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D R G I L B E RT O J . S O L A N O A PA R I C I O
CANCER GINECOLOGICO Y
EMBARAZO
Especialista Ginecología y Obstetricia.
R6 Ginecología Oncológica
INTRODUCCION
A medida que la mujer retrasa su gestación a edades
superiores a los 30 años, la incidencia de cáncer aumenta.
Actualmente, una de cada 1000 embarazadas.
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J.
Cancer 2006 ; 42 : 126-140
CANCER Y EMBARAZO
Es necesaria la interrupción?
Afectará al feto el proceso?
Afectará el tratamiento al feto?
Debe retrasarse el tratamiento?
Debería advertirse sobre futuros
embarazos?
EMBARAZO
CREAR
NUEVA VIDA
•EMBARAZO
•ALEGRÍA
•EMOCIÓN
•CÁNCER + EMBARAZO
•MIEDO
•CONFUSIÓN
•DEPRESIÓN
•ANSIEDAD
•ETC.
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not
anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
E
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MANEJO SUSTENTADO
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not
anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not
anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
Localización/ tipo Incidencia x 1.000
emb.
Cuello:
No invasivo
1.3
Invasivo 1.0
Mama 0.33
Melanoma 0.14
Ovario 0.10
Leucemia 0.01
Linfoma 0.01
Colorectal 0.02
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
DEFINICION
La detección de un cáncer de
mama durante la gestación y hasta
1 año después del parto.
Situación más frecuente que antes por la edad más tardía de las
mujeres en su primer embarazo
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not
anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
EPIDEMIOLOGÍA
• El cáncer de mama, que se observa en 1/3.000 a
1/10.000 embarazos,
• Primer cáncer asociado a la gestación.
• Incidencia del cáncer de mama asociado a embarazo
(CMAE) es del 0,2-3,8%
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore
Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
• Se calcula que un 10% de las mujeres menores de 40
años que tienen un cáncer de mama están
embarazadas en el momento del diagnóstico.
• Asociación cáncer de mama y embarazo es fortuita.
• La media de edad parece situarse alrededor de los 34
años.
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore
Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
Riesgo de cáncer de mama
aumenta después de un
embarazo y posteriormente
disminuye a un nivel inferior al
de una nulípara.
Lambe M., Hsieh C., Trichopoulos D., Ekbom A., Pavia M., Adami H.O.
Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth N. Engl.
J. Med. 1994 ; 331 : 5-9
FACTOR GENÉTICO
Los cánceres ligados a una mutación de BRCA1 o
BRCA2 aparecen a una edad más temprana que los
cánceres esporádicos.
• CMAE
Historia familiar de cáncer de mama, incidencia 3 veces
superior de asociación con el embarazo (12,4% vs 4,2%)
Johannsson O., Loman N., Borg A., Olsson H. Pregnancy-associated
breast cancer in BRCA1 and BRCA2 germline mutation carriers
Lancet 1998 ; 352 : 1359-1360
DIAGNOSTICO
• Nódulo duro, fijo y de contorno
irregular. (82-95%)
• Secreción hemorrágica o
purulenta unilateral.
• Adenopatías axilares duras,
fijas y homolaterales.
• Retracción de la piel o del
pezón.
• Edema cutáneo.
Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not
anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
• Importante la exploración Primer trimestre.
• Tamaño medio en el momento del diagnóstico durante el
embarazo 3.5 cm, casi el doble que fuera de él.
• Riesgo 2,5 veces más elevado de detectarse en un
estadio avanzado (el 40% de los CMAE) que los de
mujeres no embarazadas
Moore H.C., Foster R.S. Breast cancer and pregnancy Semin. Oncol. 2000
; 27 : 46-53
HISTOPATOLOGIA
El tipo histológico más frecuentemente
observado en mujeres embarazadas
es al igual que fuera de la gestación.
• Carcinoma ductal infiltrante
(82%).
• Carcinoma lobulillar infiltrante
(15%).
• Carcinomas inflamatorios (1.5-4%).
MAMOGRAFIA
• Menos sensible debido a la
mayor densidad de la
glándula mamaria durante
el embarazo
• No fiable para descartar
malignidad.
• Sensibilidad86.8%
• Puede realizarse durante el
embarazo con seguridad para
el feto utilizando protecciones
abdominales con plomo. Pavlidis N., Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer:
diagnostic and therapeutic management Cancer Treat. Rev. 2005 ; 31 : 439-
447
Cancer ginecologico y embarazo gil
ECOGRAFÍA
• Distingue las masas quísticas
de las sólidas.
• No es capaz de discriminar de
modo concluyente las lesiones
benignas de las malignas.
• Sospechar malignidad ante una
imagen ecográfica solida,
irregular, hipoecogénica o
heterogénea con bordes mal
definidos y pérdida del
ecoposterior.
Shannon J., Douglas-Jones A.G., Dallimore N.S. Conversion to core
biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by
results? J. Clin. Pathol. 2001 ; 54 : 762-766
PAAF, BAG
• La citología por punción y la
biopsia permite establecer el
diagnóstico.
• PAAF: Riesgo de falsos
positivos y de falsos negativos
por la hiperplasia lobular,
hipertrofia nucleolar y falta de
uniformidad en el tamaño.
• BAG: Tiene una sensibilidad y
una especificidad superior al
90%.
• Masa palpable, lo más
conveniente es que sea
ecoguiada.
Shannon J., Douglas-Jones A.G., Dallimore N.S. Conversion to core biopsy in
preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results? J. Clin. Pathol. 2001
; 54 : 762-766
Shannon J., Douglas-Jones A.G., Dallimore N.S.
Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis
of breast lesions: is it justified by results? J. Clin.
Pathol. 2001 ; 54 : 762-766
RESONANCIA
MAGNÉTICA
• Fuera del embarazo es cada
vez más utilizada tanto para
el diagnóstico como para el
seguimiento de pacientes
tratadas.
• Embarazo, casos muy
específicos dado que se
utiliza gadolinio y no hay
estudios que aseguren su
inocuidad para el feto
(categoría C).
• Los tumores malignos
mamarios durante el
embarazo son más
indiferenciados que fuera de
él, siendo la mayor parte
moderada o sobre todo mal
diferenciados.
• La afectación axilar de los
ganglios linfáticos es más
elevada durante el
embarazo que fuera de él
(54% vs. 38%).
• La mayor afectación
ganglionar axilar está
relacionada
fundamentalmente con el
mayor tamaño tumoral y el
peor grado de
diferenciación.
Barrat J., Marpeau L., Demuynck B. Breast cancer and pregnancy Rev. Fr.
Gynecol. Obstet. 1993 ; 88 : 544-549
PERFIL INMUNOHISTOQUÍMICO
• Diferente al observado fuera del embarazo.
• Mayor porcentaje de tumores con receptores para
estrógenos y progesterona negativos.
• La presencia del Ki-67 y la sobreexpresión de HER-
2/neu son altas (28-58%).
• Sobreexpresión de p53 es del 50% (no difieren del hallado en pacientes de
edades similares fuera del embarazo.)
