Caso clinico-pancreatitis (3)

EXPERIENCIA
DEL CUIDADO
ENFERMERO
EN PACIENTES
CON
PANCREATITIS
Presentado por: Lic. Virginia Merino Gamboa
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos
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http://uci-peru.blogspot.com/

Protocolo para el manejo de la
Pancreatitis Aguda grave con necrosis
La Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se
forma oficialmente en año 2000 en la Unidad de
Cuidados Intensivos 7B.
Hasta la fecha los pacientes tratados con
Necrosis Pancreática, han sido atendidos bajo un
protocolo.

PANCREATITIS AGUDA
• Pancreatitis Aguda es una enfermedad de
gravedad variable, que va desde una leve
molestia auto limitante hasta una enfermedad
severa con desenlace.
• La infección de la necrosis Pancreática es la
complicación principal y la más devastadora en
el curso de esta enfermedad.
• La incidencia de infección de la Pancreatitis
Aguda aparece fuertemente correlacionada con
la presencia de necrosis.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Definición: pancreatitis aguda asociada a fracaso
orgánico y/o complicaciones locales como necrosis,
absceso o pseudoquiste.
La pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres o
más criterios de Ramson o por ocho o más puntos en el
APACHE II.
El fracaso orgánico se define como shock
(presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia
respiratoria (paO2<60 mm Hg), insuficiencia renal
(creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación) o
hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h).

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

CRITERIOS PRONOSTICO
• Los criterios pronósticos usados fueron los de
Ramson A.P.A.C.H.E. II, Proteína C reactiva
(PCR) y T.A.C. dinámica.
Dentro de la primeras 48 horas.
• En los casos de pancreatitis grave (PAG), el
paciente pasa inmediatamente a la Unidad de
Cuidados Intensivos para su manejo,
independientemente que presente falla orgánica
o no.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Pueden aparecer complicaciones
sistémicas como coagulación
intravascular diseminada (plaquetas
<100.000/mm3, fibrinógeno <1 g/l) o
alteraciones metabólicas graves (Ca++
<7,5 mg/dl).
Anatomía patológica: con frecuencia la
pancreatitis aguda grave es la expresión
clínica del desarrollo de una necrosis
pancreática.

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA,
CRITERIOS DE RANSON

Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad
APACHE II
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http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/apache.htm
SISTEMA DE CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD
APACHE II

MANEJO HEMODINAMICO
• El manejo hemodinámico es primordial, se debe
efectuar una adecuada reposición
intravenosa para evitar la hipotensión por
hipovolemia, así como la hemoconcentración,
oliguria, uremia y taquicardia.
• Esta demostrado que esta primera medida
disminuye la gravedad de las complicaciones
sistémicas, como son la insuficiencia
respiratoria y la insuficiencia renal

Se debe colocar SNG solamente a los
pacientes que presenten íleo paralítico o
presenten nauseas acompañadas de
vómitos, esto nos ayudara a prevenir la
aspiración en los casos mas graves, la
sonda se retira una vez reiniciada la
motilidad intestinal.
NUTRICION PRECOZ

MANEJO DEL DOLOR
El control del dolor en estos pacientes se
debe de efectuar con analgésicos que no
produzcan espasmo del esfínter de Oddi,
Como la Meperidina o el Tramadol.

CASO CLINICO
• Varón
• 62 años de edad
• Sin antecedentes familiares ni personales de
interés
• Bebedor de 10-20 gr alcohol/día
• Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado a
espalda intenso y continuo acompañado de
nauseas, vómitos y febrícula (37,7ºC)
• Anteriormente: dolor cólico epigástrico e
hipocondrio derecho autolimitado
• Laboratorio: Elevación amilasa y lipasa sérica

CASO CLINICO
• Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple sin
signos inflamatorios y dilatación de la vía biliar
extrahepática de origen ampular (litiasis
coledocal). No líquido libre.
• A las 48 horas: empeoramiento estado general,
disnea y Tª 38,5ºC
• Rx Tórax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral
difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias
laminares: SDRA
•

CASO CLINICO
• Ingreso en UCI: TET y VENTILACIÓN MECÁNICA
• Exploración:
– P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2
– PA: 100/60, FC: 128 x’, FR: 30 rpm, Tª:38,5ºC
– AC: normal y AP: hipoventilación en ambas bases
• Colocan línea arterial, catéter venoso central, catéter
Swan Ganz , PA = 100/60 mm Hg, PAM = 67 mmHg.,
Fc = 101x con noradrenalina a 0.14 mcg/kg/x’
• Monitoreo hemodinámico

Abdomen: distendido, doloroso a la
palpación de forma difusa, no signos de
irritación peritoneal, peristaltismo ausente.
Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5
g/dl, CT: 189 mg/dl, Glicemia: 230
mg/dl, Prealbúmina: 6 mg/dl
• Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100
mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg:1,7 mg/dl,
CASO CLINICO

