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CAPÍTULO 60 - INFECCIONES ASOCIADAS A LAS PRÓTESIS ARTICULARES:
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Autores: Elena Cañas Miguel, Jaime Lora-Tamayo
Coordinador: José Moranas Barrero
Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
1.- INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, las prótesis articulares han supuesto
una importante mejora en la capacidad funcional de los
pacientes con artropatías. En nuestro país se implantan
anualmente alrededor de 30.000 prótesis articulares, la
mayoría de rodilla y cadera, y en todo el mundo más de 1
millón (1).
El desarrollo tecnológico y el envejecimiento progresivo de
la población han propiciado un incremento exponencial en
el número de pacientes sometidos a esta práctica. La
infección es su principal complicación. La presencia del
material protésico, la complejidad de la intervención
quirúrgica y los factores de riesgo del huésped predisponen
fuertemente a ello. Un número elevado de estos pacientes
pierden su artroplastia y tienen que ser sometidos a
múltiples intervenciones y a antibioticoterapia prolongada.
2.- FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
En la actualidad, las tasas de infección rondan el 1,5% en
las prótesis de cadera (PTC) y el 2,5% en las de rodilla
(PTR) (1). En las artroplastias de revisión aproximadamente
el doble: en PTC el 3,2% y en PTR el 5,6%.
La infección comporta una gran morbilidad y también una
notable mortalidad, especialmente entre la población
frágil: entre el 2 y el 7% en pacientes mayores de 80 años
fallecen como consecuencia de la infección; en pacientes
diagnosticados de fractura subcapital de fémur, con una la
mortalidad al año de hasta el 30%, ésta puede
incrementarse hasta el 50% si existe infección. El coste
adicional de una artroplastia infectada se ha cuantificado
en más de 50.000 dólares (unas 10 veces por encima de su
coste) (2).
Los factores preoperatorios asociados con una mayor
incidencia de infecciones incluyen la artritis reumatoide
(especialmente en los varones seropositivos), las úlceras
cutáneas, intervenciones quirúrgicas previas, la obesidad,
las infecciones concomitantes de las vías urinarias, el uso
de esteroides, la insuficiencia renal, la diabetes mellitus, la
desnutrición, las neoplasias y la psoriasis. Hay estudios que
concluyen que la obesidad es el factor de riesgo más
importante en pacientes intervenidos de artroplastia total
de cadera .
Las cefalosporinas de primera generación, como cefazolina,
son habitualmente la profilaxis antibiótica de elección. En
los pacientes con alergia a la penicilina se puede
administrar vancomicina o clindamicina. Sin embargo, las
particularidades de cada paciente deben ser tenidas en
cuenta. Por ejemplo, un paciente anciano con fractura de
cadera, procedente de un centro geriátrico y colonizado
por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(SARM), debería recibir profilaxis con un glucopéptido.
La profilaxis antibiótica debe iniciarse inmediatamente
antes de la cirugía del implante, idealmente durante la
inducción anestésica. Debe administrarse una dosis máxima
de antibiótico, que puede repetirse intraoperatoriamente
en función de la vida media del fármaco, o si existe una
pérdida de sangre superior a los 1.000 mL. Se dispone de
datos que confirman que el uso de antibióticos durante 24
horas es tan beneficiosa como durante 48-72 horas. No es
recomendable extender la profilaxis antibiótica más allá de
72 horas, ya que con ello aumenta la posibilidad de efectos
colaterales, tales como tromboflebitis, reacciones
alérgicas, sobreinfecciones o fiebre por medicamentos.
Es importante destacar el papel que desempeñan algunos
factores, como los lavados intraoperatorios y la eliminación
de espacios muertos, a nivel de la reducción del riesgo de
infección, así como los quirófanos con flujo laminar.
3.- FORMAS CLÍNICAS
Se han sugerido diversas clasificaciones, entre las cuales
una de las más utilizadas es la de Tsukuyama et al.
• Infección postquirúrgica precoz (IPP): Se manifiesta
en el primer mes tras la cirugía del implante con
predominio de los signos inflamatorios locales,
celulitis y secreción purulenta de la herida quirúrgica.
Puede haber dolor en la articulación y fiebre, sólo a
veces elevada, con escalofríos, afectación sistémica y
bacteriemia.
