caso clinico Bruzual.pptx000000000000000

Ministerio Poder Popular para el Trabajo y Seguridad Social
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital General Nacional Dr. Raúl Leoni
Estado Bolívar - Venezuela
POSTGRADO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA
CASO CLINICO
MARZO, 2024

DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres: Y. d V. B. G.
Edad: 29 años. Cedula: 23.502.843. Fecha de nacimiento: 27/05/1994.
Lugar de nacimiento: DATO NO APORTADO. Ocupación: DATO NO APORTADO.
Estado civil: soltera. Dirección: Buen retiro, SAN FELIX, Estado Bolívar.
En caso de emergencia llamar a: DATO NO APORTADO. Parentesco: DATO NO APORTADO.
Teléfono: DATO NO APORTADO.
Fecha y hora de ingreso: 18/02/2024 10:00pm.
Motivo de Consulta: Referida de Maternidad Negra Hipolita, por presentar cifras tensionales elevadas.
DATOS TOMADOS DE REFERENCIA MEDICA

Se trata de paciente femenino de 29 años de edad natural y procedente de la localidad quien
cursa con V gesta de embarazo de 34 semanas más 1 día por ecosonograma extrapolado del
primer trimestre quien es referida de Maternidad Negra Hipólita donde acudió el 18/02/2024 a las
6:00 p.m. por presentar cefalea holocraneana de fuerte intensidad, sin atenuantes y cifras
tensionales de 150/100 mmHg motivo por el cual refieren a este centro al cual acude el 18/02/2024
a las 10:00 p.m. donde es evaluada evidenciando movimientos tónico clónicos generalizados y
cifras tensionales de 170/110 mmHg y se decide su ingreso.
Enfermedad Actual:

• Antecedentes Personales: no aporta datos
• Antecedentes Quirúrgicos: no aporta datos
• Antecedentes Gineco-Obstétricos: no aporta datos
• Antecedentes Familiares: no aporta datos

EXAMEN FISICO
Se evalúa paciente inconsciente con movimientos tónico-clónicos generalizados
TA: 170/110 mmHg FC: 120 lpm FR: 19 rpm
Mamas: simétricas, péndulas, complejo piel, areola, pezón indemne fosa supra e infraclavicular y
axilar sin adenopatías.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos
hemitórax sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplo, no galope.
Abdomen: grávido, feto único, longitudinal, cefálico, dorso izquierdo, frecuencia cardiaca fetal: 140
lpm, altura uterina 29 cm, movimientos fetales presentes, dinámica uterina ausente.

Genitales externos: normoconfigurados, vagina normotérmica, normoelástica, cuello posterior,
permeable a 1 dedo en todo su trayecto, membranas ovulares integras, polo cefálico móvil.
Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edema, móviles.
Neurológico: Inconsciente, reflejos osteotendinosos III/IV.

DIAGNÓSTICOS:
1. V gesta de embarazo de 34 semanas más 1 día por ecosonograma
extrapolado del primer trimestre.
2. Alto Riesgo Obstétrico.
2.1 Trastorno hipertensivo inducido por el embarazo tipo eclampsia.
2.2 Embarazo no controlado.
2.3 Multiparidad.

NOTA: Se presenta caso a adjunto de guarda quien indica comunicar caso a anestesiología para
resolución quirúrgica, se realiza ecografía y se constata vitalidad fetal, frecuencia cardiaca fetal: 148
lpm.
NOTA 18/02/2024 a las 10:08 pm:
se hacen varios llamados a familiares para firma de consentimiento informado, sin respuesta. Se
decide llevar al acto quirúrgico, sin respuesta del mismo.