Cancer ginecologico y embarazo gil
Cancer ginecologico y embarazo gil
Cancer ginecologico y embarazo gil
Las metástasis ganglionares están presentes en un 50-
80% de los casos frente a un 55% en mujeres no
embarazadas.
Pronóstico de las gestantes sin invasión ganglionar es
igual que el de las no gestantes.
Más sombrío si las pacientes son N+.
Barrat J., Marpeau L., Demuynck B. Breast cancer and pregnancy Rev. Fr. Gynecol.
Obstet. 1993 ; 88 : 544-549
TRATAMIENTO
• Dx en primer trimestre muy difícil
diseñar un esquema terapéutico
que no afecte al embrión-feto.
• Informada por un equipo
multidisciplinar, incluyendo
psicólogo, de posibles efectos
secundarios de la quimioterapia y
radioterapia, valorar continuar con
la gestación o interrumpirla.
• Superado el primer trimestre (90% de los diagnósticos
incluyendo el posparto), la conducta terapéutica puede
no diferir con la realizada fuera del embarazo.
CIRUGÍA
• En los estadios iniciales I y II
• Primer trimestre, mastectomía radical
modificada.
• Cirugía conservadora, se debe continuar
con la administración de quimioterapia
(siempre tras finalizar el primer trimestre).
• Al acabar la gestación, proceder a la
radioterapia.
SI SE OPTA POR
REALIZAR CIRUGÍA
CONSERVADORA,
HEMOS DE TENER EN
CUENTA EL
POSTERIOR
TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA, NO
DEBIENDO PASAR MÁS
DE 12 SEMANAS DESDE
LA CIRUGÍA PARA SU
ADMINISTRACIÓN
Cancer ginecologico y embarazo gil
QUIMIOTERAPIA
Las quimioterapias citotóxicas provocan lesiones genéticas
en las células somáticas expuestas.
• Rupturas cromosómicas
• Translocaciones.
• Deleciones.
• Mutaciones génicas.
• Aneuploidías
• Detenciones del ciclo celular
Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy
Lancet Oncol. 2004 ; 5 : 283-291
Cancer ginecologico y embarazo gil
PRIMER TRIMESTRE
0-5sdg: diferenciación celular y la organogénesis son mínimas. Por
tanto, la citotoxicidad de la quimioterapia provoca la interrupción del
embarazo o no tiene ningún efecto (ley de «todo o nada»).
5-10sdg interferencia en a organogénesis;
• Mono quimioterapia: riesgo teratógeno 10%
• poliquimioterapia 20%.
• 5-6 veces más malformaciones de lo esperado.
Por encima de la 10ª semana, Restricción en el crecimiento
intrauterino
Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnanc
Lancet Oncol. 2004 ; 5 : 283-291
• La quimioterapia puede utilizarse como tratamiento adyuvante tras la cirugía.
• Estadios III-IV (tumores localmente avanzados o metastásicos) y en los
cánceres inflamatorios, el tratamiento indicado es iniciarlo con quimioterapia
neoadyuvante.
Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy
Lancet Oncol. 2004 ; 5 : 283-291
Regímenes terapéuticos.
• CAF (ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracilo).
• Aquilantes: ciclofosfamida
• Antibióticos :Bleomicina, Actinomicina D
• Antimetabolitos: 5-Fluoracilo, Metotrexate
• Antimitoticos: Vicristina.
• Taxanos (docetaxel y paclitaxel)
• Sales de platino (cisplatino, carboplatino y oxaliplatino.) ototoxicos
El tratamiento debe cesar 2-3 semanas antes de interrumpir la gestación para evitar la
neutropenia y trombopenia tanto en la paciente como en su hijo. (35sdg)
Tras el parto por cesárea o por vía vaginal se completará el tratamiento con mastectomía
radical y radioterapia posterior.
Zemlickis D., Lishner M., Degendorfer P. Maternal and fetal outcome
after breast cancer in pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol. 1992 ; 166 :
781-787
HORMONOTERAPIA
• Citrato de tamoxifeno: modulador selectivo de los receptores de
estrógeno, asociado a malformaciones fetales.
• Trastuzumab sobreexpresión del HER-2 en cáncer de mama
avanzado. atraviesa la barrera placentaria y la expresión de HER2
es importante en los tejidos embrionarios.
RADIOTERAPIA• Una irradiación de la mama de 50 Gy durante
el primer trimestre, expone al feto a 10-15
cGy; esta dosis puede aumentar a 200 cGy
• Anomalías del sistema nervioso central es del
20% para la exposición a una irradiación de
18 cGy y del 100% para una exposición de
200 cGy.
• Después de 30 semanas de amenorrea, los
déficits congénitos radioinducidos son
excepcionales.
• La American Academy of Pediatrics y el
American College of Radiology no
recomiendan la interrupción del embarazo si
el feto ha estado expuesto a menos de 5 cGy.
• La mayor parte de los autores recomiendan la
Greer B.E., Goff B.A., Koh W. Cancer in the pregnant pat
Principles and practice of gynecologic oncology New
York: Lippincott Raven (2005)
La radioterapia administrada durante el primer trimestre del
embarazo puede provocar:
• Microcefalia
• Retraso mental,
• Retraso del crecimiento intrauterino,
• Muerte fetal
• Efectos genéticos trasmisibles a una siguiente
generación, en el caso de que se lesionase el ADN de
los gametos.
La radiación en el estadio fetal tardío (desde las 20-25
semanas hasta el nacimiento), se ha visto que
produce esterilidad, tumores o defectos genéticos
Greer B.E., Goff B.A., Koh W. Cancer in the pregnant patient
Principles and practice of gynecologic oncology New
York: Lippincott Raven (2005)
NO RECOMENDADA DURANTE LA
GESTACION
EMBARAZO TRAS CÁNCER DE MAMA
• El momento en el que se debe aconsejar el embarazo tras el
diagnóstico de cáncer de mama es entre los 3 y 5 años.
• Puede aconsejarse la gestación en aquellas pacientes
diagnosticadas en estadios iniciales I y II y en las que tras un
exhaustivo estudio de extensión tres años después, no exista
recaída.
• Las pacientes en estadio III no deben quedarse embarazadas
antes de los 5 años
• Desaconsejar en los estadios IV y en las que recidiven.
PRONOSTICO
La supervivencia global es del 70%.
Tasa de supervivencia a los 5 años para las
pacientes con ganglios negativos es del 82%.
Ganglios positivos las tasa de supervivencia fue de un
47% en gestantes y de un 59% en las no gestantes.
Mir O, Berveiller P, Ropert S, Goffinet F, Pons G, Treluyer JM,
Goldwasser F. Emerging
therapeutic options for breast cancer chemotherapy during
pregnancy. Ann Oncol. 2008
Apr;19(4):607-13. Epub 2007 Oct 5.
CANCER CERVICO UTERINO Y
EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
La prevalencia del cáncer de cuello uterino en la mujer
embarazada es de 1,3/1.000 para los cánceres in situ y de
1/ 1.000 a 1/10.000 para los cánceres invasivos, edad
promedio 34 años.
