Capítulo 15. OPERACIÓN CESÁREA.pptx
- 2. ASPECTOS GENERALES La operación cesárea corresponde a la extracción del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía). DEFINICION
- 3. Los peores índices mundiales de cesárea se presentan en Chile, alcanzando el 40% del total de partos. EPIDEMIOLOGIA La OMS recomienda como tasa razonable un 20% de cesáreas.
- 4. La tasa de cesáreas en Chile ha ido en aumento. Es importante destacar que el principal aumento en la tasa de cesáreas se registra en el sector privado. En el año 2015 la tasa de cesáreas fue 47.1%, sector privado 70% sector público 40%.
- 5. Causas del incremento en la tasa de cesáreas 1. SISTEMA DE SALUD: es la principal causa del aumento de cesáreas 2. CESÁREA ANTERIOR: El tener una o dos cesáreas previas es causa de una nueva cesárea. 3. GESTACIONES MÚLTIPLES: La fertilización asistida aumenta el riesgo de embarazo múltiple. 4. USO DE CTG: Se asocia a mayor probabilidad de cesárea por diagnóstico de estado fetal no tranquilizador. 5. MENOR EXPERIENCIA DE OBSTETRAS, PRINCIPALMENTE PARA EL USO DE FÓRCEPS.
- 6. 6. PROBLEMAS MÉDICOS LEGALES: Los obstetras son los profesionales médicos más demandados. La mayoría de las demandas se relacionan con el parto, de modo que los obstetras optan por una cesárea ante la mínima sospecha de un problema.
- 7. “Parto programado” Los médicos han generado el concepto de “programar el parto”, habitualmente una inducción en un momento “oportuno”. La inducción conduce a mayor probabilidad de cesárea que el inicio espontáneo del trabajo de parto. Peor aún, muchos ginecólogos proponen a la mujer efectuar una cesárea para “no correr riesgos” o por “pelvis estrecha” o cualquier motivo espurio que en realidad esconde su deseo de no trabajar en horarios inapropiados o “perder el parto” por vacaciones.
- 8. INDICACIONES DE CESÁREA -Desproporción céfalo pélvica -Estado fetal no tranquilizador -Distocia de presentación: podálica o transversa -Peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabética. -Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto
- 9. -Antecedente de cesárea previa -Otras condiciones maternas: Maternas: preeclampsia severa y baja expectativa de parto vaginal pronto o Fetales: malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia Ovulares: placenta previa
- 10. LAS INDICACIONES PARA UNA OPERACIÓN CESÁREA PUEDEN SER: ABSOLUTAS O RELATIVAS. ABSOLUTAS Placenta previa oclusiva total Presentación transversa en el trabajo de parto Siameses viables Gemelar monocorial monoamniótico Paro cardiorespiratorio materno Triple cicatriz cesárea Cesárea corporal previa
- 11. RELATIVAS Indicaciones relativas son aquellas situaciones clínicas en las que bajo algunas circunstancias el parto será resuelto por cesárea, aquí el juicio clínico es la condición determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (Ej. crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (Ej. estado fetal no tranquilizador) u ovulares (oligoamnios)
- 12. La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto, pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no es la primera opción para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo Complicaciones de la cesárea
- 13. Entre las complicaciones de la cesárea mencionamos las más frecuentes: QUIRÚRGICAS: lesiones vasculares, del tracto urinario o de asas intestinales. INFECCIOSAS: infección de la herida operatoria (3- 5%), mayor frecuencia de endometritis puerperal (comparado al parto vaginal) HEMORRÁGICAS: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia posparto
- 14. TROMBOEMBÓLICAS: mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica FETALES: riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria OBSTÉTRICAS: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo de placenta previa y acretismo placentario
- 15. Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto Menor morbilidad posparto Menor estadía hospitalaria Menores costos Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana Mayor satisfacción de la madre respecto al parto Mayor tendencia a amamantar Menor período intergenésico BENEFICIOS DEL PARTO VAGINAL VS CESÁREA
- 16. TÉCNICA DE LA OPERACIÓN CESÁREA Obtención del consentimiento informado por escrito PREPARACIÓN PREOPERATORIA Vía venosa e hidratación preanestésica: Antibióticos profilácticos: deben administrarse (en la medida de lo posible) una hora antes de la cesárea.
- 17. Anestesia raquídea. Instalación de catéter vesical, la vejiga llena se encontrará justo en la zona donde se realizará la histerotomía. Preparación abdominal Instalación de campos quirúrgicos.
- 18. Desventajas: mal resultado cosmético, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia incisional. TIPOS DE LAPAROTOMÍA MEDIA INFRAUMBILICAL: corresponde a la técnica original de esta cirugía, la que hoy se ha abandonado por motivos cosméticos, pese a ser mejor desde el punto de vista anatómico. La incisión en la piel es vertical, desde el obligo hasta la sínfisis pubiana. Ventajas: acceso más rápido a la cavidad peritoneal, menor pérdida sanguínea, posibilidad de extender la laparotomía hacia el abdomen superior.
- 19. Desventajas: mayor pérdida sanguínea, mayor tiempo operatorio, mayor riesgo de infección de la herida, dificultad para extender la incisión. TIPOS DE LAPAROTOMA PFANNENSTIEL: Es la técnica de elección hoy en día, la incisión en la piel es transversal, 2 cm sobre la sínfisis pubiana y ligeramente arciforme siguiendo la línea del pliegue. La aponeurosis se secciona también de modo transverso sin comprometer los rectos abdominales. Ventajas: mejor resultado cosmético y menor riesgo de dehiscencia o hernia incisional
- 20. Técnica de Joel Cohen Técnica de Maylard Técnica de Cherney Los músculos rectos abdominales se desinsertan desde la sínfisis pubiana. Los músculos rectos abdominales se cortan junto a la aponeurosis, no se separan de ella.
- 21. Ventajas: menor sangrado uterino, menor necesidad de disección vesical, reaproximación más fácil, menor riesgo de rotura uterina en futuros embarazos TIPOS DE HISTEROTOMÍA SEGMENTARIA ARCIFORME: Es la técnica de uso habitual, la incisión se efectúa en el “segmento inferior”, de modo transversal, pero arciforme, para evitar compromiso de las arterias uterinas si se extiende la incisión de modo lateral. Desventaja: mayor riesgo de lesión vesical.
- 22. Ventajas: facilita la extracción en casos de placenta previa en cara anterior o en fetos en transversa, especialmente prematuros extremos. TIPOS DE HISTEROTOMÍA CORPORAL O CLÁSICA: Se reserva para casos especiales, la incisión se efectúa de modo vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino, se considera corporal toda cesárea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior aún no se ha formado. Desventajas: mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el embarazo siguiente.
- 23. TÉCNICA QUIRÚRGICA Incisión de la piel con bisturí frio. Luego con el bisturí eléctrico se abre el celular subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis En la técnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo parietal. En la laparotomía media infraumbilical, se accede por la línea media, y se separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal.
- 24. Posteriormente se realiza la histerotomía, habitualmente incisión segmentaria arciforme. Se diseña la histerotomía con bisturí frio (cuidando no dañar el polo fetal que se encuentra bajo la incisión). El ideal es profundizar la incisión con el bisturí hasta llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisión se amplía de modo lateral (arciforme) mediante una tijera o con los dedos. Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la cavidad uterina, se toma la cabeza fetal, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extracción del feto, el ayudante comprime el fondo uterino.
- 25. El alumbramiento es asistido mediante tracción suave del cordón umbilical. Para minimizar el sangrado, es mejor masajear el útero para permitir la expulsión espontánea de la placenta. Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos placentarios. Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. En el cierre en un plano, las suturas abarcan todo el espesor del miometrio.
- 26. Indicaciones posteriores a la cesárea 1. Régimen cero por 4 horas, luego liviano 2. Hidratación parenteral con cristaloides 3. Ocitocina (10-20 UI) infusión continua en 500 mL 4. Deambulación precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la operación cesárea (o cuando haya pasado el efecto de la anestesia raquídea) 5. Analgesia AINES a. Endovenoso las primeras 48 horas b. Oral desde las 48 h post cesárea en adelante
- 27. 6. Retiro de sonda vesical 12-24 horas post cesárea 7. Completar las tres dosis de antibióticos profilácticos 8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirúrgico por uno impermeable que permita a la mujer ducharse. También es posible instalar este parche impermeable al momento mismo de terminar la cesárea.
- 28. PARTO VAGINAL DESPUÉS DE UNA CESÁREA El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer parto se resolvió por cesárea. El principal problema que enfrentamos al intentar un parto vaginal en mujeres con antecedente de una cesárea previa es la rotura uterina.
- 29. ROTURA UTERINA La rotura uterina puede presentarse de modo catastrófico con expulsión del feto hacia la cavidad peritoneal, o como una dehiscencia de la cicatriz detectada en el posparto. ROTURA UTERINA CATASTRÓFICA • Incidencia de 1 cada 2 o 3 mil partos. • Generalmente se produce en trabajo de parto avanzado (más de 8 cm) y se manifiesta clínicamente como: dolor abdominal (intenso y súbito) y bradicardia fetal. • En el tacto vaginal se observará sangrado y no será posible palpar la presentación fetal. DEHISCENCIA DE LA CICATRIZ • Es un cuadro más frecuente, habitualmente asintomático, que se presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en mujeres con una cesárea previa. • El diagnóstico se hace mediante revisión manual de la histerorrafia luego de atender el parto.
- 31. Inducción del trabajo de parto en mujeres con una cesárea previa La inducción del trabajo de parto en mujeres con una cesárea previa no es recomendable, pues se ha demostrado que la inducción disminuye la probabilidad de parto vaginal en estas mujeres en un 50% comparado con aquellas que inician espontáneamente el trabajo de parto. En aquellos casos en que sea necesaria la inducción (por ejemplo, alcanzadas las 41 semanas), debe preferirse la inducción con métodos mecánicos.
- 32. Decisión informada Considerando el riesgo de rotura uterina y dehiscencia de la cicatriz, la mujer, en conjunto con el obstetra, debe decidir si prefiere intentar un parto vaginal o acceder a una cesárea electiva. Médicamente el riesgo se considera bajo y se recomienda intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados más abajo. Si la paciente considera este riesgo excesivo, se planificará una cesárea electiva a las 39+0 semanas
- 33. Criterios de selección El intento de parto vaginal en mujeres con una cesárea previa no es recomendable en todas las mujeres. Se usa el término “cicatriz de cesárea” en mujeres con antecedente de un parto vaginal entre la primera cesárea y el embarazo actual, y “cesárea anterior o previa” o simplemente “cesarizada” cuando el último parto antes del actual ocurrió por cesárea. Las consideraciones para permitir el parto vaginal son las mismas para ambos casos. Se recomiendan los siguientes criterios de selección: Del embarazo previo: Solo una cesárea, y que haya sido segmentaria arciforme. Puerperio fisiológico en su cesárea previa, especialmente descartar que no haya habido una endomiometritis puerperal. Descartar que la causa de la primera cesárea haya sido un problema permanente. Ausencia de otra cicatriz uterina, por ejemplo, miomectomía.
- 34. Del embarazo actual: Embarazo único Presentación cefálica Estimación de peso fetal menor a 3.800-4.000 g Inicio espontáneo del trabajo de parto. La inducción farmacológica aumenta significativamente el riesgo de rotura uterina, por lo que la inducción del trabajo de parto en mujeres con cesárea previa está contraindicada. Evidencia reciente ha demostrado que es posible usar métodos mecánicos para la inducción de mujeres con antecedente de una cesárea, sin aumentar el riesgo de dehiscencia. La aceleración ocitócica durante el trabajo de parto si está permitida, pero con cautela y monitorización fetal continua. Atención en un centro capaz de efectuar una cesárea de emergencia