Antecedentes personales:
Refiere epilepsia desde los 8 años sin tratamiento, última crisis (no recuerda fecha), niega diabetes
mellitus, asma bronquial e hipertensión arterial.
Antecedentes Quirúrgicos: niega
Antecedentes Gineco-Obstetricos:
Menarquía a los 9 años; ciclos 4/28; sexarquía 15 años; número de parejas sexuales: 4 parejas;
citologías refiere hace 3 meses sin patologías
Gestas: V, Parto: IV, Cesárea: 0, Aborto 0
Fecha de última regla: no precisa
Infección vaginal: refiere durante todo de embarazo, no tratado
Infección urinaria: en el III trimestre no tratado
Controles obstétricos: Niega
Infección de transmisión sexual: niega
Antecedentes familiares:
Madre: Viva, 50 años de edad, con diagnóstico de patología renal que no precisa
Padre: Vivo, 57 años de edad, con enfermedad cerebro vascular hace 7 años
Hijos: 4 aparentemente sanos
NOTA 19/02/2024 a las 3:30 pm:
se interroga a paciente sobre antecedentes quien refiere

Nota operatoria:
19/02/2024 Hora: 11:00pm
Paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia general, previa norma de asepsia y antisepsia,
de región abdomipelvica, cara interna de muslo y vagina con solución yodada, se evidencia sonda
Foley funcionante, colocación de campos estériles, incisión tipo Pfannenstiel, diéresis por planos
hasta cavidad abdominal, se evidencia segmento uterino, se realiza histerotomía arciforme, tipo
Kerr, amniorrexis manual, se obtiene líquido claro no fétido, se obtiene recién nacido vivió
pretérmino quien lloro y respiro espontáneamente al nacer, pagar de 7 y 8 en los primer y 5
minuto, es entregado a pediatra de guardia.
Fecha: 18/02/24
Peso 1900gr
Sexo: femenino
Hora 10:20pm

Alumbramiento manual Se obtiene placenta completa con todos su cotiledones, se realiza limpieza de
cavidad uterino dejando limpia tónica e indemne, histerorafia en 2 planos, primer plano tipo Surget
continuo, con crómico 1 seguido segundo plano invaginante con crómico 1, peritonización con crómico 0,
limpieza de cavidad abdominal hasta correderas parietocolicas, pinzamiento, seccion y ligadura de
ambas trompas uterinas de falopio con técnica de Pomeroy modificado, se constata hemostasia, cuenta
completa de material médico quirúrgico según instrumentista. Síntesis por planos, muscular con crómico
0 se evidencia sangrado a través del músculo y aponeurosis aproximadamente 500cc, se realiza
hemostasia con electrocauterio, aponeurosis con vicryl 1-0, tejido celular subcutáneo con crómico 0, piel
con nylon 2-0, asepsia final.
Nota:
Se realiza salpingectomia por autorización verbal de conyugue quien se presentó en sala de parto
cuando se encontraba en acto quirúrgico y se entrega solicitud de laboratorios.
Se Finaliza acto quirúrgico con tensión arterial en 140/90mmHg.

1- Postoperatorio inmediato de cesárea segmentaria por cuello no apto para
inducción más salpingectomia parcial bilateral.
2- Trastorno hipertensivo inducido por el embarazo tipo eclampsia.
3- Anemia severa por clínica.
4- Recién nacido vivo pretermino acordé a edad gestacional.

Ordenes medicas 19/02/24 12:00 am
1. Hospitalizar en sala de partos.
2. Dieta absoluta
3. Cabecera de cama a 45°
4. HP. 1500 cc de solucion 0,9% VEV a 21 gotas por min. Mas 20 uds de oxitocina
5. Sulfato de Magnesio 6 gr en 100 cc de sol 0,9% o dext. 5 % VEV pasar en 30 min.
6. Sulfato de Magnesio 6 gr en 500 cc de sol 0,9% o dext. 5 % VEV pasar por 48h.
7. Ranitidina 50 mg VEV cada 12horas
8. Cefazolina 1 g VEV cada 8 horas.
9. Metronidazol 500 mg VEV cada 8 horas.
10. Irtopam 10 mg VEV cada 8 horas.
11. Ketoprofeno 10 mg VEV cada 8 horas.
12. Ciclokapron 1 g cada 8 horas.
13. Vitamina k 1 amp VIM O/D
14. Hidralazina 20 mg diluido en 20 cc de sol 0,9%, pasar 5 cc cada 20 min sos TA ≥ 160/110 mmHg.
15. Nifedipino 20 mg vo cada 8 horas.
16. Laboratorios: Hc, hiv, vdrl, tipaije, glicemia, urea, creatinina, tgo, tgp, ldh, proteinas t y f, bilirrubina d e I, pt, ptt, electrolitos sericos
17. Recoleccion de proteinuria en 24 horas.
18. I/c medicina interna.
19. Tac de encefalo.
20. Vigilar loquios y tono uterino.
21. Vigilar Fr, diuresis, reflejos osteotendinosos.
22. Vigilar sensiorio.
23. Aseo vulvoperineal BID.
24. Cura diaria de herida.
25. Contral de signos vitales.
26. Con horario de tension arterial.
27. Avisar eventualidad.

