
puede aconsejar un cambio de la misma hacia otra situación de mayor calidad acorde con los
valores éticos. Por otra parte, la mejora de la calidad puede ser promulgada por el legislador,
por ejemplo al dictar leyes de acreditación de los centros de atención que contengan unos
requisitos de mínimos para determinadas actividades. La mejora de la calidad puede generarse
por otra vía, como es la constatación de que el centro posee una mala imagen dentro de la
comunidad y en consecuencia el motivo social será en este caso el responsable del cambio. Por
fin, los motivos económicos en general y el control de los costes en particular pueden ser la
génesis del cambio.
PLANIFICACION, EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
El aumento de los costes de la atención motivó en la década de los 80 una situación de
crisis de los sistemas de atención a las personas que condujo progresivamente al
convencimiento de que es necesario el establecimiento de prioridades, atendiendo a la limitación
de recursos y al encarecimiento progresivo, sin menoscabo de la calidad de la atención. En este
contexto los sistemas de atención a las personas se vuelven hacia las empresas industriales

para aprovechar su experiencia en el manejo de situaciones de crisis y se empiezan a aplicar
enfoques de la calidad provenientes de la industria que aportan un nuevo desarrollo a los
conceptos de la calidad sanitaria.
Una aportación esencial en este ámbito es la realizada por Juran, el cual sostiene que la calidad
no sólo puede evaluarse y mejorarse, sino que debe también planificarse, siendo esta fase
necesariamente previa a las demás (4). Una vez planificada la mejora de la calidad por medio de
la definición de la calidad que le interesa al cliente y diseñando los servicios adecuados a sus
necesidades, deben destinarse y organizar los recursos de forma que permitan conseguir estos
objetivos, diseñando al propio tiempo los procesos capaces de producirlos y transfiriéndolos a
las actividades habituales. Es entonces cuando puede producirse la evaluación de la calidad y la
implementación de las medidas para que la mejora de la calidad pueda producirse, una vez se
haya diseñado el sistema de medida que haga posible una rigurosa evaluación. Este concepto es
esencial en el desarrollo de la calidad asistencial ya que introduce un matiz de extrema
importancia como es el de que si la calidad debe planificarse, su responsabilidad máxima
corresponde a las personas que realizan la planificación en las empresas, es decir a la alta
dirección..
Otras contribuciones importantes fueron las de Deming, Crosby, Ishikawa,… que han
tenido una significación decisiva en la aplicación de la calidad de la atención de la salud en los
últimos diez años.
METODOLOGIA DE LA EVALUACION DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
Por lo que respecta a la evaluación y mejora de la calidad debe decirse que es imprescindible
considerar en todo momento cuál es la practica considerada correcta. Este concepto constituye
un criterio, mientras que el nivel óptimo de aplicación de este criterio en una determinada
realidad concreta constituye un estándar. Los estándares se fijan de acuerdo a los
conocimientos científicos o los requisitos sociales del momento. En caso de que no exista
evidencia científica pueden fijarse por consenso entre los afectados por un determinado
problema. Es imprescindible que una vez evaluada la práctica actual, se compare con los
criterios y estándares establecidos, a fin de conocer los motivos de una práctica deficiente o
mejorable, aspecto que constituye una fase muy importante del ciclo de evaluación. Deben a
continuación proponerse e implantarse medidas correctoras eficaces de modo que la práctica
obtenida, después de su aplicación, mejore claramente hasta alcanzar los niveles previamente
establecidos (fig. 2).
Debe recordarse en lo que hace referencia a la mejora de la calidad que esta debe ser continua
y por tanto los estándares deben elevarse continuamente. Para ello no debe olvidarse que el
proceso de mejora de la calidad debe estar centrado en el paciente y que siendo la atención del
paciente resultado de una suma de acciones concretas, la mejora de la calidad debe conseguirse
a través de una aproximación multifactorial que englobe todos estos factores que concurren en
el usuario.
Debe resaltarse que si bien la gestión contempla los objetivos de la misma como su herramienta
mas importante, los programas de calidad trabajan a base de estándares. Estos conceptos no
deben confundirse, así como debe diferenciarse también la investigación sobre calidad, que
como toda investigación trabaja sobre hipótesis. De tal manera, no deben mezclarse en un
programa de mejora de calidad, elementos propios de la investigación, atendiendo a que ésta
maneja conceptos hipotéticos, es decir, aún por demostrar.
A modo de corolario de esta sección debe hacerse hincapié en que la calidad de la asistencia, si
bien todos los profesionales tienen su parte alíquota, es responsabilidad compartida con la

