Cancer endometrio
- 1. CANCER DE ENDOMETRIO C I N D Y A I D E E G O N Z A L E Z M U Ñ O Z M A R I S O L S A M A N I E G O M E L E N D E Z C E C I L I A M A R I E S O L I S R O Y B A L
- 2. INTRODUCCION • El cancer de endometrio es la neoplasia ginecológica mas frecuente en los países desarrollados • Su mortalidad es baja • 75% de las pacientes se encuentra en etapas tempranas al momento de diagnostico Herrera, Á. & Granados, M.. (2013). Capítulo 65. Cáncer de endometrio. En Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos 5ta edición (pp.721-728). México, D.F.: Mc Graw Hill.
- 3. DEFINICION • Neoplasia glándular maligna que se origina en la capa interna del cuerpo uterino • 95% son adenocarcinomas
- 4. EPIDEMIOLOGIA • Mexico, 2002. • Sexto lugar en cancer en mujeres • 1583 casos reportados (1.4% del total de tumores malignos) • 237 defunciones (0.43% del total de muertes por causas malignas) • Tasa de mortalidad: 0.5 por cada 100 000 habitantes • Letalidad estimada 16 % • Mas común después de la sexta década de vida Herrera, Á. & Granados, M.. (2013). Capítulo 65. Cáncer de endometrio. En Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos 5ta edición (pp.721-728). México, D.F.: Mc Graw Hill.
- 5. • Estados Unidos, 2008 • 40 100 casos diagnosticados • 7 400 defunciones • 75% se diagnostica en una edad promedio de 60 años
- 6. ETIOLOGIA • Es resultado de mutaciones que conducen a la transformación neoplásica • La evidencia epidemiológica indica que la exposición a estrógenos es un elemento importante en la carcinogénesis, ya que la mayoría de factores de riesgo se relacionan con la exposición endógena o exógena a estrógenos • Los factores que disminuyen la exposición estrogénica o incrementan los valores de progesterona tienden a ser protectores (p. ej. Uso de anticonceptivos orales) Herrera, Á. & Granados, M.. (2013). Capítulo 65. Cáncer de endometrio. En Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos 5ta edición (pp.721-728). México, D.F.: Mc Graw Hill.
- 7. FACTORES DE RIESGO • Terapia hormonal por reemplazo • Ciclos anovulatorios • Tumores productores de estrógeno • Obesidad • Nuliparidad • Diabetes Mellitus • HAS • Antecedentes Familiares • Dieta rica en grasa animal • Antecedente de irradiación pélvica • Tamoxifeno • HNPCC
- 8. ANATOMÍA PATOLÓGICA Tipo endometrioide • Mas frecuente (60-65%) • Glándulas que guardan entre si una relación anormal • Escaso o nulo estroma • Mitosis Carcinoma adenoescamoso • Componente epidermoide maligno • Edades mayores y etapas avanzadas • Peor pronóstico • Discontinuidad de tejido escamoso sin compromiso de él Carcinoma mucinoso • Menos 1% casos • Buen Pronóstico • Tejido bien diferenciado con invasión mínima del miometrio Carcinoma de células claras • Grandes células epiteliales que pueden mezclarse con adenocarcinomas típicos • PEOR PRONOSTICO • Frecuencia baja 4% Adenocarcinoma papilar • 1-10 % adenocarcinomas uterinos • Tumor con papilas y tallo central • Dos variedades: • Bien diferenciado • Seroso papilar
- 9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Posmenopáusicas - Sangrado genital anormal • Perimenopáusicas o premenopáusicas – Hemorragia intermenstrual intensa y prolongada • Exploración abdominal – Irrelevante – Masa suprapúbica coexistente con piometra o hematómetra • Especuloscopia – Muestra extensión de la enfermedad hacia cuello uterino o vagina
- 10. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE L A EXTENSIÓN DE L A ENFERMEDAD Herrera, Á. & Granados, M.. (2013). Capítulo 65. Cáncer de endometrio. En Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos 5ta edición (pp.721-728). México, D.F.: Mc Graw Hill. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Uterine neoplasms. Mayo 25 2018
- 11. Estudio histopatológico de una biopsia del conducto endocervical y de la cavidad endometrial. Carcinoma endocervical oculto o la extensión del carcinoma endometrial al cuello uterino. Informe no concluyente histeroscopia y biopsias dirigidas, o laparotomía para dx transoperatorio en la pieza de histerectomía. TAC e IRM de abdomen y pelvis no indispensables en paciente sometida a laparotomía, Documentar o descartar metástasis, lo que podría cambiar el enfoque del tratamiento. NCCN • 90% sangrado anormal en el periodo posmenopáusico. • Dx con biopsia endometrial . Suficiente para planear tratamiento. • 10% de FN. Sintomático dilatación fraccional y curetaje. • Histeroscopía para evaluar lesiones del endometrio para pacientes con sangrado recurrente
- 12. NCCN Recomendaciones de imagen por estadio y para plan de tratamiento • Rx tórax si anomalía TC tórax sin contraste. • RM, TC Y PET/CT para ver la extensión de la enfermedad • RM pélvica origen tumor y evaluar extensión de enfermedad local. • Alto grado TC torácica abdominal y pélvica para evaluar enf. Metastasica • Imágenes basarse en sintomatología, hallazgos físicos, hallazgos de laboratorio anormales y preocupación clínica por enfermedad metastasica. • Pacientes con enfermedad extrauterina CA-125 en suero monitoreo.
- 13. ESTADIFICACIÓN
- 14. • En 1988 FIGO, 2010 modificación. Sistema de clasificación del cáncer TNM del AJCC • Hallazgos quirúrgicos y el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica obtenida en la laparotomía estadificadora. • Exploración completa de la cavidad abdominopélvica, histerectomía total abdominal más salpingooforectomía bilateral, biopsia de epiplón mayor (tumores endometrioides), omentectomÍa inframesocólica (tumores de alto grado) y linfadenectomÍa pélvica y paraaórtica.
- 15. • Conocimiento preoperatorio de FR pieza quirúrgica: el útero (profundidad de invasión y disección ganglionar pélvica o paraaórtica a hilio renal • Prof. de invasión miometrial y la presencia de extensión cervical pueden establecerse con una exactitud mayor de 90 %
- 16. Etap a Agrupa miento para estable cer la etapa Etap a FIGO Descripción de la etapa* I T1 N0 M0 I El cáncer crece dentro del cuerpo del útero. Puede que también crezca hacia las glándulas cervicales, pero no hacia el tejido conectivo de soporte del cuello uterino(T1). No se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0), ni a sitios distantes (M0). IA T1a N0 M0 IA El cáncer se encuentra en el endometrio (revestimiento interior del útero) y puede que haya crecido a menos de la mitad de la capa muscular subyacente del útero (el miometrio) (T1a). No se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0), ni a sitios distantes (M0). IB T1b N0 M0 IB El cáncer ha crecido desde el endometrio hacia el miometrio. Ha invadido a más de la mitad del camino a través del miometrio, pero no se ha propagado más allá del cuerpo del útero (T1b). No se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0), ni a sitios distantes (M0). II T2 N0 M0 II El cáncer se ha propagado desde el cuerpo del útero y crece hacia el tejido conectivo de soporte del cuello uterino (conocido como estroma cervical). El cáncer no se ha propagado fuera del útero (T2). No se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0), ni a sitios distantes (M0). III T3 N0 III El cáncer se ha propagado fuera del útero, pero no hacia el revestimiento interior del recto o de la vejiga urinaria (T3). IIIA T3a N0 M0 IIIA El cáncer se ha propagado hacia la superficie exterior del útero (la serosa) y/o a las tropas de Falopio o los ovarios (los anexos) (T3a). No se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0), ni a sitios distantes (M0). IIIB T3b N0 M0 IIIB El cáncer se ha propagado a la vagina o a los tejidos alrededor del útero (el parametrio) (T3b). No se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (N0), ni a sitios distantes (M0). IIIC 1 T1-T3 N1, N1mi o N1a M0 IIIC1 El cáncer crece en el cuerpo del útero. Puede que se haya propagado hacia algunos tejidos cercanos, pero no crece hacia el interior de la vejiga o el recto (T1 a T3). El cáncer se ha propagado hacia los ganglios linfáticos de la pelvis (N1, N1mi, o N1a), pero no hacia los que están alrededor de la aorta, ni a sitios distantes (M0). IIIC 2 T1-T3 N2, N2mi o N2a M0 IIIC2 El cáncer crece en el cuerpo del útero. Puede que se haya propagado hacia algunos tejidos cercanos, pero no crece hacia el interior de la vejiga o el recto (T1 a T3). El cáncer se ha propagado hacia los ganglios linfáticos alrededor de la aorta (ganglios linfáticos paraaórticos), pero no a sitios distantes (M0). IVA T4 Cualquie r N M0 El cáncer se ha propagado al revestimiento interior del recto o de la vejiga urinaria (referida como la mucosa) (T4). Puede o no haberse propagado a los ganglios linfáticos cercanos (cualquier N), pero no se ha propagado a sitios distantes (M0). IVB Cualquie r T Cualquie r N IVB El cáncer se ha propagado a ganglios linfáticos inguinales (ingle), a la parte superior del abdomen, al epiplón o a órganos distantes del útero, tal como los pulmones, el hígado, o los huesos (M1). El cáncer puede ser de cualquier tamaño
- 19. • Correlacionan con el estado ganglionar. • Definir el riesgo de enfermedad ganglionar pélvica o paraaórtica metastásica: 1. Grado. La supervivencia a cinco años Etapa 1 80% con grado 1 73% para el grado 2 58% en el grado 3. Tumores menos diferenciados profundidad de invasión guarda relación con el grado. 2. Invasión al miometrio. La tercera parte de los tumores con invasión miometrial profunda (> 50%) tienen compromiso de ganglios pélvicos o paraaórticos o ambos.
- 20. 3. Compromiso del cérvix. El riesgo de enfermedad ganglionar pélvica y paraaórtica se vincula con el compromiso del istmo y cérvix. Riesgo de 16 y 14% de ganglios pélvicos y paraaórticos afectados con extensión del tumor al cérvix Limitado al fondo o cuerpo del útero, en el que sólo 8 y 4%. Incluso en etapas tempranas (l), alrededor de 9% de los pacientes cursa con enfermedad ganglionar pélvica, y 6% con ganglios paraaórticos metastásicos.
- 21. • Edad: Mal pronóstico. • Tipo histológico: 10% mal pronóstico (tumores de células claras, papilíferos serosos y adenoacantocarcinoma). • Invasión miometrial: > posibilidad de metástasis ganglionares. • Citología peritoneal positiva: > recurrencia y < sobrevida. • Metástasis linfáticas: 40-60% de probabilidades de recurrencia. • Receptores hormonales: mayor diferenciación tumoral. • Marcadores biológicos: Aneuploidismo y aumento de fase S Sobreexpresión de Her2/neu Elevación de CA 125.
- 22. LOS FACTORES DE RIESGO PARA REALIZAR RUTINA COMPLETA Y MANEJO ADYUVANTE CON RADIOTERAPIA Y/O QUIMIOTERAPIA.
- 23. TRATAMIENTO
- 25. ESTADIOS
- 31. PRINCIPIOS DE IMAGEN • Tratamiento donde no importe la fertilidad Rx tórax —> TC sin contraste RM pélvica para origen tumoral Carcinoma de alto grado —> TC torax, abdomen, pelvica PET/TC de todo el cuerpo si se sospecha de metástasis • Tratamiento que conserve la fertilidad RM pélvica para excluir mioinvasion. (ultrasonido pélvico transvaginal) • Seguimiento/Vigilancia Imagen basada en sintomatología y clínica para metástasis Px tratados como estadios IIII-IV —> TC tórax, abdomen y pelvis cada 6 meses por los primeros 3 años y cada 6- 12 meses por sig 2 años RM pélvica para carcinoma endometrial persistente (después de 6 meses de terapia fallida • Recurrencia o metástasis TC tórax, abdomen y pelvis PET/TC en px candidatos de cirugía y terapia
- 32. PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA • Mejora el control locorregional • No esta asociación con altas tasas de morbilidad • Braquiterapia vaginal asociado a mejor calidad de vida que EBRT • Estenosis vaginal – usar dilatadores
- 33. TERAPIA HORMONAL • Para px con metástasis asintomáticas o de bajo grado – terapia hormonal + agentes progestionacionales • Tamoxifeno – tasa de repuesta del 20%. • Tamoxifeno + agentes progestacionales – eventos tromboembolicos • Inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol) • Si la enfermedad progresa se considera la quimioterapia • Cuidados paliativos – px con metástasis diseminadas con pobre respuesta a la terapia hormonal
- 34. TERAPIA SISTÉMICA • La quimioterapia multiagente - metástasis, enfermedad de alto riesgo • Carboplatino/ paclitaxel, cisplatino/ doxorubicina, cisplatino/doxorubicina/paclitaxel. • Carboplatino/ paclitaxel es usado cada vez más para metástasis o cancer recurrente • Si la quimio múltiple es contraindicada entonces se da la de agente único: paclitaxel, cisplatino, carboplatino, doxorubicina, doxorubicina liposomal, docetaxel. Primera línea: 21-36%. Segunda línea: 4-27%.