Caso Clínico

CASO CLÍNICO #2
Óscar Andrés González López
Judith Larisa Loaiza Guevara 2015-1

Ficha de identificación
 Nombre: R.M.J
 Edad: 17 años
 Sexo: Masculino
 Edo. Civil: Soltero
 Ocupación: Plomero
 Religión: Católico
 Gpo. Sanguíneo: Desconoce
 Tipo de interrogatorio: Indirecto

AHF
 Se niegan antecedentes de importancia en la familia,
refiriéndolos sanos.

A.P.N.P
 Se dedica a la plomería; no practica pasatiempos;
cuenta con todos los servicios públicos excepto
pavimentación; presencia de promiscuidad y fauna
nociva así como hacinamiento; buena alimentación e
higiene; toxicomanías y etilismo negadas; presenta un
esquema de vacunación completo.

A.P.P
 Se niegan enfermedades exantemáticas de la infancia,
así como crónico degenerativas e infectocontagiosas.
 Antecedente de hospitalización hace 16 años debido a
fractura de fémur izquierdo, desconoce el padre el
método terapéutico empleado.
 Antecedentes alérgicos y transfusionales negados.

Padecimiento Actual
Inicia hace 30 días con rigidez de extremidades inferiores y
disminución de fuerza progresiva, a la semana se agregan
edema de rostro y miembros y dolor dorso-lumbar. Se
aplica furosemide sin ceder a la sintomatología.

Padecimiento Actual
A los 6 días se agregan fiebre, tos productiva y
expectoración blanquecina y espesa, odinofagia y disfagia.
Se prescribe cefuroxima, dexametasona y nuevamente
furosemide sin presentar mejoría.

Padecimiento Actual
A los 4 días se agregan evacuaciones líquidas amarillas y
disnea progresiva.
Al momento se encuentra sedado por midazolam,
dependiente de ventilación mecánica y presenta
taquipnea, hiperreflexia, disminución del tono muscular en
1/5, disminución en arcos de movilidad, anestesia
izquierda e hipoestesia derecha a nivel de T8, disartria,
posible heliotropo, fiebre y adinamia.

Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Cardiovascular: SDP.
 Respiratorio: Tos productiva, datos de dificultad
respiratoria, taquipnea.
 Digestivo: Evacuaciones liquidas.
 Urinario: SDP.
 Musculoesquelético: Fuerza muscular en extremidades
1/5, disminución en arcos de movilidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Neurológico: Disartria, anestesia izquierda e hipoestesia
derecha a nivel de T8
 Dermatológico: Exantema tipo heliotropo.
 Hemático: SDP
 Síntomas generales: Fiebre, adinamia

Datos Generales
 TA: 130/50
 FR: 22’
 Temperatura: 37°C
 FC: 66’
 Peso: 74 kg
 Peso ideal: 89kg

Habitus Exterior
 Paciente masculino de edad aparente igual a la
cronológica con actitud forzada a expensas de
intubación, bien conformado, íntegro en constitución,
marcha y orientación no valorables.

Exploración: Cabeza
 Cráneo normocéfalo.
 Pupilas isocóricas con pobre respuesta al estímulo
luminoso.
 Heliotropo.
 Nariz central con narinas permeables.
 Cavidad oral con presencia de tubo de ventilación.

Exploración: Cuello
 Cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable.
 Pulsos carotídeos presentes sincrónicos.

Exploración: Tórax
 Sonidos cardiacos rítmicos sin agregados.
 Campos pulmonares limpios con buena entrada y salida
de aire.

Exploración: Abdomen
 Sin datos de visceromegalias.
 Peristalsis presente.

Exploración: Extremidades
 Tono muscular adecuado en extremidades.
 Sin presencia de edema ni otras alteraciones aparentes.
 Pulsos periféricos adecuados.

Exploración: Genitales
 Genitales de acuerdo a edad y sexo, sin alteraciones.

Antecedentes Síntomas Signos
(Al momento de la
exploración)
Laboratorio
♂
Interrogatorio indirecto
1/12
Rigidez y ↓ fuerza en
miembros inferiores
Edema
AHF: Sin datos
importantes
8 días Fiebre
Con serv. Urbanos, sin
pavimento
Dolor lumbar, edema en
miembros y rostro.
Heliotropo
Hacinamiento (+) 6 días Taquipnea
Promiscuidad (+) Fiebre, tos productiva,
odinofagia, disfagia
Hiperreflexia
Toxicomanías (-) 4 días Fuerza muscular 1/5
Esquema vacunación (+) Evacuaciones líquidas
amarillentas, disnea
↓ Arcos movilidad
Exantemas de la infancia
(-)
Taquipnea, Anestesia izquierda
Alergias (-) Hiperreflexia Hipoestesia derecha T8
↓ Tono muscular TA 130/150
Disartria

HELIOTROPO
 Exantema eritematoso o violáceo, de variable
intensidad, simétrico, que afecta el área dérmica
periborbitaria, puede presentar edema.
 CLASIFICACION:
- Bilateral
- Unilateral

ETIOLOGÍAS
 Lupus eritematoso sistémico
 Dermatomiositis

1Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio
90% ♀ Miositis Eritema malar Biopsia renal
Edad reproductiva Debilidad muscular Eritema discoide Biometría hemática
< Raza africana Cefalea Úlceras bucales Pruebas Anticuerpos Anti-
DNA
Genética Naúseas Pleuritis EGO
Diarrea Edema facial QS
Fotosensibilidad Eritema facial
Artralgias Dermatitis
Mialgias Alteraciones neurológicas
Alteraciones emocionales Sx. Nefrótico
Confusión Poliartritis
Heliotropo
Afecciones pulmonares
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Antecedentes Síntomas Signos Laboratorio
↑ % ♀ Miositis Heliotropo Pruebas de Anticuerpos
Edades: 5-18, 40-60 Debilidad muscular
progresiva
Papulas de Gottron Biopsia muscular
Cefalea Ulceras gastrointestinales Biopsia de piel
Náuseas Edema Electromiografía
Artralgias Fiebre
Mialgias Hipoestesias
Disnea Perdidas de peso
Disartria Infecciones pulmonares
Disfagia
DERMATOMIOSITIS

Prueba de anticuerpos
 Anti-DNA (+)
 Anti-SM (+)
 Anti-fosfolípidos (+)
 Antisintasas (+)
 Anti-Mi-2 (+)
 Anti-U1 (+)
 Anti-MJ (+)
Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiositis

Química sanguínea
 ↑ CPK
 ↑ [ ] Urea
 ↑ [ ] Creatinina
 ↑ ↓ concentraciones de
electrolitos.
 ↓ enzimas hepaticas.
 ↑ CPK
 ↑ AST
 ↑ LDH
Lupus Eritematoso Sistemico Dermatomiositis

Radiografía de pulmón
Radio-opaco en
lóbulo inferior.
Relacionado a LES.

Bibliografía
 Semiologia Medica, Argente-Alvarez (1ra ed).
 Principios de Medicina Interna, Harrison (18va ed).
 Manual de reumatología, Mikuls (1ra ed).
 Reumatología, Harrison (16va ed).
 Loboff de León, B., Nuevo González, J. A., Burón
Fernández, M. R., Ruiz Yagüe, M., González García, B..
(2002). Derrame pleural en joven de 16 años. Abril 8, 2015,
de Revista Clínica Española Sitio web:
http://www.revclinesp.es/en/derrame-pleural-joven-16-
anos/articulo/13030439/

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