institución y con la dirección del centro.
En resumen, la evaluación y mejora de la calidad consiste en:
- Establecer cuál es en cada momento la práctica considerada como correcta.
- Compararla con la que estamos realizando.
- Establecer los motivos por los cuales tenemos problemas.
- Aplicar los cambios necesarios para solucionarlos.
- Comprobar si estos cambios son eficaces.
EL DISEÑO DE LAS ACCIONES DE MEJORA
Las acciones de mejora constituyen el núcleo de los programas de calidad.
Se aplican en función de las causas que se han detectado en los problemas
que se evalúan. En general podemos encontrar tres grandes tipos de causas:
- Problemas derivados de la falta de conocimientos, es decir, los profesionales no conocen
como realizar correctamente un determinado aspecto de su trabajo ( Pe.: los cuidados más
adecuados o, como informar sobre situaciones que generan ansiedad, …). Frente a este tipo de
causas las acciones mas adecuadas son la formación continuada y la protocolización.
- Problemas derivados de déficits organizativos, los cuales se corrigen lógicamente
modificando los circuitos, las cargas de trabajo, los sistemas de coordinación e información,
etc,…
- Problemas de actitud derivados de situaciones en las cuales los profesionales no están
motivados para realizar una atención óptima. Por ejemplo, en los últimos años se ha discutido
mucho sobre el síndrome del burn-out (quemado) de algunos profesionales. Las actitudes
pueden verbalizarse, discutirse y por supuesto modificarse entendiendo su origen y aplicando
estrategias de reconocimiento e incentivación.
De ahí que los expertos en calidad propugnen, en consecuencia con estos conceptos, el logro de
un cambio de actitud de los profesionales implicados en el proceso de mejora, derivado de la
experiencia japonesa, expresado con claridad en la frase "hacerlo bien a la primera" (Do it right
the first time).
LA APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA MEJORA DE LA CALIDAD: eL DISEÑO DE
PLANES DE calidad
Los planes de calidad pretenden una serie de finalidades entre las cuales destacan
cuatro principales (5). En primer lugar el lograr el óptimo beneficio de la
atención de cada usuario a través de la practica de los profesionales por medio

de los estudios de proceso y de resultado. Asimismo, el minimizar los riesgos
que la asistencia comporta, garantizando la seguridad y procurando obtener un
buen balance riesgo/beneficio, tratando de evitar accidentes o causado por la
propia asistencia. Otra finalidad que se persigue es la obtención de la eficiencia
en el uso de los recursos destinados a la atención o lo que es lo mismo, lograr
una buena relación costes/resultados; en definitiva, conseguir este beneficio con
los recursos mínimos. Por último garantizar el confort y respeto al derecho de
los usuarios, por medio del cumplimiento de las expectativas de los mismos,
prestando los servicios en último término de forma satisfactoria para la población.
Existen diferentes formas de abordar un programa de calidad pero en síntesis puede
decidirse trabajar:
- Con un enfoque por problemas, es decir realizando una lista de los aspectos susceptibles de
mejora, priorizarlos y abordarlos progresivamente.
- Mediante sistemas de monitorización, evaluando periódicamente a través de indicadores los
aspectos considerados cruciales de la atención (tanto si creemos que actualmente lo estamos
haciendo bien como si pensamos que puede haber problemas). Este segundo enfoque requiere
una mayor complejidad metodológica y de recursos pero permite una visión mas globalizada de
la situación.
Las diferentes formas organizativas los programas que pueden adoptarse (comisiones, grupos
de mejora, círculos de calidad, …) dependen del tipo de enfoque del programa y de los objetivos
que se fijen en cada momento.
FACTORES DE ÉXITO EN LA IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA DE MEJORA DE CALIDAD
Para que tenga éxito todo programa de mejora de calidad precisa atender una serie de
premisas, cuya ausencia hace presagiar el fracaso del mismo. Así, es primordial que los
programas estén centrados en el cliente y vean a éste como el núcleo de atención. El
establecimiento de un programa de mejora de la calidad debe abordarse desde una
aproximación multidisciplinaria que contemple de manera global todos los extremos susceptibles
de mejora. Como ya se ha mencionado con anterioridad es fundamental la asunción del
programa por parte de los directivos del centro y que éste no sólo tenga la consideración de un
objetivo institucional sino también que esté integrado en los sistemas de gestión.
En lo que se refiere al personal, debe decirse que su participación debe producirse como
parte de su responsabilidad profesional y que deben lograrse elementos de incentivación
positiva que mantengan el interés por el proceso de mejora. Asimismo, es imprescindible el
soporte metodológico para lograr realizar los estudios de forma eficiente, válida y fiable. Por
último, y es condición sine qua non, debe procederse a una evaluación sistemática del programa
a fin de comprobar su eficacia y corregir los defectos que pudieran haberse encontrado.
EVALUACION DE LOS GRADOS DE CALIDAD DE LOS CENTROS
Parangonando los grados de conscienciación que distintas empresas pueden tener de los