Nota Evolutiva | 19/02/2024 | 2:00 am: 2 horas de evolución
SUDJETIVO: Dolor en sitio operatorio.
OBJETIVO: Paciente en condiciones clínicas de cuidado, afebril, eupneica, hidratada.
TA: 130/77mmHg FR: 19 rpm FC: 100 lpm TAM: 94
Mamas: simétricas, péndulas, complejo piel, areola, pezón indemne fosa supra e infraclavicular y axilar sin adenopatías.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados, ruidos
cardiacos rítmicos y regulares, no soplo, no galope.
Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, doloroso a la palpacion en sitio operatorio, herida de bordes bien
afrontados, útero tónico infra umbilical.
Genitales externos: normoconfigurados, loquios hemáticos escasos, no fétidos, sonda foley unida a bolsa recolectora con
300cc orinas claras.
Neurológico: somnoliento, reflejos osteotendinosos III/IV.

En revista médica pendiente:
Hematología, bilirrubina directa e indirecta, urea, creatinina, HIV, VDRL, PT, PTT, Fibrinógeno, TGO, TGP,
LDH, proteínas totales y fraccionada, electrolitos séricos: Na, Ca, Cl, K, Mg
Pendiente:
1. Interconsulta por medicina interna
2. TAC de encéfalo
3. Recolección de orina de 24 horas para proteinuria
4. Canalizar nifedipino por parte de familiares

Nota Evolutiva | 19/02/2024 | 2:10 am: 2 horas de evolución
Se acude a banco de sangre para solicitar Hb y HTO ya que familiares no responden al llamado,
personal de laboratorio refiere no contar con centrifuga para procesar muestras.
En revista médica con adjunto de sala pendiente:
Hematología completa, glicemia, bilirrubina directa e indirecta, urea, creatinina, HIV, VDRL, PT, PTT,
Fibrinógeno, TGO, TGP, LDH, proteínas totales y fraccionadas. Se realizan varios llamados a familiares
sin éxito. Paciente actualmente sin familiares en la institución. Pendiente: TAC, interconsulta por
medicina interna.
Pendiente laboratorios solicitados anteriormente. Familiares no responden al llamado. No se cuenta con
centrifuga en la institución para procesar muestras.

Neurológico: somnoliento, orientado en tiempo espacio y persona, glasgow 14/15 pts, reflejos osteotendinosos II/IV.

En revista médica con adjunto de sala se solicitan nuevamente laboratorios:
Hematología completa, glicemia, bilirrubina directa e indirecta, urea, creatinina, HIV, VDRL, PT, PTT, Fibrinógeno, TGO,
TGP, LDH, proteínas totales y fraccionadas, electrolitos séricos: Na, Ca, Cl, K, Mg. Se hace llamado a familiares
quienes no responden al llamado.
Pendiente: Recolección de proteinuria en 24 horas, TAC de encéfalo
Los cuales deben ser analizados de forma extrahospitalaria por no contar con disponibilidad en nuestra institución.
En vista de que familiares continúan sin responder al llamado se logra canalizar los siguientes laboratorios:
hematología completa, glicemia, urea creatinina como caos social, se toman muestras de laboratorios.
Pendiente TAC de encéfalo.
Pendiente recolección de proteinuria en 24 horas.
Pendiente resto de laboratorios: PT, PTT, HIV, CDRL, TGO, TGP, LDH, bilirrubina directa e indirecta, proteínas totales y
fraccionadas, fibrinógeno, electrolitos séricos, los cuales deben ser canalizados por familiares de forma
extrahospitalaria por no contar con disponibilidad en la institución.