Hill C., Doyon F. The frequency of cancer in France in year 2002 and trends
since 1968 Bull. Cancer 2006 ; 93 : 7-11
• En México, actualmente ocupa el segundo lugar de
muerte por cáncer, en mujeres.
• Tasa de mortalidad de 14.5 por 100,000 mujeres
mayores de 25 años de edad.
• Se estima que cerca del 1-5% de los estudios de
citología cervical durante el embarazo muestran
cambiospatológicos.
• cerca del 3% de los casos de cáncer cervical se
diagnostican durante el embarazo, predominando las
lesiones de bajo grado.
Programa de acción 2007-2012. Cáncer cervicouterino, SSA.
TIPO HISTOLOGICO
• a. carcinoma epidermoide 90%
no queratinizado
queratinizado
escasamente diferenciado
• b. adenocarcinoma 7 – 8 %
carcinoma adenoescamoso
carcinoma de células vítreas
adenoma maligno
carcinoma adenoide quístico
• c. tumores raros del cervix 2%
carcinoma verrucoso del cervix
tumor de células pequeñas
carcinoma neuroendocrino
sarcomas
linfomas
melanoma
• 30% MUJERES < 35 AÑOS
• 39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO
EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU
( NIC - INVASOR )
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS
EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR
52.2 AÑOS
3% diagnostican durante el embarazo
DISTRUBUCIÓN BIMODAL
CACU Y EMBARAZO
 Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de
la enfermedad como la edad del embarazo.
 El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la
paciente y familia. Informados de su enfermedad,
respetando sus creencias morales y religiosas.
CÁNCER CERVICOUTERINO Y
EMBARAZO
 POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA
DEL Ca Cu
 POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO (
PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA
ENFERMEDAD
 POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL
EMBARAZO Y EL FETO
 RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL,
¿ES FACTIBLE ?
Cuadro
Clínico
Cáncer Cervicouterino y
Embarazo
Hoskins, 3a edicion, 2008
Sem Surg Oncol, 2006.
Asintomáticas: Ca in situ 100%
EC IA 70%
EC IB 35%
EC II 8%
En etápas clínicas tempranas NO se
presentan síntomas
CAMBIOS CERVICALES
DURANTE EL EMBARAZO
AUMENTO DE LA VASCULARIDAD
EDEMA
METAPLASIA ACTIVA
HIPERPLASIA GLANDULAR
DECIDUOSIS.
ECTOPIA.
AUMENTO EN LA PRODUCCION DE
MOCO
Vidart JA, Ramón y Cajal JM. Neoplasia cervical intraepitelial y gestación. En: Guillermo
López, eds. Cáncer y embarazo. Ediciones Universidad de Navarra (Eunsa). 2007. pp: 99-
105.
CAMBIOS CERVICALES
DURANTE EL EMBARAZO
• Halos perinucleares producidos por el glucógeno
que simulan coilocitos, células metaplásicas o
(LSIL) (HSIL),
• Células glandulares hiperplásicas que aparentan
atipias glandulares de significado incierto (AGC).
• Decidua o células trofoblásticas que se parecen a
atipias de células escamosas (ASC: ASC-US o
ASC-H), LSIL o HSIL
• Reacción Arias-Stella que puede confundirse con
efecto citopático viral, AGC o incluso
adenocarcinoma de células claras.
Vidart JA, Ramón y Cajal JM. Neoplasia cervical intraepitelial y gestación. En: Guillermo
López, eds. Cáncer y embarazo. Ediciones Universidad de Navarra (Eunsa). 2007. pp: 99-
105.
CITOLOGÍA Y GESTACIÓN
• Las gestantes deben ser
cribadas al inicio del embarazo,
salvo que tuvieran una citología
realizada durante el año previo.
• Recomiendan realizar otra
citología 6 semanas después
del parto, (mayor incidencia de displasia
cervical en comparación con las citologías
realizadas anteparto)
Cancer ginecologico y embarazo gil
COLPOSCOPIA Y EMBARAZO
• Las indicaciones de la colposcopia son las mismas que
fuera del embarazo
Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical
Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9.
RECOMENDACIONES
• Lesiones de bajo grado, diferir
hasta la sexta semana
posparto.
• Las lesiones de alto grado se
deben reevaluar cada 12
semanas con citología o
colposcopia.
• Si la lesión empeora a un
cambio colposcópico mayor se
realizará biopsia de esa zona.
Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical
Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9.
CONIZACIÓN
• La sólo debe realizarse si se
sospecha la existencia de un
carcinoma microinvasor en una
biopsia previa.
• Carcinoma invasor por colposcopia
• Biopsia dudosa que no permite
determinar el grado de invasión.
• Bisturí frío o mediante asa de
diatermia.
Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical
Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9.
16-20 semanas
COMPLICACIONES
• Hemorragia 2-13%
• Pérdida fetal: 17% -50%,
• <10% en segundo y tercer trimestre
• RPM, parto prematuro, infección, laceración y estenosis.
• Raramente son terapéuticas. lesiones residuales en más del 40%.
Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical
Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9.
Cancer ginecologico y embarazo gil
Cancer ginecologico y embarazo gil
ESTADIFICACIÓN
• Clínica
Dificultad exploracion cupula y parametrios
Estimar realizar la exploración bajo sedacion.
• Técnica de elección para ayudar a la
estadificación Resonancia Magnética
Nuclear.
• Tomografía axial computorizada y la
tomografía por emisión de positrones están
contraindicadas durante el periodo de
organogénesis.
• No hay impedimentos para realizar
cistoscopia y colonoscopia para valorar la
mucosa rectal y vesical.
6 sem
Progresión global a
neoplasia no supera el
0,4%
TRATAMIENTO
• Retraso en el tratamiento del carcinoma escamoso de cérvix en
estadio inicial no es probable que tenga un efecto negativo en la
madre.
• Adenocarcinoma de células claras, carcinoma adenoescamoso o
carcinoma de células pequeñas, no se debe recomendar el retraso en
el tratamiento.
• Las decisiones relacionadas con el tratamiento y el parto se valorarán
en función del trimestre en el que se realice el diagnóstico, el estadio
del tumor, el tipo histológico y los deseos de la paciente y su familia en
cuanto al futuro de su gestación.
<20-22 SEM.
MANEJO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO
GESTACIÓN
> 30 SEM.
ESPERAR
MADURACIÓN FETAL
Tto. ONCOLÓGICO
I B1 - IIA
MANEJO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
• I B2
TIEMPO
DE ESPERA
12 SEM.
6 SEM.
DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO
Cancer ginecologico y embarazo gil
IVB
paliativo
IVB
paliativo
OBSERVACIONES
CONTRAINDICADO EL PARTO EN ESTADIOS
AVANSADOS
EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO
AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL
TRATAMIENTO.
EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN
Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS
70%
ABORTO
ESPONTÁNEO
>95%
ABORTO
ESPONTÁNEO
EMB. < 24 SEM RT
EMB. < 16 SEM RT
RADIACIÓN
1ER TRIMESTRE
ABORTO 33 DÍAS
2DO TRIMESTRE
ABORTO 44 DÍAS
SI NO OCURRE ANTES DE LA
BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE
HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL
ESTADO GANGLIONAR
Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026
RADIACIÓN
CANCER CERVICO UTERINO
SEGUIMIENTO
1° AÑO : CADA 3 MESES
2° AÑO : CADA 4 MESES
3° 4° y 5°AÑO : CADA 6 MESES
6° AÑO : CADA 12 MESES
EXAMEN . Abdominal
T.V. y T.R.
Ganglios
PAP
Eventual: Rx
TAC
RM
UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003
PRONÓSTICO:
LAS TASAS DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS DE
DATOS ACUMULADOS, ES DE:
75 A 90% ETAPAS I,
50 A 70% ETAPAS II,
30 A 35% ETAPAS III Y
10 A 15% ETAPAS IV.
CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO
INTRODUCCION
• Teratomas maduros
• Cistadenomas
• Quistes funcionales.
• Menos del 5% de las
masas anexiales
diagnosticadas durante
la gestación son
malignas
Rahman MS, Al-Sibai MH, Rahman J, et al. Ovarian carcinoma associated with pregnancy:
A review of 9 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81:260-4.
CÁNCER DE OVARIO Y EMBARAZO
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Tumores epiteliales
• Cistoadenocarcinoma
seroso (70%)
• Cistoadenocarcinoma
mucinoso (20%)
•Endometroides
• De células claras (4%)
•Brener.
Tumores del estroma y
de los cordones
sexuales
•Tumor estromal de células de
la granulosa
•Tumor de las células de
Sertoli-Leygig
Tumores de las células
germinales
• Teratoma quistico Benigno
•DISGERMINOMA
•Teratoma inmaduro
•Tumor del seno endodermico.
•Coriocarcinoma
Otros
• Tumor de células lipídicas
• Gonadoblastoma
• Tumor de tejidos blandos no
específicos
• Inclasificados
•Krukenbrg
CLINICA
• La gran mayoría de las mujeres embarazadas con
masas anexiales están asintomáticas y suelen
diagnosticarse tras exploración ginecológica,
ecografía o durante la realización de una cesárea.
• Cuando presentan clínica, ésta suele ser
inespecífica: trastornos digestivos leves, dispepsia,
aumento de la frecuencia urinaria, pérdida de peso,
dolor abdominal de
• intensidad variable, ascitis, masa pélvica uni o
bilateral y metrorragias.
• Frecuentemente se diagnostican en la ecografía del
primer trimestre.
• Más raramente el diagnóstico se produce por aumento
exagerado del perímetro abdominal o por
manifestaciones dolorosas ocasionadas por la torsión o
rotura del tumor.
LA ECOGRAFÍA REALIZADA DURANTE EL PRIMER
TRIMESTRE DEL EMBARAZO (ANTES DE LAS 14 SEMANAS),
• Quistes ováricos en 1/2.439
embarazos.
• Más del 70% resolución
expontanea.
• 24% persisten.
• 4% precisan de una cirugía de
urgencia
EN EL SEGUNDO-TERCER TRIMESTRE
• La frecuencia de detección ecográfica de un quiste es
del 4.1%.
• La mayoría son quistes de tamaño <3 cm de diámetro y
suelen resolverse espontáneamente.
Una de cada 444 gestaciones requirió la realización de
una laparotomía
Cancer ginecologico y embarazo gil
Cancer ginecologico y embarazo gil
MARCADORES TUMORALES
• Son en general poco útiles,
dado que alguno de los que
habitualmente se emplean
está aumentado de modo
fisiológico durante el
embarazo.
• CA-125, alfa-feto proteína y
LDH.
• En concreto, las cifras de CA-
125 son muy variables
durante el embarazo y no son
útiles para monitorizar la
respuesta al tratamiento.
CONFIRMACIÓN
HISTOLÓGICA
CÁNCER DE OVARIO
ESTADIFICACIÓN.
• Es siempre postquirúrgica, y se basa en los hallazgos
observados al inicio de la intervención.
Cancer ginecologico y embarazo gil
Cancer ginecologico y embarazo gil
TRATAMIENTO: ASPECTOS GENERALES
• El tratamiento no diferirá en gran manera del cáncer de
ovario acontecido fuera del embarazo.
• Edad gestacional,
• Clínica (rotura o torsión)
Características del tumor
• estadio, tipo histológico y grado de diferenciación.
CIRUGÍA
• Laparoscopia (22sdg)
• Laparotomía exploradora:
• Confirmación histológica
• Estadificación
• Extirpar el tumor (citoreducción primaria)
CÁNCER DE OVARIO
PROCEDIMIENTO DE ESTADIFICACION PARA APARENTE CANCER DE
OVARIO TEMPRANO
• Incision media infra y supraumbilical
• lavado peritoneal
• Histerectomia ( dependiendo sdg, estadio, deseo de fertilidad)
• Omentectomia infracolica
• Coleccion de ganglios pelvicos y paraaorticos
• Biopsias peritoneales de:
- Fondo de saco
- Serosa de recto o vejiga
- Paredes pelvicas derecha e izquierda
- Correderas colicas derecha e izquierda
- Diafragma derecho e izquierdo
- Culaquier adherencia
Cancer ginecologico y embarazo gil
Cancer ginecologico y embarazo gil
TUMORES GERMINALES MALIGNOS
• 50% tumores malignos en gestacion
• Disgerminoma.
• Tumor del seno endodérmico.
• Teratoma maligno inmaduro.
• Coriocarcinoma.
• Carcinoma embrionario
• Tumores germinales mixtos.
DISGERMINOMA
• Tumores lobulados, de consistencia firme, color
tostado claro y de gran tamaño.
• 10-15% bilaterales.
• Fosfatasa alcalina placentaria y LDH (isoenzimas
1, 2 y 3), que pueden ser utilizados como
marcadores para la monitorización durante y
después del tratamiento.
• En los casos con afectación ovárica unilateral, no
es necesario hacer biopsia del ovario
contralateral si éste es macroscópicamente
normal
• Estadios iniciales diferir tx hasta nacimiento.
• Quimio y radio sensibles.
LOS TUMORES DEL SENO
ENDODÉRMICO
• Segundo tumor de origen germinal.
• Crecen rápidamente, pudiendo desarrollar en pocos días
cuadros de dolor agudo abdominal por torsión o
hemorragia intratumoral.
• En el 70% de los casos son unilaterales
• Son productores de alfa-fetoproteína,
• Tratamiento adyuvante debe ser enérgico tras la cirugía
• Muy agresivo
• Muy sensible a la quimioterapia, consiguiéndose
supervivencias de hasta el 80%en estadios iniciales.
TUMORES DE CORDONES SEXUALES
• Celulas de la granulosa
• Celula granulosa-teca
• Celula de Sertoli-Leydig
• Tumores de celulas lipoides
• Ginandroblastoma
TUMORES DE CORDONES SEXUALES
• Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de
ovario
• Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el
ovario contralateral es normal
• Quimioterapia
BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y
carboplatino
 Quimioterapia:
Tx de elección.