problemas que les afectan, puede establecerse una gradación del conocimiento de los centros
respecto a la calidad de poseen. Estos grados pueden dividirse en las siete siguientes categorías,
escalonadas según mas o menos conocimiento de su problemática:
6.- Existen centros que saben porque no tienen problemas.
5.- Existen centros que saben resolver problemas antes de que se presenten.
4.- Existen centros que saben organizar la corrección sistemática de los problemas.
3.- Existen centros que corrigen los problemas cuando se presentan.
2.- Existen centros que saben por qué hay problemas pero no saben resolverlos.
1.- Existen centros que saben que hay problemas pero no saben por qué
0.- Existen centros que no saben que en realidad hay problemas.
LA RELACION DE LA CALIDAD CON EL INDIVIDUO Y LA SOCIEDAD
A pesar de que hemos mencionado anteriormente las aportaciones de los sistemas de calidad
industrial al modelo de atención a las personas, es interesante señalar una serie de
consideraciones de la atención en relación, tanto al cliente como a la sociedad, las cuales
diferencian claramente ciertas características de la gestión de la calidad en este ámbito respecto
de aquellas propias del ámbito industrial. De una parte, los profesionales de la atención no son
sólo proveedores de satisfacción para los usuarios, sino que también aseguran la correcta
atención por medio de los aspectos de la calidad técnica, de la máxima importancia. De hecho,
el usuario establece con el profesional una relación fiduciaria, es decir, basada en la asunción de
que el profesional obrará de la manera mas adecuada y le aconsejará sobre lo que mas le
convenga (6).
Cabe decir que la relación interpersonal que se establece en la atención a las personas es
especialmente compleja ya que se produce en unos momentos en que están en juego valores
muy importantes de la persona (vida, autonomía, dignidad, etc.), aspectos éstos que deben
cuidarse especialmente. De otra parte, no debe olvidarse que el usuario o su familia, en virtud
de su derecho emanado del principio de autonomía, tiene la capacidad de participar en el
proceso, lo cual establece una responsabilidad compartida con los profesionales en relación a los
resultados obtenidos.
Por lo que hace referencia a las relaciones con la sociedad debe resaltarse que, al menos
en la atención pública, deben utilizarse los recursos de una forma equitativa, de tal manera que
la distribución de la atención sea lo mas justa posible. De ahí que la necesidad de interrogarse
constantemente sobre si el balance coste-beneficio de la actividad asistencial o de cada
procedimiento, es el adecuado.
LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SU RELACION CON LA ÉTICA
Estos dos últimos conceptos sientan las bases para considerar la dimensión ética de la garantía
de calidad que debemos a nuestros usuarios. En efecto, las consideraciones de hacer el máximo
bien, el no hacer daño, el permitir la máxima soberanía de decisión en aquellos temas que le
atañen -y no hay nada que ataña mas a una persona que su propio cuerpo y su propia vida- y