• Infección hematógena aguda (IHA): De presentación
precoz o tardía, está asociada a bacteriemia. En las
primeras semanas del postoperatorio, cuando existe
un particular riesgo de que, en el curso de una
bacteriemia, los microorganismos colonicen la prótesis
recién implantada, el diagnóstico puede confundirse
con el de IPP. En los casos tardíos, la aparición brusca
de dolor e inflamación local en la articulación
afectada y fiebre son característicos. Los hemocultivos
positivos, el cultivo positivo de la cavidad articular o
la presencia de otro foco de infección en algunos
casos sugieren el diagnóstico.
• Infección crónica tardía (ICT): Se presenta a partir
del segundo mes tras la cirugía, con predominio de la
clínica ortopédica sobre los síntomas de infección y, a
menudo, con aflojamiento protésico. El síntoma
principal es el dolor de características mecánicas o
inflamatorias. La sintomatología es larvada, y el
diagnóstico diferencial, con el aflojamiento aséptico,
es difícil de establecer. Puede manifestarse meses o
años después a pesar de su adquisición quirúrgica,
debido al pequeño inóculo bacteriano y la baja
virulencia de los microorganismos causantes.
• Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP): Se
producen en pacientes con sospecha preoperatoria de
“aflojamiento aséptico” de la prótesis articular y por
tanto sometidos a recambio en un tiempo, en el que
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se toman cultivos del lecho quirúrgico cuyo resultado
positivo da pie al diagnóstico de infección.
La frecuencia relativa de los diferentes tipos de
infección protésica depende de las características
epidemiológicas de la población estudiada, pero se
cifra en alrededor del 35% en IPP, el 50% en ICT, el
10% en IHA y el 5% en CIOP (2).
4.- MICROBIOLOGÍA
La microbiología varía según la epidemiología y condiciona
los tipos de infección considerados previamente (Tabla 1).
Desde una perspectiva global, el 75% de los casos son
causados por cocos Gram-positivos, con gran predominio de
estafilococos (60%); el 25% son S. aureus sensibles o
resistentes a la meticilina (MRSA) y el 35% estafilococos
coagulasa negativos (SCN). Los bacilos gram negativos
(BGN), enterobacterias y Pseudomona aeruginosa causan el
10-15% de los casos. En los últimos años se describen con
mayor frecuencia las infecciones debidas a diversas
especies de Streptococcus y Enterococcus faecalis (10-15%)
y entre las bacterias anaerobias Propionibacterium acnes
(>5%). Más del 10% son infecciones polimicrobianas y en el
10-15% de los casos los cultivos son negativos.
S. aureus y los BGN tienen un especial protagonismo en las
infecciones post-quirúrgicas precoces, mientras que en las
postquirúrgicas tardías y en la forma “cultivos operatorios
positivos” predominan microorganismos poco virulentos,
como SCN y P.acnes (Tabla 1). En las infecciones
hematógenas son frecuentes S.aureus, Streptococcus
agalactiae y otros, así como enterobacterias diversas (2).
Tabla 1. Importancia de los diferentes microorganismos
responsables de las infecciones de prótesis articulares
según los tipos de infección [adaptado de Ariza et al (2)]
Microorganismos IPP IHA ICT CIOP Global %
S.aureus (SASM, SARM) +++ +++ + - 25
S.epidermidis (SCN) + - +++ +++ 35
Streptococcus/Enterococcus
spp.
+ ++ + - 10-15
Enterobacterias/
P.aeruginosa
++ + + - 10-15
Anaerobios (P.acnes) - - + + >5
Infección polimicrobiana ++ - +/- - >10
Cultivo negativo - - + - 10-15
CIOP:cultivos intraoperatorios positivos; IHA: infección
hematógena aguda; ICT: infección crónica tardía; IPP: infección
postquirúrgica precoz; SARM: Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina; SASM: Staphylococcus aureus sensible a la
meticilina; SCN: Staphylococcus coagulasa negativos.
5.- DIAGNÓSTICO
Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, por la
importancia de su precocidad en las IPP e IHA y su
dificultad en las ICT.