BEP (Bleomicina, Etopósido, Cisplatino).
VBP (Vinblastina, Bleomicina, Cisplatino).
VAC (Vincristina, Actinomicina, Ciclofosfamida).
Resultados excelentes incluso en etapas avanzadas.
3 ciclos de BEP (sin evidencia de tumor luego de Cx).
4 ciclos de BEP (con evidencia de tumor; extrapolado
de resultados testiculares).
Berek JS, Hacker NF, Cánceres no Epiteliales Ováricos y de la Trompa de Falopio, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª
Edición 2005, pág: 511-541. Mc Graw Hill.
 Estadío I: 76-93% (según grado de tumor).
 Estadío II: 60-74%.
 Estadío IIIA 41%, IIIB 25%, IIIC 23%.
 Estadío IV 11-25%.
Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443-
509. Mc Graw Hill.
• “LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y
PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA
MADRE Y SU HIJO”

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Cancer ginecologico y embarazo gil

  • 1. D R G I L B E RT O J . S O L A N O A PA R I C I O CANCER GINECOLOGICO Y EMBARAZO Especialista Ginecología y Obstetricia. R6 Ginecología Oncológica
  • 2. INTRODUCCION A medida que la mujer retrasa su gestación a edades superiores a los 30 años, la incidencia de cáncer aumenta. Actualmente, una de cada 1000 embarazadas. Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
  • 3. CANCER Y EMBARAZO Es necesaria la interrupción? Afectará al feto el proceso? Afectará el tratamiento al feto? Debe retrasarse el tratamiento? Debería advertirse sobre futuros embarazos?
  • 4. EMBARAZO CREAR NUEVA VIDA •EMBARAZO •ALEGRÍA •EMOCIÓN •CÁNCER + EMBARAZO •MIEDO •CONFUSIÓN •DEPRESIÓN •ANSIEDAD •ETC. Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
  • 6. INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140 Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb. Cuello: No invasivo 1.3 Invasivo 1.0 Mama 0.33 Melanoma 0.14 Ovario 0.10 Leucemia 0.01 Linfoma 0.01 Colorectal 0.02
  • 7. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
  • 8. DEFINICION La detección de un cáncer de mama durante la gestación y hasta 1 año después del parto. Situación más frecuente que antes por la edad más tardía de las mujeres en su primer embarazo Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
  • 9. EPIDEMIOLOGÍA • El cáncer de mama, que se observa en 1/3.000 a 1/10.000 embarazos, • Primer cáncer asociado a la gestación. • Incidencia del cáncer de mama asociado a embarazo (CMAE) es del 0,2-3,8% Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
  • 10. • Se calcula que un 10% de las mujeres menores de 40 años que tienen un cáncer de mama están embarazadas en el momento del diagnóstico. • Asociación cáncer de mama y embarazo es fortuita. • La media de edad parece situarse alrededor de los 34 años. Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
  • 11. Riesgo de cáncer de mama aumenta después de un embarazo y posteriormente disminuye a un nivel inferior al de una nulípara. Lambe M., Hsieh C., Trichopoulos D., Ekbom A., Pavia M., Adami H.O. Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth N. Engl. J. Med. 1994 ; 331 : 5-9
  • 12. FACTOR GENÉTICO Los cánceres ligados a una mutación de BRCA1 o BRCA2 aparecen a una edad más temprana que los cánceres esporádicos. • CMAE Historia familiar de cáncer de mama, incidencia 3 veces superior de asociación con el embarazo (12,4% vs 4,2%) Johannsson O., Loman N., Borg A., Olsson H. Pregnancy-associated breast cancer in BRCA1 and BRCA2 germline mutation carriers Lancet 1998 ; 352 : 1359-1360
  • 13. DIAGNOSTICO • Nódulo duro, fijo y de contorno irregular. (82-95%) • Secreción hemorrágica o purulenta unilateral. • Adenopatías axilares duras, fijas y homolaterales. • Retracción de la piel o del pezón. • Edema cutáneo. Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore Eur. J. Cancer 2006 ; 42 : 126-140
  • 14. • Importante la exploración Primer trimestre. • Tamaño medio en el momento del diagnóstico durante el embarazo 3.5 cm, casi el doble que fuera de él. • Riesgo 2,5 veces más elevado de detectarse en un estadio avanzado (el 40% de los CMAE) que los de mujeres no embarazadas Moore H.C., Foster R.S. Breast cancer and pregnancy Semin. Oncol. 2000 ; 27 : 46-53
  • 15. HISTOPATOLOGIA El tipo histológico más frecuentemente observado en mujeres embarazadas es al igual que fuera de la gestación. • Carcinoma ductal infiltrante (82%). • Carcinoma lobulillar infiltrante (15%). • Carcinomas inflamatorios (1.5-4%).
  • 16. MAMOGRAFIA • Menos sensible debido a la mayor densidad de la glándula mamaria durante el embarazo • No fiable para descartar malignidad. • Sensibilidad86.8% • Puede realizarse durante el embarazo con seguridad para el feto utilizando protecciones abdominales con plomo. Pavlidis N., Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer: diagnostic and therapeutic management Cancer Treat. Rev. 2005 ; 31 : 439- 447
  • 18. ECOGRAFÍA • Distingue las masas quísticas de las sólidas. • No es capaz de discriminar de modo concluyente las lesiones benignas de las malignas. • Sospechar malignidad ante una imagen ecográfica solida, irregular, hipoecogénica o heterogénea con bordes mal definidos y pérdida del ecoposterior. Shannon J., Douglas-Jones A.G., Dallimore N.S. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results? J. Clin. Pathol. 2001 ; 54 : 762-766
  • 19. PAAF, BAG • La citología por punción y la biopsia permite establecer el diagnóstico. • PAAF: Riesgo de falsos positivos y de falsos negativos por la hiperplasia lobular, hipertrofia nucleolar y falta de uniformidad en el tamaño. • BAG: Tiene una sensibilidad y una especificidad superior al 90%. • Masa palpable, lo más conveniente es que sea ecoguiada. Shannon J., Douglas-Jones A.G., Dallimore N.S. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results? J. Clin. Pathol. 2001 ; 54 : 762-766
  • 20. Shannon J., Douglas-Jones A.G., Dallimore N.S. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results? J. Clin. Pathol. 2001 ; 54 : 762-766
  • 21. RESONANCIA MAGNÉTICA • Fuera del embarazo es cada vez más utilizada tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de pacientes tratadas. • Embarazo, casos muy específicos dado que se utiliza gadolinio y no hay estudios que aseguren su inocuidad para el feto (categoría C).