Pendiente laboratorios solicitados, pendiente TAC de encéfalo, pendiente recolección de proteinuria en 24
horas los cuales deben ser canalizados de forma extrahospitalaria por no contar con disponibilidad en la
institución. Se hace llamado a familiares sin respuesta
Nota Evolutiva | 19/02/2024 | 2:00 pm: 14 horas de evolución
Pendiente laboratorios solicitados, TAC de encéfalo, recolección de proteinuria en 24 horas los cuales
deben ser canalizados por familiares de forma extrahospitalaria por no contar con disponibilidad en la
institución. Se hace llamado a familiares sin respuesta
Nota Evolutiva | 19/02/2024 | 3:30 pm
Se interroga paciente quien refiere epilepsia desde los 8 años de edad sin tratamiento por lo que se anexa
diagnóstico de:
Epilepsia por antecedentes

Nota Evolutiva | 19/02/2024 | 04:00 pm: 16 horas de hospitalización
Neurológico: somnoliento, orientado en tiempo espacio y persona, glasgow 14/15 pts, reflejos osteotendinosos II/IV.

En revista médica con adjunto de turno Dra. Verónica Mejías se reciben laboratorios que reportan:
Hb: 7,9 gr/dl Hcto:25,4% Plaquetas: 148.000
GB: 34,000 Segmentados: 94% Linfocitos: 6%,
Urea: 60 Creatinina: 2.0
Se anexa al diagnóstico:
-Anemia moderada: 7.9 gr/dl
-Insuficiencia renal aguda
-Sepsis punto de partida a precisar
-Síndrome de Hellp incompleto según Tennessee
Se omite neuroprotección con sulfato de Mg y rotar a Epamin, por paciente cursar con insuficiencia renal
aguda.
Pendiente: Laboratorios: TGO, TGP, LDH, proteínas T/F, lactato sérico, Bilirrubina directa e indirecta y
electrolitos séricos
para canalizarlos por vía extrahospitalaria por no contar con los mismo en la institución. Recipes entregados
18/02/24.
Pendiente: TAC de encéfalo
Informe ya entregado al familiar para canalizar de forma extrahospitalaria ya que no se cuentan con los
mismos en la institución.

Ordenes medicas 19/02/2024 4:00 pm
1. Omitir sulfato de mg.
2. Epamin 750 mg en 500 cc de sol 0,9% EV STAT.
3. Epamin 100mg en 500cc de sol 0,9% cada 8 horas.
4. Resto igual.

Nota Evolutiva | 19/02/2024 | 06:00 pm: 18 horas de hospitalización.
Pendiente laboratorios: TGO, TGP, LDH, proteínas T/F, lactato sérico, Bilirrubina directa e
indirecta y electrolitos séricos (solicitados).
Se hace llamado nuevamente a familiares sin tener respuestas de los mismos
Pendiente: Tac de encéfalo (informe ya entregado), valoración por medicina interna.
Nota Evolutiva | 19/02/2024 | 10:00 pm: 22 horas de hospitalización.
Pendiente laboratorios: TGO, TGP, LDH, proteínas T/F, lactato sérico, Bilirrubina directa e
indirecta y electrolitos séricos (solicitados).
Pendiente TAC de encéfalo (informe ya entregado)
Se hace llamado nuevamente a familiares sin tener respuestas de los mismos

Nota Evolutiva | 20/02/2024 | 12:00 am: 24 horas de hospitalización.
1- Postoperatorio inmediato de cesárea segmentaria por cuello no apto para inducción más
salpingectomia parcial bilateral.
2- Trastorno hipertensivo inducido por el embarazo tipo eclampsia. Complicado con:
2.1- -Síndrome de Hellp incompleto según Tennessee
3- Anemia moderada: 7.9 gr/dl
4- Insuficiencia renal aguda
5- Sepsis punto de partida a precisar
Se hacen llamados a familiares, los cuales responden, se solicitan laboratorios, TAC de encefalo. Se
informa afamiliar de la falla de solucion 0,9% y epamin.
Familiares traen solución 0,9% y ampollas de Epamin. Se inicia neuroprotección con él con el mismo. Se
indican laboratorios (que familiares deben canalizar extrahospitalarios por no contar con los mismos en la
institución)

