CASO CAMA 8-HOSP. HOMBRES.pptx

CASO CAMA 8-HOSP. HOMBRES.pptx

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  CASO CLÍNICO Hospital RegionalDocente Las Mercedes – Chiclayo Internado Médico – Rotación de Medicina Interna MR1: Alex Granados Burga Interno: José H García Ramírez
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  ANAMNESIS
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  ANAMNESIS HC: 11/11/22 I. ECTOSCOPÍA: 1.Estado de gravedad: No Grave 2. Edad aparente: 23 años 3. Signo destacado: Dolor en hombros II.ANAMNESIS: 1. Tipo de anamnesis: Directa 2. Tipo de información: Confiable
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  DATOS DE FILIACIÓN 1.Nombre: J G B P 2. Edad: 23 años 3. Sexo: Masculino 4. Raza: Mestiza 5. Religión: Católico 6. Ocupación: Estudiante 7. Grado de instrucción: 10 ciclo Superior Ing. Civil 8. Fecha y lugar de nacimiento: 07-06-1999-Chiclayo 9. Procedencia: J.L.O 10.Residencia actual: Cruz de Chalpon 11.Fecha de ingreso a EMG: 11/11/22 12.Fecha de ingreso a hospitalización: 11/11/22
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  ENFERMEDAD ACTUAL A. Motivode consulta: Dolor en hombros B. Tiempo de enfermedad: 8 meses C. Forma de inicio: Brusco D. Curso de enfermedad: Progresivo E. Síntoma(s) principal (es):  Dolor en hombros  Debilidad en MMSS
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  RELATO CRONOLÓGICO • Pacienterefiere que en diciembre del 2021 le colocaron anestesia epidural por intervención de colecistectomía y que durante la intervención quirúrgica empezó con dolor de hombro derecho tipo urente no irradiado de intensidad 7/10 EVA que remitió con analgesia. Un mes después inicia con dolor punzante en la cadera izquierda que luego migra hacia la cadera derecha, costillas, brazos, hombros y hemicara izquierda que incluso siente que le cansa la mandíbula cuando habla. Acude a medico particular se medica con colmar Relax Plus y el dolor cede por varios meses. • En Agosto los síntomas se intensifican 8/10 EVA, a predominio de cadera derecha y parte anterosuperior del muslo que incluso le impedía caminar y flexionarse para hacer sus necesidades obligándole a utilizar muletas. Acude nuevamente a médico particular donde es tratado con diclofenaco 100mg cada 8 horas, el cuadro cede parcialmente con la medicación; tolerando el dolor por unas semanas. Además refiere que en ocasiones, presenta rasgos sangre tipo coágulos por fosas nasales y también observo sus deposiciones manchas de sangre, último episodio fue 3 días antes del ingreso al hospital.
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  • El día10/11/22 en la madrugada presentó fiebre de 39C°, diaforesis y dolor intenso 9/10 en ambos hombros más debilidad distal y rigidez de dedos en ambos MMSS ya que padece de hiperlaxitud. Le colocaron diclofenaco 75mg + Dexametasona 4mg IM y el dolor disminuye. • 2 horas mas tarde reaparece el dolor 10/10 EVA en ambos hombros; se coloco Ketoprofeno 100mg el cual no cede, por tal motivo es ingresado en horas de la noche al servicio de emergencia de este Hospital.
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  FUNCIONES BIOLÓGICAS  Apetito:Conservado  Sed: Conservada  Orina: Micciones 2 a 3 veces/día  Deposiciones: Deposiciones cada 1-2 días.  Sueño: Conservado  Variación ponderal: Sin variación
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   No patológicos A.Fisiológicos  Vacunas contra el COVID-19: 3 dosis B. Antecedentes socio-económicos  Hogar y familia: padres y 2 hermanos  Condición de vivienda: material noble  Situación económica: estable padres profesionales y agricultura  Ingreso mensual: aproximadamente 3mil por mes  Crianza de animales: niega ANTECEDENTES PERSONALES
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   No patológicos C.Hábitos y costumbres  Alimentarios: Alimentación variada.  Actividad física: no realiza ningún tipo de deporte  Adicciones:  Alcohol: Niega  Drogas: Niega  Tabaco: Niega  Viajes: niega ANTECEDENTES PERSONALES
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   Patológicos ANTECEDENTES PERSONALES A.Comorbilidades: Niega B. Enfermedades anteriores: niega C. Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía noviembre del 2021 D. Alergias/RAMs: Niega E. Medicación habitual: Analgésicos (AINES)prescritos neurólogo F. Transfusiones: Niega G. Contactos con personas enfermas: Niega H. Conducta sexual de riesgo: Niega
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  ANTECEDENTES FAMILIARES  Madre:sin antecedentes.  Padre: Diabetes Mellitus  Hermanos: Desconoce  Hijo: No tiene hijos  Tíos: No refiere  Abuelos: falleció uno con leucemia
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  EXAMEN FÍSICO
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  EMERGENCIA (18/10/22)  Examengeneral A. Apariencia general: AREG, AREN,AREH ventilando espontáneamente sin apoyo de O2 B. Piel: Normotérmica, LLC<2” , mucosa óralas húmedas C. Cabeza: dolor región parietal y cara derecha , epistaxis ocasionales D. Aparato respiratorio: tórax simétrico, móvil, MV presente en ACP E. Aparato CV: RCR, no soplos F. Abdomen: Blando y depresible, RH(+), no doloroso a la palpación superficial o profunda G. SNC: LOTEP, sueño conservado, dificultada para hablar fluidamente refiere se cansa mandíbula H. SOMA: moviliza 4 extremidades, debilidad distal en MMSS, reflejos osteotendinosos (++) PA FC FR SatO2 FiO2 T° HGT 120/70 86x’ 18 x’ 97% 0.21 36.6 ---
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  HOSPITALIZACIÓN  Apariencia general Paciente en aparente: REG, REH, REN  Ventilando espontáneamente sin apoyo oxigenatorio PA FC FR SatO2 FiO2 T° 120/70 71 x’ 19 x’ 98% 0.21 36.7° EXAMEN GENERAL
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  EXAMEN GENERAL  Piely Faneras  Palidez (++/+++), Normotérmica, LLC<2”.  Uñas: tróficamente adecuadas, lúnula de características normales  TCSC  Conservado, de buena distribución. No se evidencian edemas.  Sistema Linfático  No se Palpa Adenopatías.
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   Cabeza yCuello EXAMEN REGIONAL A. Cráneo: Normocéfalo, sin lesiones B. Ojos: Pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas ++/+++ escleras anictéricas. C. Oídos: Agudez auditiva conservada D. Nariz: Tabique nasal sin desviación, fosas nasales permeables, no epíxtasis activa. E. Boca: Mucosas orales húmedas. Encías sin sangrado activo Dentadura natural F. Cuello No se palpa ganglios
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   Tórax yAparato respiratorio TORAX: APARATO RESPIRATORIO: A. Inspección  Tórax simétrico, móvil.  No uso de musculatura accesoria B. Palpación  Vibraciones vocales conservadas  Amplexación conservada C. Percusión  Pulmones resonanticos D. Auscultación  Pasaje de murmullo vesicular en ambos hemitórax, no se auscultan ruidos agregados. EXAMEN REGIONAL
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   Aparato cardiovascular EXAMENREGIONAL A. Inspección  No se aprecia choque de punta B. Palpación  No se palpa choque de punta C. Percusión  Matidez cardiaca conservada D. Auscultación  Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, no soplos. E. Pulsos periféricos  Presentes, buena intensidad.
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   Abdomen A. Inspección Plano, no distendido. No masas.  Cicatriz de colecistectomía B. Auscultación  Ruidos hidroaéreos presentes. C. Percusión  Resonántico D. Palpación  No se palpa masas.  No viceromegalias EXAMEN REGIONAL
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   Genitourinario A. Inspección Puntos renoureterales superior y medio: no dolorosos  Puño percusión lumbar Derecha e Izquierda: no dolorosa EXAMEN REGIONAL  Musculoesquelético A. Inspección  Masa muscular Conservada. B. Palpación  Trofismo conservado, hipotonía distal en MMSS. Doloroso a la palpación superficial y profunda en hombros.
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   Sistema nervioso A.Conciencia: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. B. Funciones cerebrales superiores: conservadas C. Pares craneales: Sin neuropatía del V3 D. Función motora: Debilidad distal en MMSS E. Función sensitiva: Conservada F. Signos meníngeos: Signo de Kernig: ausente Signo de Brudzinski: ausente G. Signos radiculares: Signo de Lásegue: ausente H. Funciones cerebelosas: Normales EXAMEN REGIONAL
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  PROBLEMAS DE SALUDY DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS
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  LISTA DE DATOS 1.Cefalea holocraneana en in crecento 2. Dificultad habla fluido 3. Debilidad distal MMSS 4. Palidez. 5. Fiebre
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  DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO • Síndromedoloroso localizado. • Síndrome anémico. • Síndrome febril
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  DIAGNÓSTICO PRESUNTIVOS • PolineuropatíaEAD
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  EXÁMENES AUXILIARES
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  Hospitalización 11/11/22 HEMATOLOGIA
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  DE EMERGENCIA 11/11/22 examen BIOQUIMICA
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  DE EMERGENCIA 11/11/22 examen UROANALISIS
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   RMN (12/11/2022) Hallazgos: … Conclusión:  …… HOSPITALIZACION 12/11/22
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  MUCHAS GRACIAS