Capítulo VIII Tecnicas De Revascularizacion En El Pie Diabetico
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Este documento describe las técnicas de revascularización utilizadas en el pie diabético. Estas incluyen bypass, endarterectomía, cirugía endovascular y simpatectomía. La elección de la técnica depende del sector arterial afectado y de las características de la enfermedad arterial en cada paciente diabético. La revascularización es necesaria para garantizar la cicatrización tras la exéresis de tejidos infectados o isquémicos.
Capítulo VIII Tecnicas De Revascularizacion En El Pie Diabetico
- 1. TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO. Rodríguez J., Llaneza J. CAPÍTULO VIII TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO Rodríguez J., Llaneza J. 1.- Introducción - By-pass. 2.- Revascularización 2.1.- Sector aorto-ilíaco - Endarteriectomía. 2.2.- Sector fémoro-poplíteo 3.- Simpatectomía - Cirugía endovascular. - Simpatectomía. 1.- INTRODUCCIÓN Obviamente, no difieren en su aplicación con En el Capítulo VII se han expuesto las diversas respecto a las realizadas en el enfermo isquémico opciones terapéuticas destinadas a mejorar la perfu- no diabético, pero determinadas características sión en el pie diabético (PD), en aquellas situaciones morfológicas de la arterioesclerosis en el enfermo en que la macroangiopatía tiene un papel decisivo diabético, como la plurisegmentariedad lesional, la en la instauración y la evolución de la clínica. afectación prevalente de los troncos tibiales y la calcificación, ya comentadas en otros capítulos, Aunque estas opciones pueden, y de hecho consi- introducen importantes y valorables elementos dife- 99 guen, revertir situaciones de isquemia crítica a renciales tanto en la estrategia quirúrgica como en isquemia estable o no crítica, la revascularización los resultados de permeabilidad, inmediata y tardía constituye la terapéutica más estable a corto y medio (Tabla I). plazos. La patología asociada, habitualmente más Al margen de estas situaciones, la revasculari- compleja en la DM, constituye asimismo un zación es absolutamente precisa para garantizar la elemento diferencial con referencia al manejo pero- cicatrización en aquel PD en el que, a causa de un peratorio y postoperatorio en el enfermo diabético, proceso infeccioso, se ha realizado una exéresis con una evidente repercusión en la morbi-morta- quirúrgica más o menos extensa y que inicialmente lidad de estas técnicas quirúrgicas. no presentaba una buena perfusión. En el mayor porcentaje de estas situaciones, si la revasculariza- En los siguientes apartados se indican y ción no es viable o fracasa, la amputación es la comentan tanto los aspectos más relevantes de cada única alternativa. una de estas técnicas como sus peculiaridades en los diferentes sectores arteriales a revascularizar. En este Capítulo se exponen las indicaciones, técnicas y resultados de la cirugía revasculariza- dora. a) Sector aorto-ilíaco Las opciones de revascularización en este sector 2.- TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN: incluyen: GENERALIDADES - El by-pass aorto-femoral (bi o uni). En la patología isquémica de las extremidades inferiores disponemos de las siguientes cuatro - El by-pass extra-anatómico (axilo-femoral, opciones técnicas de revascularización: fémoro-femoral).