  • 22. • Los tumores malignos mamarios durante el embarazo son más indiferenciados que fuera de él, siendo la mayor parte moderada o sobre todo mal diferenciados. • La afectación axilar de los ganglios linfáticos es más elevada durante el embarazo que fuera de él (54% vs. 38%). • La mayor afectación ganglionar axilar está relacionada fundamentalmente con el mayor tamaño tumoral y el peor grado de diferenciación. Barrat J., Marpeau L., Demuynck B. Breast cancer and pregnancy Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1993 ; 88 : 544-549
  • 23. PERFIL INMUNOHISTOQUÍMICO • Diferente al observado fuera del embarazo. • Mayor porcentaje de tumores con receptores para estrógenos y progesterona negativos. • La presencia del Ki-67 y la sobreexpresión de HER- 2/neu son altas (28-58%). • Sobreexpresión de p53 es del 50% (no difieren del hallado en pacientes de edades similares fuera del embarazo.)
  • 27. Las metástasis ganglionares están presentes en un 50- 80% de los casos frente a un 55% en mujeres no embarazadas. Pronóstico de las gestantes sin invasión ganglionar es igual que el de las no gestantes. Más sombrío si las pacientes son N+. Barrat J., Marpeau L., Demuynck B. Breast cancer and pregnancy Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1993 ; 88 : 544-549
  • 29. • Dx en primer trimestre muy difícil diseñar un esquema terapéutico que no afecte al embrión-feto. • Informada por un equipo multidisciplinar, incluyendo psicólogo, de posibles efectos secundarios de la quimioterapia y radioterapia, valorar continuar con la gestación o interrumpirla.
  • 30. • Superado el primer trimestre (90% de los diagnósticos incluyendo el posparto), la conducta terapéutica puede no diferir con la realizada fuera del embarazo.
  • 31. CIRUGÍA • En los estadios iniciales I y II • Primer trimestre, mastectomía radical modificada. • Cirugía conservadora, se debe continuar con la administración de quimioterapia (siempre tras finalizar el primer trimestre). • Al acabar la gestación, proceder a la radioterapia.
  • 32. SI SE OPTA POR REALIZAR CIRUGÍA CONSERVADORA, HEMOS DE TENER EN CUENTA EL POSTERIOR TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA, NO DEBIENDO PASAR MÁS DE 12 SEMANAS DESDE LA CIRUGÍA PARA SU ADMINISTRACIÓN
  • 34. QUIMIOTERAPIA Las quimioterapias citotóxicas provocan lesiones genéticas en las células somáticas expuestas. • Rupturas cromosómicas • Translocaciones. • Deleciones. • Mutaciones génicas. • Aneuploidías • Detenciones del ciclo celular Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy Lancet Oncol. 2004 ; 5 : 283-291
  • 36. PRIMER TRIMESTRE 0-5sdg: diferenciación celular y la organogénesis son mínimas. Por tanto, la citotoxicidad de la quimioterapia provoca la interrupción del embarazo o no tiene ningún efecto (ley de «todo o nada»). 5-10sdg interferencia en a organogénesis; • Mono quimioterapia: riesgo teratógeno 10% • poliquimioterapia 20%. • 5-6 veces más malformaciones de lo esperado. Por encima de la 10ª semana, Restricción en el crecimiento intrauterino Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnanc Lancet Oncol. 2004 ; 5 : 283-291
  • 37. • La quimioterapia puede utilizarse como tratamiento adyuvante tras la cirugía. • Estadios III-IV (tumores localmente avanzados o metastásicos) y en los cánceres inflamatorios, el tratamiento indicado es iniciarlo con quimioterapia neoadyuvante. Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy Lancet Oncol. 2004 ; 5 : 283-291
  • 38. Regímenes terapéuticos. • CAF (ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracilo). • Aquilantes: ciclofosfamida • Antibióticos :Bleomicina, Actinomicina D • Antimetabolitos: 5-Fluoracilo, Metotrexate • Antimitoticos: Vicristina. • Taxanos (docetaxel y paclitaxel) • Sales de platino (cisplatino, carboplatino y oxaliplatino.) ototoxicos El tratamiento debe cesar 2-3 semanas antes de interrumpir la gestación para evitar la neutropenia y trombopenia tanto en la paciente como en su hijo. (35sdg) Tras el parto por cesárea o por vía vaginal se completará el tratamiento con mastectomía radical y radioterapia posterior. Zemlickis D., Lishner M., Degendorfer P. Maternal and fetal outcome after breast cancer in pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol. 1992 ; 166 : 781-787
  • 39. HORMONOTERAPIA • Citrato de tamoxifeno: modulador selectivo de los receptores de estrógeno, asociado a malformaciones fetales. • Trastuzumab sobreexpresión del HER-2 en cáncer de mama avanzado. atraviesa la barrera placentaria y la expresión de HER2 es importante en los tejidos embrionarios.
  • 40. RADIOTERAPIA• Una irradiación de la mama de 50 Gy durante el primer trimestre, expone al feto a 10-15 cGy; esta dosis puede aumentar a 200 cGy • Anomalías del sistema nervioso central es del 20% para la exposición a una irradiación de 18 cGy y del 100% para una exposición de 200 cGy. • Después de 30 semanas de amenorrea, los déficits congénitos radioinducidos son excepcionales. • La American Academy of Pediatrics y el American College of Radiology no recomiendan la interrupción del embarazo si el feto ha estado expuesto a menos de 5 cGy. • La mayor parte de los autores recomiendan la Greer B.E., Goff B.A., Koh W. Cancer in the pregnant pat Principles and practice of gynecologic oncology New York: Lippincott Raven (2005)
  • 41. La radioterapia administrada durante el primer trimestre del embarazo puede provocar: • Microcefalia • Retraso mental, • Retraso del crecimiento intrauterino, • Muerte fetal • Efectos genéticos trasmisibles a una siguiente generación, en el caso de que se lesionase el ADN de los gametos. La radiación en el estadio fetal tardío (desde las 20-25 semanas hasta el nacimiento), se ha visto que produce esterilidad, tumores o defectos genéticos Greer B.E., Goff B.A., Koh W. Cancer in the pregnant patient Principles and practice of gynecologic oncology New York: Lippincott Raven (2005)
  • 42. NO RECOMENDADA DURANTE LA GESTACION
  • 43. EMBARAZO TRAS CÁNCER DE MAMA • El momento en el que se debe aconsejar el embarazo tras el diagnóstico de cáncer de mama es entre los 3 y 5 años. • Puede aconsejarse la gestación en aquellas pacientes diagnosticadas en estadios iniciales I y II y en las que tras un exhaustivo estudio de extensión tres años después, no exista recaída. • Las pacientes en estadio III no deben quedarse embarazadas antes de los 5 años • Desaconsejar en los estadios IV y en las que recidiven.
  • 44. PRONOSTICO La supervivencia global es del 70%. Tasa de supervivencia a los 5 años para las pacientes con ganglios negativos es del 82%. Ganglios positivos las tasa de supervivencia fue de un 47% en gestantes y de un 59% en las no gestantes. Mir O, Berveiller P, Ropert S, Goffinet F, Pons G, Treluyer JM, Goldwasser F. Emerging therapeutic options for breast cancer chemotherapy during pregnancy. Ann Oncol. 2008 Apr;19(4):607-13. Epub 2007 Oct 5.