• Infección postquirúrgica precoz: En las IPP, el
diagnóstico se basa en el criterio clínico de la herida
quirúrgica. La diferenciación entre infección
superficial y profunda puede ser difícil y, en general,
el diagnóstico es intraoperatorio. Las exploraciones
complementarias no son de gran ayuda, pues se
detectan todavía los cambios inflamatorios
postquirúrgicos, en las cifras elevadas de los
reactantes de fase aguda, como la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva
(PCR) y en las pruebas de imagen.
• Infección hematógena aguda: Los hemocultivos
tienen un papel fundamental en el diagnóstico
etiológico de estas infecciones. Aunque es el estudio
del líquido articular, en su aspecto macroscópico,
celularidad y cultivo, mediante artrocentesis, el que
permite la confirmación diagnóstica (2).
• Infección crónica tardía: En las ICT se plantea el
diagnóstico diferencial con el aflojamiento aséptico
de la prótesis. No existe una prueba gold standard
para el diagnóstico de la ICT, sino que se basa en una
clínica compatible y un conjunto de pruebas
complementarias. En la Figura 1 se recoge un
algoritmo de conducta frente a una prótesis dolorosa.
En resumen, se consideran criterios de infección la
presencia de un trayecto fistuloso, líquido articular
purulento o pus alrededor de la prótesis en la cirugía,
crecimiento del mismo microorganismo en 2 ó más
cultivos de líquido sinovial o tejido periprotésico o la
observación de inflamación aguda en el examen
histopatológico del tejido periprotésico sin otra causa
conocida.
5.1. Características clínicas
La anamnesis y la exploración física son de gran
importancia. Hemos de tener en cuenta los factores de
riesgo del paciente (enfermedades como la artritis
reumatoide, obesidad, toma de tratamientos
inmunosupresores, antecedentes de infecciones en otras
localizaciones, etc…) y hemos recopilar toda la información
posible de las anteriores cirugías (si hubo dehiscencias de
herida, hematomas postquirúrgicos, infecciones
superficiales, etc…). La presencia de fístula o signos
inflamatorios locales son indicativos de ICT, pero en
muchos casos el dolor local es el único síntoma, y el
diagnóstico difícil de establecer. La distinción entre un
dolor mecánico o inflamatorio puede ser difícil por el
propio aflojamiento protésico, pero la aparición de un dolor
precoz (en los primeros 2 años tras el implante) es
sugestivo de infección.
5.2. Pruebas analíticas
La determinación de los reactantes de fase aguda en sangre
es útil: la sensibilidad de la VSG es del 80% y su
especificidad, 60-70%; la sensibilidad y especificidad de la
PCR es mayor y la sensibilidad de ambas pruebas
conjuntamente supera el 90%; su valor es más cuestionable
en presencia de enfermedades inflamatorias crónicas, que
causan falsos positivos. Por el contrario, su negatividad
hace poco probable una ICT. Si no existen complicaciones
postquirúrgicas, los niveles de la PCR alcanzan su valor
normal en 20 días (3). La detección de leucocitosis tiene
baja sensibilidad.
5.3. Pruebas de imagen
La radiología simple no es de utilidad en los primeros 6
meses tras la cirugía, pero posteriormente puede empezar
a aparecer radioluminiscencia de la interfase cemento-
hueso (valorable cuando es mayor de 2 mm), osteolisis
periprotésica y modificaciones de los elementos del
implante. Estas alteraciones son similares a las observadas
en aflojamiento aséptico, pero su precocidad de aparición
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Figura 1. Algoritmo diagnóstico de las infecciones crónicas tardías.
es sugestiva de ICT. La presencia de reacción periostal es
un signo más específico de infección.
La gammagrafia ósea con 99m
Tc difosfonato de metileno
(MDP) no es valorable durante el primer año después de la
cirugía, y, en general, es una prueba con escasa
especificidad. La gammagrafía de referencia es la de
leucocitos marcados con In, con una sensibilidad del 80%,
pero en las prótesis no cementadas ocasiona falsos
positivos. Su especificidad mejora si se realiza
conjuntamente con 99m
Tc con coloide sulfuro BMS; aún así
un número significativo de casos no son detectados.
La tomografía computerizada (TC) y la resonancia
magnética (RM) no son útiles para excluir la infección
protésica. La tomografía por emisión de positrones (PET) es
una técnica no invasiva de diagnóstico e investigación in
vivo por imagen, capaz de medir la actividad metabólica
del cuerpo humano. El PET con F-
fluordeoxiglucosa presenta una sensibilidad del 82% y una
especificidad del 87% para la detección de infección
protésica articular de cadera y rodilla.