CASO CLINICO
• TAC abdominal: glándula pancreática
aumentada de tamaño, heterogénea con
importantes áreas de necrosis
junto con varias colecciones líquidas
peripancreáticas y pararrenal izquierda:
PANCREATITIS AGUDA GRADO E
(BALTHAZAR)

Enzimas pancreáticos con utilidad
diagnóstica
• Amilasa :23 a 85 u/l.
• Lipasa:0 a 160 u/l.
• Tripsina:100 a 400 ng/ml
• Quimotripsina:245-275
microg/ml de jugo
intestinal

PROCEDIMIENTOS
• Pancreatocolangiografía endoscópica
retrograda.
• Tomografía (TAC)
• Profilaxis antibiótica
• Terapia nutricional
• Punción con aguja fina

TECNICA QUIRURGICA
La técnica quirúrgica utilizada
es la de tipo cerrada con
irrigación continua, con tubos
de sumidero del tipo Abramson
de tres lúmenes, esto permite
irrigar y aspirar continuamente
la zona de necrosis efectuando
un lavado continuo y
recolectando restos de
necrosis que pudieran haber
quedado luego de la cirugía.

• Los tubos de drenaje se recambian si es
reoperado el paciente;
• La irrigación a través de los tubos
Abramson se realiza con suero fisiológico
aproximadamente con 20 lt cada 24 hrs.,
con una presión de succión de 60 mmHg.
IRRIGACION CONTINUA

Técnica cerrada con incisión mediana en pacientes
con necrosectomia en la U.P.A.G del H.N.E.R.M.
Lima-Perú.

HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE
ENFERMERIA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS 2C
1999- 2009

VALORACION DE ENFERMERIA
SEGUN DOMINIOS

• Estilo de vida desordenado,
alcohólico.
• Buen estado de higiene.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
DOMINIO 2: NUTRICION
• Dificultad para deglutir en relación a la
insuficiencia respiratoria, está en NPO.
• Abdomen: Distendido, RHA
disminuidos.
• Hidratación: Piel seca.
• Edema: ++, en extremidades.

• Hábitos intestinales: número de deposiciones : 0
• Hábitos vesicales: Sonda vesical.
– Diuresis 30-50 cc/hr
• Balance hídrico: + 1542 cc
• Ruidos respiratorios: Estertores, crépitos
escasos bibasales.
• Secreciones traqueobronquiales:
Mucohemáticas
• Secreciones orales: Mucohemáticas
abundantes, espumosas, fétidas.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

• SUEÑO – DESCANSO:
• Intubación y sedoanalgesia para tolerar VM
y PEEP de 12 cm H2O
• Capacidad de autocuidado: No.
• Dependiente Incapaz (3)
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en cama X
Ir al baño /bañarse X
Tomar alimentos X
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO

NIVEL DE CONCIENCIA
• Ramsay 5-6.
• Alteración de la percepción relacionado
con sedoanalgesia y miorrelajación,
• Edad: 48 años
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN

• Estado Civil: Casado
• Profesión /Ocupación: comerciante
• Vive con su familia.
• Fuentes de apoyo: familia y
amigos.
DOMINIO 7: ROL /RELACIONES
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
• Diferido

• Religión: Católica
• DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
• Estado de piel y mucosas: secas insición
quirúrgica, drenajes.
• Vías aérea: TET
• Secreciones bronquiales: escasas
• Secreciones orales: mucohemáticas
espumosas abundantes.
• Hipertermia.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DOMINIO 12: CONFORT
• DOLOR: Sedado analgesia.
• Relación social y familiar: aparentemente
buena.
Diagnóstico nutricional:
• NPO
• SOG

DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas
• Patrón respiratorio ineficaz
• Deterioro del intercambio gaseoso
• Perfusión tisular inefectiva:
cardiopulmonar, renal, gastrointestinal,
periférica .
• Disminución del gasto cardiaco
• Deterioro de la mucosa oral

DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
• Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
• Desequilibrio nutricional por
defecto
• Déficit de autocuidado
• Inestabilidad de la glicemia.

DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA
• Dolor
• Riesgo de infección
• Riesgo de aspiración
• Riesgo de lesión

ESCALA DE LIKERT
• En la medición de conocimientos y
actitudes se han utilizado tradicionalmente
diferentes escalas, las cuales buscan
determinar la intensidad de una respuesta.
• Para Enfermería es un instrumento,
utilizado para medir los resultados dentro
del Plan de Atención de Enfermería (PAE),
usando indicadores previamente elaborados.

DETERIORO DEL
INTERCAMBIO GASEOSO

LIMPIEZA INEFICAZ DE LA
VIA AEREA

DISMINUCION
DEL GASTO CARDIACO

RIESGO DE DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD CUTANEA

REFERENCIAS
1. Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE
II http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF
2. Manejo de la sepsis pancreática
http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm
3. Prototocolo para el manejo de Pancreatitis Aguda grave con
necrosis
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf
4. Experiencia del Cuidado Enfermero en pacientes con
pancreatitis. http://www.uciperu.com/presentaciones/caso-clinico-
pancreatitis.html

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