Nota Evolutiva | 20/02/2024 | 2:00 am: 26 horas de hospitalización.
Paciente presenta movimientos tónico-clónicos generalizados sin relajación de esfínteres por 5minutos. Se
acude a farmacia para canalizar Diazepam, el cual se usa para yugular convulsión de manera efectiva.
Se comunica con familiares para:
Canalizar más solución 0,9%
Canalizar laboratorios (TGO, TGP, LDH, Proteínas totales y fraccionadas, Bilirrubina directa e
indirecta, urea, creatinina, electrolitos sericos, lactato serico)
Canalizar TAC de encéfalo o RM.
Se permite paso de familiares de paciente (Madre) para ayudar al aseo de la misma, al área de sala de
parto en el cual permanece en compañía de la paciente.
Se acude al servicio de medicina interna para valoración oportuna de paciente (en espera de la misma)
Si hace llamado vía telefónica a medicina crítica sin respuesta del mismo.

Nota de Guardia | 20/02/2024 | 3:30am
Se acude al llamado de familiar quien refiere que paciente “no respira”
Se evalúa paciente en conjunto con especialista de guardia (Dra. Marcano)
Paciente sin signos vitales, frío al tacto, pulsos centrales y distales ausentes, palidez mucocutánea
generalizada. TA: 0. FC: 0lpm. FR: 0rpm.
Pupilas anisocóricas reflejos pupilar y corneal ausente
Cardiopulmonar: tórax simétrico no expansible, ruidos respiratorios ausentes, ruidos cardiacos ausentes.
Neurológico: no evaluable (sin respuesta)
NOTA: Se realiza RCP básico por 10 minutos sin resultados positivos, se evidencia onda isoeléctrica en
monitor.
HORA DE DEFUNCIÓN: 3:25 A.M.

Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las
principales causas de mortalidad materna y perinatal a nivel mundial
complican entre el 2% y el 8% de los embarazos en todo el mundo
En América Latina y el Caribe, son
responsables de casi el 26% de las
muertes maternas
2020 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Publicado
VOLUMEN 135, núm. 6, JUNIO 2020

se presenta alrededor de 4,3 a 8 casos/100.000 embarazos.
HEMORRAGIAINTRACRANEAL
La mortalidad materna oscila entre el 18 - 38% y se relaciona
con secuelas neurológicas permanentes en los
sobrevivientes.
Los factores asociados a mortalidad son la preeclampsia y la
demora en el diagnóstico
Entre un 14 a 55% de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos en el
embarazo son debido a preeclampsia grave, eclampsia, o síndrome de HELLP
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN EL EMBARAZO
Juan Pérez S 2017

Juan Pérez S 2017

El área estriato-capsular, tálamo, cerebelo
y el tallo cerebral son los sitios más
frecuentemente afectados
• Preeclampsia.
• Malformaciones arteriovenosas.
• Aneurismas cerebrales.
• Coagulopatías.
• Trombosis venosa del seno cerebral.
• Angiopatías.
• Coriocarcinoma.
• Endocarditis bacteriana.
• La apoplejía pituitaria.
• Anticoagulación.
• Abuso de cocaína.

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FACTORES DE RIESGO
• Multiparidad.
• Mujeres de mayor edad con hipertensión crónica.
• Diabetes.
• Cardiopatías.
• Anemia de células falciformes.
• Trombocitopenia.
• Tabaquismo.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Migraña.
• Hemorragia e infección posparto.
Juan Pérez S 2017

• Cefalea
• Nauseas
• Vómitos
• Convulsiones
• Alteraciones de la consciencia
• Alteraciones visuales
• Parálisis
• Fiebre
CLINICA
Juan Pérez S 2017

PRUEBA DE IMAGEN
Tac
Más accesible y rápida. Buena sensibilidad para ictus hemorrágico.
Resonancia magnética
Tiene mayor sensibilidad que el tac. Accesibilidad es más limitada.
Angiografía convencional
De utilidad en la hsa.
Eco-doppler
Evaluación de las arterias carótidas.

MANEJO
• Multidisciplinario (neurología, neurocirugía, obstetricia, anestesiología, radiología
y neonatología).
• monitoreo continuo de signos vitales.
• Traslado a UCI
• En el contexto de la preeclampsia se recomienda la terminación del embarazo.
• Se debe administrar sulfato de magnesio, el cual reduce la incidencia de
eclampsia
• La meta no es normalizar las presiones, sino llevar la PAS a un nivel de 140 a
150 mmHg y la PAD entre 90 a 100 mmHg

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