5.4. Muestras articulares pre-operatorias
Los cultivos de exudado de fístula tienen una dudosa
fiabilidad, excepto en fístulas de corta evolución y
aislamiento de S.aureus. La artrocentesis es un
procedimiento que hay que considerar cuando se sospecha
ICT. La punción de la cadera debe hacerse bajo control
radiológico y puede ser útil la inyección de suero salino en
la cavidad articular previa a la aspiración, en caso de no
obtener muestra suficiente. El líquido articular debe ser
remitido para tinción de Gram, cultivo y recuento celular.
En cuanto a éste, el punto de corte diferencial respecto del
aflojamiento aséptico se estabelció en más de 1.700
leucocitos/ml o más del 65% de PMN (sensibilidad del 94-
97%, especifidad del 88-98%). Otros autores sugieren que el
punto de corte está en más de 3.000 leucocitos/ml.
La sensibilidad de la tinción de Gram es inferior al 25% y la
del cultivo oscila según las series (45-86%). Por el contrario
la especificidad es alta si se selecciona el grupo de
pacientes con alta sospecha de infección. Incluso en los
casos claros de infección, se aconseja intentar hacer un
diagnóstico microbiológico prequirúrgico, ya que permite
preparar un espaciador impregnado con un antibiótico
adecuado y un tratamiento específico en el postoperatorio
inmediato.
5.5. Muestras articulares quirúrgicas
Los cultivos de las muestras quirúrgicas son el
procedimiento diagnóstico de referencia, aunque la
detección de falsos negativos y positivos es inherente a la
ICT. A menudo, la infección es polimicrobiana y los cultivos
detectan sólo una parte de la población bacteriana
residente en las biocapas. La observación de falsos
negativos se relaciona con la toma previa de antibióticos,
por lo que se aconseja suspender la antibioterapia con un
intervalo mínimo de 2 semanas antes de la intervención (2).
Deben obtenerse entre 5 y 6 muestras intraoperatorias para
cultivo, incluyendo: líquido articular, tejido sinovial,
material periprotésico, y, si se retira las prótesis, muestras
de las cavidades endomedular y cotiloidea. La positividad
de 2 o más muestras para el mismo microorganismo es
sugestiva de infeccion. Es importante además realizar dos
cultivos anaerobios, un cultivo de micobacterias y otro para
hongos.
En los últimos años se han desarrollado técnicas para la
identificación bacteriana distintas al cultivo convencional,
de las que todavía no se dispone de suficiente experiencia,
pero que abren un nuevo paradigma de futuro en la
identificación microbiológica de las biocapas. Una de las
más prometedoras es la sonicación de los componentes
protésicos retirados.
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6.- TRATAMIENTO
En las infecciones protésicas se requiere un tratamiento
combinado médico y quirúrgico. La presencia de un cuerpo
extraño, en este caso la prótesis, facilita la adhesión de las
bacterias responsables de la infección y la consiguiente
formación de biocapas. Esto dificulta enormemente la
actividad de los antimicrobianos: los antibióticos son
eficaces frente a las bacterias planctónicas de las biocapas
más superficiales o las que se desprenden en el medio, y a
menudo controlan los síntomas inflamatorios durante el
tratamiento, pero esta eficacia es muy limitada frente a la
población sesil de las biocapas profundas y los síntomas
reaparecen al suprimirlos o poco tiempo después.
Así, aunque no puede prescindirse de un tratamiento
antibiótico optimizado para estas infecciones, el papel de
la cirugía es fundamental, ya sea con la retirada de la
prótesis y/o con la limpieza mecánica de la infección y las
biocapas bacterianas.
Desde un punto de vista práctico, el manejo médico-
quirúrgico de la infección de prótesis articular puede
plantearse en a) retención del implante; o b) retirada de la
prótesis.
6.1. Manejo de la infección protésica con retención
del implante
El manejo de la infección protésica mediante
desbridamiento, antibióticos y retención del implante
(DAIR, en sus siglas en inglés) es una aproximación
ambiciosa al tratamiento de la infección protésica, que
tiene por objeto la curación de la infección sin retirar la
prótesis. Supone por tanto una mayor exigencia de
tratamiento, y en consecuencia las tasas de curación
pueden ser menores. Sin embargo, curar la infección sin
retirar la prótesis resulta de enorme interés, porque supone
un menor número de cirugías para el enfermo, que éstas
sean menos agresivas, mantiene la reserva ósea de la
articulación que puede ser necesaria en el futuro para el
paciente, y por último conlleva un gasto sanitario menor.
El manejo con retención del implante puede plantearse en
infecciones agudas, en las que el biofilm es aún poco
maduro y puede ser eliminado mediante desbridamiento y
antibióticos. Así, es razonable plantear inicialmente un
desbridamiento con retención de la prótesis si (4):
• Se trata de una infección aguda (IPP o IHA). Cuando la
edad de la prótesis está entre 30 y 90 días, algunos
autores también lo consideran IPP.
• La prótesis no está aflojada.
• Los tejidos blandos periprotésicos están en buenas
condiciones.
• Se dispone de antibióticos activos frente a la
microbiología responsable.
• Los síntomas no superan las 3 semanas de evolución.
El tipo de desbridamiento quirúrgico es decisivo en las
posibilidades de curar la infección sin retirar la prótesis.
Debe ser exhaustivo e incluirla sustitución del polietileno y
otros componentes recambiables (5), lo que además
permite acceder a todos los espacios articulares. En casos
de prótesis no cementadas (por ejemplo, en
hemiartroplastias de cadera no cementadas tipo Austin-
Moore), se puede aprovechar el procedimiento quirúrgico
para retirar temporalmente los componentes protésicos,
ampliar el desbridamiento y reimplantarlos de nuevo. La
precocidad del tratamiento quirúrgico es fundamental para
el éxito de esta estrategia.
Idealmente, el tratamiento antibiótico debe ser diferido
hasta la recogida de muestras fiables (quirúrgicas y/o
artrocentesis), siempre que el estado del paciente lo
permita. Posteriormente puede iniciarse un tratamiento
empírico de amplio espectro (por ejemplo, vancomicina y
ceftazidima) hasta conocer el resultado definitivo de las
muestras, momento en que puede administrarse un
tratamiento antibiótico dirigido (Tablas 2 y 3).
La necesidad de un tratamiento parenteral o la posibilidad
de realizarlo por vía oral depende del tipo de antibiótico y
de su biodisponibilidad, así como de la tolerancia oral del
paciente. En general, los tratamientos endovenosos no
suelen exceder las 6 semanas. Cuando se utiliza una pauta
antibiótica oral, ya sea desde su inicio o de forma
secuencial, se recomienda el uso de largos tratamientos
(4): al menos 3 meses para las prótesis de cadera, y 6 para
las de rodilla. No obstante, la necesidad de tratamientos
tan prolongados es exclusivamente empírica: no está
basada en estudios prospectivos o aleatorizados. Aunque el
tiempo mínimo de tratamiento que este tipo de infecciones
requieren es desconocido, en los últimos años han surgido
varios estudios observacionales que han cuestionado la
necesidad de pautas tan largas . Diferentes autores han
publicado su experiencia con tratamientos de 8-12 semanas
(5,6) con resultados similares a los publicados con pautas
más largas.
Las tasas de curación cuando se realiza desbridamiento y
retención del implante oscilan entre el 50% y el 70% en
series prospectivas con utilización óptima de la
antibioticoterapia (2,5), aunque numerosas variables
influyen en el pronóstico. En general, la infección de
prótesis de rodilla tiene un pronóstico peor que la de
cadera. Las infecciones debidas a estreptococos y
enterobacterias tienen un pronóstico más favorable (2),
siempre que estas últimas sean sensibles a
fluoroquinolonas. Las infecciones por SARM se han
considerado clásicamente como de peor pronóstico, pero el
uso de rifampicina podría mejorarlo sustancialmente (5).
6.2. Manejo de la infección protésica con retirada
del implante
Las infecciones de larga evolución, típicamente las ICT,
pero también las infecciones agudas diagnosticadas
tardíamente o cuyo tratamiento quirúrgico se haya
entretenido con antibióticos por largo tiempo, responden a
una situación de biocapas maduras y establecidas en la
prótesis articular de difícil tratamiento. En este contexto el
desbridamiento con retención del implante es con
frecuencia insuficiente, y es necesaria la retirada de la
prótesis para curar la infección.