- 2. TRATADO DE PIE DIABÉTICO Tabla I Resultados de permeabilidad a 12 meses de la revascularización (by-pass ) en enfermos diabéticos y no diabéticos SECTOR REVASCULARIZADO NO DIABÉTICOS DIABÉTICOS Aorto-ilíaco 95%-98% 95%-98% Fémoro - poplíteo (1er segmento poplíteo) 80% - 85% 75% - 80% Fémoro - poplíteo (3er segmento poplíteo) 75% - 80% 65% - 70% Fémoro - tibioperoneo (proximal) 70% - 75% 50% Fémoro - tibioperoneo (distal) 50% - 55% 25% - La endarteriectomía. toria, la cardiopatía isquémica, la enfermedad obstructiva respiratoria crónica, el nivel de creati- - La cirugía endovascular en el sector ilíaco. nina en plasma y, en menor medida, la edad. El by-pass aorto-femoral es una técnica que aporta Otros criterios, como el "abdomen hostil" por resultados satisfactorios con probado nivel de radiación previa, las adherencias de asas intestinales 100 evidencia, en cuanto que su tasa de permeabilidad a secundarias a intervenciones abdominales previas, los cinco años se sitúa en el 85%-90%, con una morbi- la obesidad extrema, la enfermedad inflamatoria lidad del 8% y una mortalidad inferior al 5%. intestinal, y la colostomía, iliostomía o ureteros- tomía, se consideran criterios de segundo orden y La morfología lesional de la arterioesclerosis más relacionados con la morbilidad que con la propia obliterante en este sector, como ya se ha comen- mortalidad post-operatoria. tado, no presenta aspectos diferenciales en el enfermo diabético con respecto al no diabético. Al Si de la valoración per-operatoria se deriva la margen de lesiones hemodinámicamente significa- conclusión de que la morbi-mortalidad esperada tivas causadas por estenosis u obstrucciones únicas será elevada, la revascularización se realiza mediante y segmentariamente cortas que pueden ser tributa- un by-pass en situación extra-anatómica, que será rias de otras opciones de revascularización, la situa- en posición axilo bi-femoral si ambos ejes ilíacos ción más prevalente en el enfermo diabético es la que viene significada por estenosis difusas, extensas están hemodinámicamente afectados, o en posición y que afectan a ambos ejes ilíacos, sobre las que fémoro-femoral si uno de ellos se halla suficiente- existe un consenso absoluto en cuanto a que la mente indemne (Figura 2). técnica de revascularización debe ser el by-pass aorto-bifemoral, mediante prótesis bifurcadas de Tanto en el by-pass aorto-bifemoral como en el Dacron, Velour o PTFE (Figura 1). extra-anatómico, deben asegurarse flujos superiores a los 240 ml/min, ya que con débitos inferiores, las La aceptable baja tasa de morbi-mortalidad posibilidades de su oclusión precoz por trombosis descrita está en relación directa con una valoración en un injerto con un diámetro igual o superior a 8 per-operatoria exhaustiva de determinados factores milímetros son elevadas. generales del enfermo. Este caudal es el que se observa en el by-pass Se consideran criterios de primer orden y direc- axilo-uni-femoral, mientras que es sensiblemente tamente implicados en la mortalidad post-opera- más elevado en el axilo-bifemoral.
- 3. TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO. Rodríguez J., Llaneza J. a) b) Figura 1. Lesiones estenosantes y obliterantes en el sector Aorto-Ilíaco (a), revascularizados mediante by - pass Aorto - bi - Femoral con prótesis de Dacron (b). a) b) 101 Figura 2. Revascularización mediante técnica extra-anatómica: by - pass axilo - femoral (a) y fémoro-femoral (b) ambas realizadas con prótesis de Velour de 8 mm. Las principales variables identificadas como y condicona la estrategia quirúrgica de la revascu- causa tardía de obliteración en el by-pass son la larización. hiperplasia intimal en la zona anastomótica femoral y la propia progresión de la enfermedad en los En el enfermo diabético, este planteamiento estra- segmentos distales a la misma, que se comportan tégico reviste especial complejidad con respecto al comprometiendo el flujo de salida —out-flow—. no diabético, en función de la mayor prevalencia con No obstante, esta última es también causa de su la que está comprometida la circulación distal y, en obliteración precoz y, por tanto, la valoración per- este sentido, los diversos protocolos de exploración operatoria del sector distal —arteria femoral hemodinámica y angiográfica descritos en el Capítulo profunda, sector fémoro-poplíteo— es fundamental VI permiten adoptar la estrategia más adecuada.
- 4. TRATADO DE PIE DIABÉTICO cuando la variable considerada en el análisis de regresión logística es únicamente la estenosis de la arteria ilíaca común. Difícilmente, por las características morfoló- gicas descritas, las lesiones del sector que pueden resolverse mediante cirugía endovascular tienen incidencia hemodinámica en la situación de isquemia crítica en el PD. Por tanto, sus indicaciones se realizan en situaciones de claudicación intermitente a corta distancia —incapacitante—, o bien cuando a) b) debe revascularizarse el sector fémoro-poplíteo y existe una lesión hemodinámicamente significativa Figura 3. Cirugía endovascular en el sector ilíaco, como en el eje ilíaco ipsilateral. estrategia previa a la revascularización del sector fémoro - poplíteo. Angiografía pre (a) y post - operatoria (b). Finalmente, existe un criterio unívoco respecto a la indicación de la cirugía endovascular en el sector aorto-ilíaco, y que corresponde a enfermos seleccionados para una revascularización fémoro- poplítea y en los que en la angiografía se objetiva una lesión estenótica en el sector aorto-ilíaco, respon- La endarterectomía fue una técnica muy utili- sable de un gradiente de presión de 5 mm Hg con zada hasta la década de los años 1980, pero actual- la extremidad en reposo o de 15 mm Hg después mente tiene escasas indicaciones. En este cambio de provocar una hiperemia física o farmacológica de actitud han ponderado de forma fundamental los de la extremidad. resultados y, en menor medida, la simplicidad de 102 la técnica del by-pass y de la cirugía endovascular, siendo factores adicionales en el enfermo diabético, b) Sector Fémoro-Poplíteo-Tibial la polisegmentariedad lesional y la calcificación. Algunos grupos mantienen su indicación en enfermos Como ya se ha mencionado, es el sector más de edad inferior a los sesenta años y para lesiones afectado en la DM y su prevalencia en los trastornos que afectan de forma puntual a la bifurcación ilíaca o segmentos cortos de un eje ilíaco. isquémicos oscila entre el 47% y el 65% según los autores. La cirugía endovascular, realizada mediante angioplastia con balón de dilatación y asociada o En los enfermos diabéticos, las lesiones en el no a stent, tiene la mismas connotaciones estraté- sector fémoro-poplíteo-tibial son las determinantes gicas que en la arterioesclerosis obliterante en el en el 75% de los casos de las manifestaciones enfermo no diabético. clínicas de isquemia, y únicamente en el 25% de éstas, las lesiones en el sector aorto-ilíaco, únicas En estenosis concéntricas u obstrucciones infe- o asociadas a las del sector fémoro-poplíteo-tibial, riores a los cuatro centímetros de longitud y son determinantes de las mismas. En los enfermos preferentemente de la arteria ilíaca común, los resul- no diabéticos, en el 75% de los casos, el sector tados de la angioplastia ilíaca presentan una perme- dominante es el aorto-ilíaco. abilidad inicial del 75%-100%, que decrece en lesiones más extensas, excéntricas y calcificadas, Un aspecto diferencial entre ambos es que las siendo la tasa de permeabilidad a corto y medio lesiones en el enfermo no diabético se localizan en plazos semejante tanto en enfermos diabéticos como la arteria femoral superficial y primer segmento de en no diabéticos (Figura 3). la arteria poplítea —canal de Hunter— y es poco frecuente que se extienda a la totalidad de esta A largo plazo los resultados siguen siendo exce- última, mientras que en el enfermo diabético la lentes, consiguiendo cifras próximas al 80% de lesión se extiende también a la arteria poplítea y permeabilidad a los siete años, o incluso del 90% los vasos distales.
- 5. TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO. Rodríguez J., Llaneza J. La técnica revascularizadora de elección en este sector es el by-pass, interpuesto entre la arteria femoral común y el primer o tercer segmento de la arteria poplítea —supragenicular o infragenicular— o los troncos tibio-peroneos. Existen dos aspectos básicos para que dicha técnica tenga viabilidad: que exista un sector distal permeable que presente suficiente flujo de salida —out-flow— y que se disponga de un segmento de vena morfológicamente correcta, con un calibre adecuado para utilizar como injerto cuando la anas- a) tomosis distal se realiza en el tercer segmento de Figura 4. Obliteración la arteria poplitea o en los troncos distales tibio- fémoro-poplítea izquierda peroneos. (angiografía pre-operatoria) (a), revascularizada mediante Las características lesionales de la arterioescle- by-pass con vena safena rosis en el enfermo diabético hacen especialmente interna invertida (angiografía post-operatoria) (b). b) conflictivo el primer aspecto, y con mucha más frecuencia se impone realizar anastomosis distales a troncos tibio-peroneos a nivel maleolar, como única opción de asegurar un buen flujo de salida. y a los tres años no difieren con respecto a cuando se utiliza vena, siempre y cuando la anastomosis El material idóneo es, sin ningún género de distal se realice a nivel del primer segmento de la dudas, la vena safena interna, que además debe arteria poplítea, como acreditan diversos estudios. presentar unas características determinadas para su utilización, como son un diámetro no inferior a tres En este sentido, Abbott et al, y en una serie de 103 milímetros, una longitud adecuada y ausencia de by-pass fémoro-poplíteo al primer segmento de dilataciones y esclerosis parietales. arteria poplítea, publican una permeabilidad a los doce meses del 76% para el PTFE y del 75% para La incuestionable ventaja de su utilización en el Dacron, similares a los de la vena, y del 58% y este sector frente al material protésico implica que 62% a los tres años, algo inferiores estos últimos en aquellos casos en que la vena safena interna no con respecto a la misma. Veith et al, en un estudio es adecuada, deban agotarse otras posibilidades prospectivo, multicéntrico y randomizado, llegan a alternativas, como la utilización de la vena safena conclusiones similares. interna contralateral, la vena safena externa, segmentos venosos superficiales de la extremidad Por las razones antes comentadas, en los superior, e incluso, en caso extremo, la vena femoral enfermos diabéticos, la indicación de prolongar el superficial o profunda. by-pass hasta los troncos tibio-peroneos a nivel maleolar no constituye una excepción, y la impo- Cuando se utiliza la vena safena interna, existen sibilidad de realizarla supone, como única alterna- dos alternativas de tipo técnico: su implante en posi- tiva y en un porcentaje muy elevado de enfermos, ción invertida, previa su extracción y ligadura de la amputación de la extremidad. Esta mayor preva- colaterales, o bien en posición in situ. Ambas lencia y los discretos resultados que ha aportado variantes acreditan tasas de permeabilidad similares esta revascularización a troncos distales en las dos (Figura 4). últimas décadas cuando no se dispone de vena, ha motivado el estudio y desarrollo de alternativas Si no existe ninguna posibilidad de utilizar vena, quirúrgicas con la intencionalidad de mejorar la la alternativa es el material protésico — Dacron, compliance del injerto, disminuir el desarrollo de Velour, PTFE— que implica, respecto a la vena, un la hiperplasia intimal y, en definitiva, de mejorar la mayor potencial de desarrollar reacción de hiper- tasa de permeabilidad. plasia intimal a nivel de las anastomosis. A pesar de ello, los resultados de permeabilidad inmediata Las más desarrolladas son:
- 6. TRATADO DE PIE DIABÉTICO - El by-pass secuencial. La cirugía endovascular en este sector tiene indicaciones más restrictivas con respecto al aorto- - El parche venoso (Linton y Taylor). ilíaco, y las peculiaridades ya mencionadas de lesiones extensas y a menudo calcificadas hacen - El cuff venoso (Miller). que esta técnica sea, a criterio de muchos autores, aún si cabe más cuestionable en el enfermo diabé- Cuando se utiliza la vena safena, la permeabi- tico. No obstante, existe cierta disparidad de crite- lidad a los cinco años del by-pass fémoro-tibial se rios en las publicaciones, como lo indica la diver- sitúa sobre el 67%; desciende al 50% cuando se sidad en los resultados de la permeabilidad inmediata emplea una vena alternativa, pero no sobrepasa el y a los cinco años, con porcentajes que oscilan entre 12% cuando debe utilizarse material protésico o el 47% y el 70% (Tabla II y Figura 5). heterólogo. Los resultados de la cirugía endovascular en los Sin embargo, autores como F.Veith et al cifran enfermos diabéticos con lesiones únicas de la arteria la esperanza de salvar la extremidad a los tres años femoral superficial y clínica de claudicación inter- en el 38%, lo cual anima a seguir realizando este mitente son comparables a los obtenidos en enfermos tipo de cirugía, aun en ausencia de una vena claudicantes no diabéticos. adecuada. En nuestra experiencia, la angioplastia del sector Diversos trabajos, como el de Matas et al, fémoro-polplíteo en situación de isquemia crítica, presentan idénticas tasas de permeabilidad inme- y en enfermos con un riesgo quirúrgico elevado o diata y a largo plazo cuando el by-pass se realiza con escasas posibilidades de revascularización, en idénticas condiciones clínicas y técnicas en puede aportar incrementos en la presión de perfu- sión, que aun no solucionando el problema isqué- enfermos diabéticos y en los no diabéticos. mico de forma definitiva, permiten, coyuntural- mente, la cicatrización de las heridas y el tratamiento 104 En este sector, la tromboendarteriectomía es una de la infección. técnica que presenta resultados muy inferiores con respecto al by-pass. En el enfermo diabético, en razón a la plurisegmentariedad de las lesiones y a 3.- SIMPATECTOMíA la existencia de calcificaciones, es una técnica abso- lutamente cuestionable. La indicación de la simpatectomía lumbar en la isquemia crítica se basa en su capacidad para conse- Constituyen una excepción las lesiones ostiales guir el incremento de flujo sanguíneo total de la únicas o que se extienden hasta la segunda rama extremidad, en función de la abolición de la vaso- perforante en la arteria femoral profunda, en enfermos constricción basal de las arteriolas y de los esfín- en situación clínica de isquemia crítica y en los que teres precapilares, con el resultado de una vasodi- la revascularización fémoro-poplítea es inviable. latación pasiva, que se logra a expensas básicamente del territorio cutáneo. Adicionalmente, esta técnica de profundoplastia se realiza en aquellos casos en que debe procederse Se han observado incrementos de flujo que a una revascularización del sector aorto-ilíaco oscilan entre el 10% y el 200%, en función de mediante by-pass, y con la finalidad de mejorar el determinadas variables, entre las que cabe destacar flujo de salida de su rama femoral. el grado de afectación neuropática y el de la enfer- medad obstructiva arterial con los que curse la extre- Se considera como un correcto criterio predic- midad previamente a la intervención. tivo pre-operatorio de la efectividad de la profun- doplastia la valoración angiográfica de la colatera- En enfermos en los que la situación clínica de lidad de la arteria femoral profunda, que constituye isquemia se corresponde a obstrucciones multiseg- el referente del eje de revascularización anatómico mentarias, la simpatectomía puede no ser efectiva, al tercer segmento de la arteria femoral superficial, ya que su sistema arteriolar se encuentra en una al primero de la arteria poplítea y a las ramas cola- situación de vasodilatación máxima ya en situa- terales distales. ción basal.
- 7. TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO. Rodríguez J., Llaneza J. Tabla II Permeabilidad inmediata y tardía de la revascularización en el Sector Fémoro-Poplíteo mediante Cirugía Endovascular SUPERVIVENCIA DE LA EXTREMIDAD Autor Año N Post-op 12 meses 36 meses Greenfield 1980 70 89% Gallino 1984 289 87% 62% 58% Johnston 1987 427 88% 75% 57% Estevan 1990 179 96% 88% 81% Harris 1991 191 95% 70% 63% Stanley 1996 189 93% 46% 38% Vroegindew 1997 51 85% 71% Marinel.lo 2000 202 89% 85% 77% La simpatectomía lumbar puede suponer un cierto grado de mejora del dolor en reposo cuando el índice tensional maléolo/brazo es superior a 0,3; el gradiente de presión en el pie no es inferior a 30 milímetros de Hg; no se objetiva neuropatía auto- 105 nómica en grado avanzado o el test de hiperemia reactiva es positivo. El hecho de que los resultados obtenidos en enfermos diabéticos a los que se les realizó la simpa- tectomía lumbar sean de eficacia inferior con respecto a los enfermos no diabéticos, puede ser debido a su denervación vasomotora autonómica. a) b) En este sentido se ha sugerido que la "auto- simpatectomía" de los vasos sanguíneos es conse- cuencia directa de la neuropatía diabética. No Figura 5. Imagen angiográfica pre y post - operatorio (a y obstante, histológicamente las piezas de amputa- b), correspondiente a un procedimiento de cirugía endo- ción no muestran cambios en el patrón de la iner- vascular en la arteria poplítea. vación vasomotora en los enfermos diabéticos a los que se ha realizado una simpatectomía previa.