procurar el bien de la comunidad, devienen un imperativo ético.
En este panorama el desarrollo de la metodología de la bioética está jugando un papel muy
importante. La definición de los principios básicos y su correlación ha representado un
instrumento de valor inapreciable en el ámbito de la calidad y la gestión de los servicios a las
personas (7). Además, a partir de la formulación de la bioética, la eficiencia se convierte no sólo
en el mejor sistema de controlar costes sino en un imperativo ético para profesionales y
gestores, ya que es la única forma de garantizar el principio de justicia. No se trata sólo de
hacer lo mejor posible al mínimo coste para ahorrar o aumentar beneficios, sino porque el
principio de justicia no permite desaprovechar recursos, siempre escasos hoy en día, que
podrían ser utilizados para solventar las necesidades de otros individuos. La bioética constituye
en consecuencia un marco global de capital importancia que permite establecer un sistema de
valores para discutir las decisiones. De este modo, la bioética se convierte en el método para
establecer criterios de calidad de la atención tanto de la vertiente asistencial, como de la gestión
de los centros, los cuales, con posterioridad, podrán evaluarse y mejorarse siguiendo la
metodología de la mejora continua de la calidad.
LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SU RELACION CON LOS COSTES
Se ha demostrado fehacientemente que los costes de la no-calidad generan repeticiones
innecesarias que aumentan los costes y que éstos constituyen un porcentaje importante de los
costes globales del centro, llegándose a cifrar en el 20% de la facturación de muchas empresas
y aún el 35% en las empresas de servicios.
Por otra parte es oportuno resaltar aquí que la calidad y la cantidad de la atención no son
siempre contradictorios. En absoluto puede afirmarse que necesariamente la calidad disminuye
cuando se produce mas. Este hecho se pone claramente de manifiesto observando la figura 3.
En ella puede observarse que, partiendo de una calidad hipotéticamente nula, ésta aumenta
proporcionalmente a medida que aumenta paralelamente la cantidad de actividad sanitaria, si
bien , después de llegar a un máximo, la calidad no aumenta y aún disminuye a medida que se
va aumentando la cantidad de la producción . Se trata por tanto de conseguir una situación
ponderada que se mueva dentro de la banda acotada entre la calidad mínima aceptable y la
calidad óptima. La conclusión práctica que puede sacarse es que, por lo que respecta a la
obtención de calidad, tan malo es moverse en niveles bajos de cantidad como en niveles muy
altos de cantidad que agobian el trabajo del profesional.
Si se analiza esta perspectiva desde el punto de vista de la cantidad de recursos en
relación con los beneficios obtenidos en la atención sanitaria, puede verse que la curva que
correlaciona estos dos ítems adopta una forma tal como la que muestra la figura 4, en la cual
puede observarse con claridad el distinto comportamiento de correlación según los diferentes
niveles en los que nos podemos mover. De este modo, cuando nos movemos en niveles bajos
de beneficios basta un pequeño aumento de los recursos para obtener un significativo aumento
de los beneficios. Por el contrario, cuando nos movemos en un nivel apreciable de beneficios se
necesita una aplicación de recursos muy notable para producir una muy discreta mejora de los
mismos.
Una cosa parecida, pero de signo contrario ocurre cuando se analiza la relación de los
riesgos con la cantidad de recursos empleados. En efecto, la curva de correlación adopta en este
caso la forma que indica la figura 5, de la cual puede deducirse que aplicando una notable
cantidad de recursos los riesgos de la atención aumentan en pequeña proporción, siempre que
nos movamos en niveles de bajo riesgo y pocos recursos, lo contrario que acontece cuando
sobrepasamos el punto de inflexión de la curva en cuya situación la nueva adición de una
pequeña cantidad de recursos da lugar a que los riesgos se disparen de manera