  • 46. INTRODUCCIÓN La prevalencia del cáncer de cuello uterino en la mujer embarazada es de 1,3/1.000 para los cánceres in situ y de 1/ 1.000 a 1/10.000 para los cánceres invasivos, edad promedio 34 años. Hill C., Doyon F. The frequency of cancer in France in year 2002 and trends since 1968 Bull. Cancer 2006 ; 93 : 7-11
  • 47. • En México, actualmente ocupa el segundo lugar de muerte por cáncer, en mujeres. • Tasa de mortalidad de 14.5 por 100,000 mujeres mayores de 25 años de edad. • Se estima que cerca del 1-5% de los estudios de citología cervical durante el embarazo muestran cambiospatológicos. • cerca del 3% de los casos de cáncer cervical se diagnostican durante el embarazo, predominando las lesiones de bajo grado. Programa de acción 2007-2012. Cáncer cervicouterino, SSA.
  • 48. TIPO HISTOLOGICO • a. carcinoma epidermoide 90% no queratinizado queratinizado escasamente diferenciado • b. adenocarcinoma 7 – 8 % carcinoma adenoescamoso carcinoma de células vítreas adenoma maligno carcinoma adenoide quístico • c. tumores raros del cervix 2% carcinoma verrucoso del cervix tumor de células pequeñas carcinoma neuroendocrino sarcomas linfomas melanoma
  • 49. • 30% MUJERES < 35 AÑOS • 39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU ( NIC - INVASOR ) Cáncer Cervicouterino y Embarazo 35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR 52.2 AÑOS 3% diagnostican durante el embarazo DISTRUBUCIÓN BIMODAL
  • 50. CACU Y EMBARAZO  Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.  El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas.
  • 51. CÁNCER CERVICOUTERINO Y EMBARAZO  POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA DEL Ca Cu  POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD  POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO  RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ¿ES FACTIBLE ?
  • 52. Cuadro Clínico Cáncer Cervicouterino y Embarazo Hoskins, 3a edicion, 2008 Sem Surg Oncol, 2006. Asintomáticas: Ca in situ 100% EC IA 70% EC IB 35% EC II 8% En etápas clínicas tempranas NO se presentan síntomas
  • 53. CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZO AUMENTO DE LA VASCULARIDAD EDEMA METAPLASIA ACTIVA HIPERPLASIA GLANDULAR DECIDUOSIS. ECTOPIA. AUMENTO EN LA PRODUCCION DE MOCO Vidart JA, Ramón y Cajal JM. Neoplasia cervical intraepitelial y gestación. En: Guillermo López, eds. Cáncer y embarazo. Ediciones Universidad de Navarra (Eunsa). 2007. pp: 99- 105.
  • 54. CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZO • Halos perinucleares producidos por el glucógeno que simulan coilocitos, células metaplásicas o (LSIL) (HSIL), • Células glandulares hiperplásicas que aparentan atipias glandulares de significado incierto (AGC). • Decidua o células trofoblásticas que se parecen a atipias de células escamosas (ASC: ASC-US o ASC-H), LSIL o HSIL • Reacción Arias-Stella que puede confundirse con efecto citopático viral, AGC o incluso adenocarcinoma de células claras. Vidart JA, Ramón y Cajal JM. Neoplasia cervical intraepitelial y gestación. En: Guillermo López, eds. Cáncer y embarazo. Ediciones Universidad de Navarra (Eunsa). 2007. pp: 99- 105.
  • 55. CITOLOGÍA Y GESTACIÓN • Las gestantes deben ser cribadas al inicio del embarazo, salvo que tuvieran una citología realizada durante el año previo. • Recomiendan realizar otra citología 6 semanas después del parto, (mayor incidencia de displasia cervical en comparación con las citologías realizadas anteparto)
  • 57. COLPOSCOPIA Y EMBARAZO • Las indicaciones de la colposcopia son las mismas que fuera del embarazo Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9.
  • 58. RECOMENDACIONES • Lesiones de bajo grado, diferir hasta la sexta semana posparto. • Las lesiones de alto grado se deben reevaluar cada 12 semanas con citología o colposcopia. • Si la lesión empeora a un cambio colposcópico mayor se realizará biopsia de esa zona. Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9.
  • 59. CONIZACIÓN • La sólo debe realizarse si se sospecha la existencia de un carcinoma microinvasor en una biopsia previa. • Carcinoma invasor por colposcopia • Biopsia dudosa que no permite determinar el grado de invasión. • Bisturí frío o mediante asa de diatermia. Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9. 16-20 semanas
  • 60. COMPLICACIONES • Hemorragia 2-13% • Pérdida fetal: 17% -50%, • <10% en segundo y tercer trimestre • RPM, parto prematuro, infección, laceración y estenosis. • Raramente son terapéuticas. lesiones residuales en más del 40%. Wright T, Massad S, Dunton C, Spitzer M. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in situ. J Low Tract Disease. 2007; 11:223-9.
  • 63. ESTADIFICACIÓN • Clínica Dificultad exploracion cupula y parametrios Estimar realizar la exploración bajo sedacion. • Técnica de elección para ayudar a la estadificación Resonancia Magnética Nuclear. • Tomografía axial computorizada y la tomografía por emisión de positrones están contraindicadas durante el periodo de organogénesis. • No hay impedimentos para realizar cistoscopia y colonoscopia para valorar la mucosa rectal y vesical.
  • 64. 6 sem Progresión global a neoplasia no supera el 0,4%
  • 65. TRATAMIENTO • Retraso en el tratamiento del carcinoma escamoso de cérvix en estadio inicial no es probable que tenga un efecto negativo en la madre. • Adenocarcinoma de células claras, carcinoma adenoescamoso o carcinoma de células pequeñas, no se debe recomendar el retraso en el tratamiento. • Las decisiones relacionadas con el tratamiento y el parto se valorarán en función del trimestre en el que se realice el diagnóstico, el estadio del tumor, el tipo histológico y los deseos de la paciente y su familia en cuanto al futuro de su gestación.
  • 66. <20-22 SEM. MANEJO Cáncer Cervicouterino y Embarazo TRATAMIENTO ONCOLÓGICO GESTACIÓN > 30 SEM. ESPERAR MADURACIÓN FETAL Tto. ONCOLÓGICO
  • 67. I B1 - IIA MANEJO Cáncer Cervicouterino y Embarazo • I B2 TIEMPO DE ESPERA 12 SEM. 6 SEM. DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO
  • 71. OBSERVACIONES CONTRAINDICADO EL PARTO EN ESTADIOS AVANSADOS EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO. EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS
  • 72. 70% ABORTO ESPONTÁNEO >95% ABORTO ESPONTÁNEO EMB. < 24 SEM RT EMB. < 16 SEM RT RADIACIÓN
  • 73. 1ER TRIMESTRE ABORTO 33 DÍAS 2DO TRIMESTRE ABORTO 44 DÍAS SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026 RADIACIÓN
  • 74. CANCER CERVICO UTERINO SEGUIMIENTO 1° AÑO : CADA 3 MESES 2° AÑO : CADA 4 MESES 3° 4° y 5°AÑO : CADA 6 MESES 6° AÑO : CADA 12 MESES EXAMEN . Abdominal T.V. y T.R. Ganglios PAP Eventual: Rx TAC RM UNIDAD ONCOLOGÍA – HCR / 2003
  • 75. PRONÓSTICO: LAS TASAS DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS DE DATOS ACUMULADOS, ES DE: 75 A 90% ETAPAS I, 50 A 70% ETAPAS II, 30 A 35% ETAPAS III Y 10 A 15% ETAPAS IV.