Idealmente, la retirada de la prótesis se sigue de un
recambio en uno o dos tiempos. Los resultados obtenidos
con estos procedimientos quirúrgicos son difícilmente
comparables, ya que se basan en estudios retrospectivos,
con pautas heterogéneas de antibioticoterapia (2). Su
elección depende, en parte, de las diferentes escuelas
quirúrgicas, pero la cirugía en dos tiempos ha sido la
principal referencia.
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Tabla 2. Tratamiento antibiótico en la infección asociada a prótesis articular manejada con retención del implante
[adaptado y modificado de Murillo et al (10)]
Microorganismo Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Staphylococcus sensibles
a meticilina
Levofloxacino+Rifampicina o
Cloxacilina + Rifampicina x1-2s seguido
de Levofloxacino + Rifampicina
Rifampicina + (Clindamicina o
Cotrimoxazol)
Staphylococcus resistentes
a meticilina, pero sensibles a Rifa
Daptomicina + Rifampicina x 2 semanas o
Vancomicina + Rifampicina x 2 semanas,
seguido de Rifampicina + (Linezolid o Cotrimoxazol
o Ác. Fusídico o Clindamicina)
Rifampicina + (Clindamicina o
Cotrimoxazol ó Ácido Fusídico)
Staphylococcus resistentes
a meticilina y a rifampicina
Vancomicina o Daptomicina x 6s, seguidos de
Cotrimoxazol, Linezolid o Clindamicina
Daptomicina + Fosfomicina x 2-3s, seguida
Linezolid, Cotrimoxazol o Clindamicina
Streptococcus sp
Ceftriaxona x 4-6 s seguida de
Amoxicilina ± Rifampicina
-
Enterococcus faecalis
Ampicilina ± Ceftriaxona x 4-6s,
seguidos de Amoxicilina
Ampicilina ± Gentamicina x 4-6 s
seguido de Amoxicilina
Enterobacteriaceae Ciprofloxacino
Ceftriaxona o Ertapenem x 2-4s,
seguido de Cotrimoxazol
Pseudomonas aeruginosa
(Ceftazidima o Aztreonam x 2s) + Ciprofloxacino,
seguido de Ciprofloxacino
Piperacilina/Tazobactam, Meropenem o
Colistina
Propionibacterium acnes
(Ceftriaxona x 2-4 s seguida de amoxicilina)
± Rifampicina
-
Anaerobios Metronidazol Clindamicina
Tabla 3. Dosis†
y vía de administración de antimicrobianos en infección asociada a prótesis articular
Antibiótico Vía de administración Dosis†
Levofloxacino oral / intravenosa 750 mg/d
Ciprofloxacino* oral / intravenosa
750-1000mg/12h vo
200-400 mg/12h iv
Rifampicina oral / intravenosa
600 mg/d ó
450 mg/12h
Clindamicina oral / intravenosa 600 mg/6-8h
Cotrimoxazol** oral / intravenosa 160/800 mg/8h
Linezolid oral / intravenosa 600 mg/12h
Daptomicina intravenosa 10 mg/kg/24h
Ácido fusídico oral 500 mg/8h
Vancomicina‡ intravenosa 1g/12h
Ampicilina intravenosa 2g/6h
Amoxicilina oral 1g/8h
Ceftriaxona intravenosa 2g/24h
Cloxacilina intravenosa 2g/4h
Ceftazidima intravenosa 2g/8h
Aztreonam intravenosa 2g/8h
Piperacilina/Tazobactam intravenosa 4g/8h
Ertapenem intravenosa 1g/24h
Meropenem intravenosa 2g/8h
†
Dosis recomendadas para pacientes con función renal normal. * Rango de dosis elevado preferido para infecciones por P. aeruginosa. **
Trimetoprim + sulfametoxazol. ‡
Precaución en pacientes con insuficiencia renal; es conveniente monitorizar niveles plasmáticos.
El recambio en dos tiempos incluye la retirada inicial de la
prótesis, colocación de un espaciador de cemento
impregnado con antibióticos, antibioticoterapia sistémica
durante 6 semanas y, posteriormente, retirada del
espaciador e implantación de una nueva prótesis.
Los antimicrobianos del espaciador de cemento pueden
contribuir a la erradicación microbiana por la difusión local
de concentraciones altas de antibiótico, pero tienen como
principal función el impedir la colonización secundaria del
espaciador. De hecho, algunos autores prefieren prescindir
del mismo en las infecciones producidas por
microorganismos multirresistentes (4). Los antibióticos más
utilizados en los espaciadores de cemento son gentamicina
y vancomicina. En los últimos años se han comercializado
espaciadores que incluyen ambos antimicrobianos, de
futuro prometedor. El uso de vancomicina es deseable por
su espectro universal frente a Gram-positivos. Algunos
autores han encontrado una menor tasa de persistencia de
cultivos positivos en el segundo tiempo de reimplante con
este tipo de espaciadores (7,8). La adición de gentamicina
puede resultar sinérgica con vancomicina frente a
determinados patógenos, y amplía el espectro
antimicrobiano de la combinación.
El tratamiento antibiótico es similar al referido para los
casos tratados con retención del implante, con algunas
consideraciones. La duración antibiótica requerida es
menor, establecida en torno a las 6 semanas, aunque
tampoco esto ha sido validado en estudios comparativos, y
algunos autores defienden la posibilidad de un menor
299

tiempo de tratamiento. En las infecciones estafilocócicas,
el uso de rifampicina es menos perentorio por la reducción
en la exigencia de tratamiento que supone la retirada del
cuerpo extraño, y puede considerarse no utilizarla.
En las infecciones por SCN no es infrecuente el hallazgo de
cultivos positivos en el momento del reimplante, a pesar de
la retirada de la prótesis y el antibiótico recibido (8). Como
se ha comentado anteriormente, este fenómeno es más
frecuente cuando se emplean antibióticos de espectro más
limitado, tanto de forma local como sistémica, y sugiere
una infección inicial policlonal o una superinfección del
lecho quirúrgico por microorganismos resistentes. En este
sentido, es preferible el uso de tratamientos con amplia
cobertura de SCN, como vancomicina, daptomicina o
linezolid. Este último tiene la ventaja de poder ser
administrado por vía oral, y aunque debe considerarse su
toxicidad en tratamientos largos, series prospectivas han
validado su eficacia en el recambio protésico en dos
tiempos (9).
De cara a la cirugía de reimplante, es recomendable un
período previo la misma libre de antibióticos, que tiene por
objeto no interferir en la toma de cultivos del segundo
tiempo que refrende la esterilidad del lecho quirúrgico, así
como restaurar la flora bacteriana habitual del paciente.
Para esto último, es muy recomendable que el paciente no
esté institucionalizado entre las dos cirugías de recambio.
Finalmente, la elección de la mejor profilaxis antibiótica en
el momento de reimplantar el nuevo dispositivo debe tener
en cuenta la microbiología previa de la infección, y
potenciales microorganismos superinfectantes.
El recambio de la prótesis en dos tiempos es el tratamiento
más utilizado, con una curación cercana al 90% (2), y es el
procedimiento de elección en infecciones crónicas con
tejidos blandos dañados, presencia de pus, fístulas o
microorganismos de difícil erradicación.
La eficacia del recambio en un tiempo es tema de
controversia. Consideramos que debería reservarse para
casos con buenas condiciones quirúrgicas locales y debidos
a microorganismos poco virulentos.
Debe considerarse a los pacientes con CIOP como tratados
de facto con un recambio en 1 tiempo. No suelen requerir
una nueva intervención quirúrgica y siguen una buena
evolución con una pauta antibiótica de unas 6 semanas, si
bien no está bien establecido el período mínimo necesario
de tratamiento (2).
En casos excepcionales no se puede realizar un recambio
protésico (debido a comorbilidad, falta de stock óseo,
infección polimicriobiana resistente etc…), en estos casos
se realizará una artrodesis o bien una artroplastia de
resección.
En algunos pacientes con ICT, no tributarios de cirugía de
recambio o explante protésico por sus condiciones
generales, puede intentarse una antibioticoterapia
supresiva de larga duración, o incluso de por vida, para
aliviar la situación clínica. Raramente se consigue la
erradicación microbiana (2).
BIBLIOGRAFÍA
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