desproporcionada.
Si estos conceptos se estudian desde la óptica de la utilidad, la cual no es mas que la diferencia
entre los beneficios que podemos obtener de la atención y los riesgos que la misma comporta,
se puede observar que a medida que se aumentan los recursos va obteniéndose mayores cotas
de calidad asistencial hasta un cierto punto, sobrepasado el cual la calidad no aumenta y aún
puede disminuir, a pesar de que se vayan aumentando los recursos (Fig. 6). El punto máximo
de inflexión de la curva representa por tanto la situación de asistencia óptima. Compárese la
semejanza de esta curva con la de la figura 3, quedando patente el paralelismo entre la cantidad
de esfuerzo asistencial a realizar por los profesionales y la cantidad de recursos empleados en la
asistencia.
El algoritmo de la figura 7 ilustra significativamente el papel que juegan los programas de
calidad y los posibles efectos de los mismos sobre los costes. En efecto, el impacto sobre los
costes que conlleva la aplicación de los programas de mejora de la calidad fue resumido por
Donabedian en el presente esquema, postulando este autor que los mismos pueden generar
cuatro tipos de actividades.
Una de ellas es la detección y mejora de situaciones en las que sea necesario proveer un
aumento de recursos y por lo tanto de costes, por ejemplo cuando se aumenta el uso de la
morfina en los pacientes terminales, siendo el resultado neto el de mejorar la atención y
aumentar el coste. Otra actividad es la supresión de procedimientos que perjudican la salud y
aumentan el coste, por ejemplo la prolongación innecesaria de las estancias en centros
asistenciales. En estos casos mejora la atención y disminuyen los costes de los procesos. Una
tercera actividad seria la identificación y supresión de casos en los que se está proveyendo un
servicio no útil ni perjudicial para el cliente, pero que genera coste, por ejemplo cuando se
realizan controles de constantes vitales a usuarios que no los necesitan. Por último, la
introducción de procedimientos que permitan obtener el mismo beneficio a un menor coste. Por
ejemplo, los algoritmos de decisión en circuitos complejos.
En todos estos casos debe considerarse sin embargo, además de los costes directos de la
modificación del proceso, los costes indirectos generados en los casos de aumento de
productividad y calidad de vida del usuario a nivel positivo y a nivel negativo por el proceso de
envejecimiento. Finalmente, no puede dejar de considerarse en este algoritmo el propio coste de
llevar a la practica los programas de mejora de calidad.
Es muy oportuna, para cerrar este apartado, la cita de Philip B. Crosby: "Un periodo recesivo no
es necesariamente malo para la calidad. En épocas difíciles se intenta reducir los costes y, para
ello, es importante eliminar defectos. Al mismo tiempo, las empresas deben hacer mayores
esfuerzos para mantener su posición en el mercado, por lo que prestan mayor atención al
cliente." Si bien en la atención a las personas desde el ámbito público no ha considerado hasta
ahora el término de mercado, también es cierto que la implantación de nuevas formas de
gestión, con criterios mas empresariales que progresivamente van incorporándose a este
campo, hacen cada vez mas valorable la cita precedente.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Donabedian A. The definition of quality and aproaches to its assessment. En: Explorations in
quality assessment and monitoring.Vol.I. Health Administration Press. Ann Arbor. Michigan.

1980.
2.- International Organization for Standarization. Quality: terms and definitions. 1989.
3.- Palmer H. Ambulatory Health Care Evaluation. Principles and Practice. Am Hosp Publish.
1983.
4.- Juran JM. Juran y el liderazgo para la calidad. Manual para directivos. Díaz de Santos.
Barcelona. 1990.
5.- The Principles of uality Assurance. Report of an Advisory Committee. WHO, Copenhagen.
Regional Office for Europe. 1985.
6.- Donabedian A. Clinical Performance and Quality Health Care. 1993; 1: 14-17.
7.- Suñol R. El papel de la calidad de la asistencia en una política de contención de costes. En:
Etica y Costes en Medicina Intensiva. A. Net , ed. Springer-Verlag. Barcelona. 1997.
8.- Donabedian A. Setting up Quality Assessment and Assurance Hospitals.Material docente
<EADA. Mayo 1989.
Figura 1.- Distintas acepciones del concepto de la calidad asistencial en función de
quien lo utiliza.

Figura 2.- El ciclo de evaluación y mejora de la calidad.

Figura 3.- Correlación entre la cantidad y la calidad.
Figura 4.- Correlación entre el beneficio sanitario y los recursos utilizados.

Figura 5.- Correlación entre el riesgo y la cantidad de recursos empleados.
Figura 6.- Correlación entre la utilidad y los recursos.

Figura 7.- Efectos posibles de los programas de calidad sobre los costes.

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