  • 76. CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO
  • 77. INTRODUCCION • Teratomas maduros • Cistadenomas • Quistes funcionales. • Menos del 5% de las masas anexiales diagnosticadas durante la gestación son malignas Rahman MS, Al-Sibai MH, Rahman J, et al. Ovarian carcinoma associated with pregnancy: A review of 9 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81:260-4.
  • 78. CÁNCER DE OVARIO Y EMBARAZO CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Tumores epiteliales • Cistoadenocarcinoma seroso (70%) • Cistoadenocarcinoma mucinoso (20%) •Endometroides • De células claras (4%) •Brener. Tumores del estroma y de los cordones sexuales •Tumor estromal de células de la granulosa •Tumor de las células de Sertoli-Leygig Tumores de las células germinales • Teratoma quistico Benigno •DISGERMINOMA •Teratoma inmaduro •Tumor del seno endodermico. •Coriocarcinoma Otros • Tumor de células lipídicas • Gonadoblastoma • Tumor de tejidos blandos no específicos • Inclasificados •Krukenbrg
  • 79. CLINICA • La gran mayoría de las mujeres embarazadas con masas anexiales están asintomáticas y suelen diagnosticarse tras exploración ginecológica, ecografía o durante la realización de una cesárea. • Cuando presentan clínica, ésta suele ser inespecífica: trastornos digestivos leves, dispepsia, aumento de la frecuencia urinaria, pérdida de peso, dolor abdominal de • intensidad variable, ascitis, masa pélvica uni o bilateral y metrorragias.
  • 80. • Frecuentemente se diagnostican en la ecografía del primer trimestre. • Más raramente el diagnóstico se produce por aumento exagerado del perímetro abdominal o por manifestaciones dolorosas ocasionadas por la torsión o rotura del tumor.
  • 81. LA ECOGRAFÍA REALIZADA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO (ANTES DE LAS 14 SEMANAS), • Quistes ováricos en 1/2.439 embarazos. • Más del 70% resolución expontanea. • 24% persisten. • 4% precisan de una cirugía de urgencia
  • 82. EN EL SEGUNDO-TERCER TRIMESTRE • La frecuencia de detección ecográfica de un quiste es del 4.1%. • La mayoría son quistes de tamaño <3 cm de diámetro y suelen resolverse espontáneamente. Una de cada 444 gestaciones requirió la realización de una laparotomía
  • 85. MARCADORES TUMORALES • Son en general poco útiles, dado que alguno de los que habitualmente se emplean está aumentado de modo fisiológico durante el embarazo. • CA-125, alfa-feto proteína y LDH. • En concreto, las cifras de CA- 125 son muy variables durante el embarazo y no son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento.
  • 87. ESTADIFICACIÓN. • Es siempre postquirúrgica, y se basa en los hallazgos observados al inicio de la intervención.
  • 90. TRATAMIENTO: ASPECTOS GENERALES • El tratamiento no diferirá en gran manera del cáncer de ovario acontecido fuera del embarazo. • Edad gestacional, • Clínica (rotura o torsión) Características del tumor • estadio, tipo histológico y grado de diferenciación.
  • 91. CIRUGÍA • Laparoscopia (22sdg) • Laparotomía exploradora: • Confirmación histológica • Estadificación • Extirpar el tumor (citoreducción primaria) CÁNCER DE OVARIO
  • 92. PROCEDIMIENTO DE ESTADIFICACION PARA APARENTE CANCER DE OVARIO TEMPRANO • Incision media infra y supraumbilical • lavado peritoneal • Histerectomia ( dependiendo sdg, estadio, deseo de fertilidad) • Omentectomia infracolica • Coleccion de ganglios pelvicos y paraaorticos • Biopsias peritoneales de: - Fondo de saco - Serosa de recto o vejiga - Paredes pelvicas derecha e izquierda - Correderas colicas derecha e izquierda - Diafragma derecho e izquierdo - Culaquier adherencia
  • 95. TUMORES GERMINALES MALIGNOS • 50% tumores malignos en gestacion • Disgerminoma. • Tumor del seno endodérmico. • Teratoma maligno inmaduro. • Coriocarcinoma. • Carcinoma embrionario • Tumores germinales mixtos.
  • 96. DISGERMINOMA • Tumores lobulados, de consistencia firme, color tostado claro y de gran tamaño. • 10-15% bilaterales. • Fosfatasa alcalina placentaria y LDH (isoenzimas 1, 2 y 3), que pueden ser utilizados como marcadores para la monitorización durante y después del tratamiento. • En los casos con afectación ovárica unilateral, no es necesario hacer biopsia del ovario contralateral si éste es macroscópicamente normal • Estadios iniciales diferir tx hasta nacimiento. • Quimio y radio sensibles.
  • 97. LOS TUMORES DEL SENO ENDODÉRMICO • Segundo tumor de origen germinal. • Crecen rápidamente, pudiendo desarrollar en pocos días cuadros de dolor agudo abdominal por torsión o hemorragia intratumoral. • En el 70% de los casos son unilaterales • Son productores de alfa-fetoproteína, • Tratamiento adyuvante debe ser enérgico tras la cirugía • Muy agresivo • Muy sensible a la quimioterapia, consiguiéndose supervivencias de hasta el 80%en estadios iniciales.
  • 98. TUMORES DE CORDONES SEXUALES • Celulas de la granulosa • Celula granulosa-teca • Celula de Sertoli-Leydig • Tumores de celulas lipoides • Ginandroblastoma
  • 99. TUMORES DE CORDONES SEXUALES • Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de ovario • Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el ovario contralateral es normal • Quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y carboplatino
  • 100.  Quimioterapia: Tx de elección. BEP (Bleomicina, Etopósido, Cisplatino). VBP (Vinblastina, Bleomicina, Cisplatino). VAC (Vincristina, Actinomicina, Ciclofosfamida). Resultados excelentes incluso en etapas avanzadas. 3 ciclos de BEP (sin evidencia de tumor luego de Cx). 4 ciclos de BEP (con evidencia de tumor; extrapolado de resultados testiculares). Berek JS, Hacker NF, Cánceres no Epiteliales Ováricos y de la Trompa de Falopio, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 511-541. Mc Graw Hill.
  • 101.  Estadío I: 76-93% (según grado de tumor).  Estadío II: 60-74%.  Estadío IIIA 41%, IIIB 25%, IIIC 23%.  Estadío IV 11-25%. Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443- 509. Mc Graw Hill.
  • 102. • “LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO”