Caso completo artritis protesica complicada
- 1. SESIÓN MIR INFECCIOSAS MICROBIOLOGÍA Dra. Ana Cañabate R1 Medicina Interna
- 2. CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • Alergia al contraste yodado • Niega hábitos tóxicos • IABVD. Barthel 100. • En historia de salud consta deterioro cognitivo leve. • HTA en tto médico. • No DM ni DLP conocidas. • Obesidad mórbida • Asma bronquial desde la infancia • SAHOS en tto con CPAP • Trastorno bipolar • Artrodesis lumbar • TRATAMIENTO HABITUAL Escitalopram 20mg De, Espirinolactona 50mg c/24h, Furosemida 40mg DeCo, Parche Fentanilo 100 c/72h, Litio 400mg c/12h, Pregabalina 300mg c/12h, Quetiapina 50mg Ce, Topiramato 100mg Ce, Calcifediol mensual Paciente mujer de 67 años …
- 3. HISTORIA TRAUMATOLOGÍA • 11/2015 Artroplastia de rodilla tipo bisagra MRH rodilla izquierda + aloinjerto óseo. • 21/02/2018 Recambio de PTR por aflojamiento aséptico. Cultivos intraoperatorios negativos. Evolución favorable, IQ sin incidencias. Seguimiento en CCEE. • Asintomática hasta abril que inicia cuadro de gonalgia izquierda, que empeora con la deambulación. • RX sin alteraciones. Valorada en CCEE de TRA.
- 4. HISTORIA TRAUMATOLOGÍA • Artrocentesis 01/06 Se aisla Staphylococcus epidermidis • Artrocentesis 18/07 Cultivo positivo para mismo microorganismo GLUCOSA 51 mg/dL PROTEINAS 43.3 g/L HEMATIES 11270 /µL LEUCOCITOS 4550 /µL NEUTROFILOS 96 % LINFOCITOS 4 % CRISTALES No se observan STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS Eritromicina Penicilina Clindamicina Amoxicilina-clav Linezolid Oxaciclina Gentamicina Cefazolina Tobramicina Ciprofloxacino Tetraciclina Cotrimoxazol Rifampicina Mupirocina
- 5. • 11/2015 ARTROPLASTIA DE RODILLA IZQUIERDA • 02/2018 RECAMBIO DE PTR POR AFLOJAMIENTO ASÉPTICO • 07/2018 INFECCIÓN CRÓNICA TARDÍA DE REPRÓTESIS POR STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS RECAMBIO DE PRÓTESIS EN DOS TIEMPOS
- 6. 27/07 • Primer tiempo de recambio protésico. • Retirada de prótesis infectada, desbridamiento y espaciador de cemento con ATB fijo. • Cultivo de muestra intraoperatorias positivos para mismo microorganismo • PostIQ inicio tratamiento atb empírico con Clindamicina+Gentamicina, hasta dia 30/07 que se modifica tratamiento atb y se instaura Vancomicina ev durante 14 días. • Alta 10/08 con tto atb vo con Clindamicina + Rifampicina.
- 7. HISTORIA TRAUMATOLOGÍA 21/10 Segundo tiempo de recambio protésico por artritis protésica de rodilla I por S.epidermidis realizando Retirada de espaciador y reprótesis de rodilla Murtars I • Iniciando tratamiento antibiótico con Vancomicina hasta recibir resultados de cultivos. • Cultivos intraoperatorios negativos. • Alta 8/11. Buena evolución. Inicia deambulación.
- 8. ENFERMEDAD ACTUAL 21/11 Acude a urgencias por empeoramiento de la herida quirúrgica y MEG desde hace una semana. • Refiere días previos tras el alta (8/11) encontrarse bien, sin dificultades para la deambulación y movilización de rodilla izq. • Picos febriles de hasta 38.5ºC • MEG, astenia, hiporexia • Niega otra clínica asociada
- 9. EXPLORACIÓN FÍSICA • Tª 37.3ºC, FC 77 lpm, TA 125/59 mmHg, SatO2 95% aa • Consciente y orientada en las 3 esferas. Ligeramente estuporosa. • Rodilla izquierda eritematosa con aumento de temperatura respecto la contralateral. • Imposibilidad de deambulación o movilización activa de la extremidad. • Dolor a la mínima manipulación. • Área de celulitis extensa en MII en zona de rodilla y herida quirúrgica sin zonas fluctuantes ni crepitación. No salida de material purulento a la manipulación. • Trofismo distal de la extremidad correcto.
- 10. ¿Orientación diagnóstica? ¿Qué pruebas complementarias pediríais?
- 14. Artrocentesis Glucosa líquido articular 41 mg/dL Proteínas líquido articular 46.2 g/L Hematíes líquido articular 2480 /µL Leucocitos líquido articular 700 /µL Neutrófilos líquido articular 98% Linfocitos líquido articular 2% Cristales líquido articular No se observan Cultivo líquido sinovial: CÁNDIDA PARASILOPSIS
- 15. ¿Ante este resultado microbiológico que tratamiento médico quirúrgico aconsejarías?
- 16. INFECCIÓN PRÓTESIS ARTICULARES Los procedimientos quirúrgicos de implantación de prótesis articulares son cada vez más frecuentes. La infección es una de las complicaciones más temidas después de estos procedimientos debido a la comorbilidad asociada y a la posible necesidad de retirar el implante. • Estafilococos > 50 % • Hongos < 1 % Cándida 80% En España 30000 Artroplastias al año. Incidencia media de infección es del 3-4%. El riesgo de infección de la articulación protésica es mayor para la artroplastia de rodilla que para la artroplastia de cadera.
- 17. FACTORES DE RIESGO • ASA>2 • Intervenciones previas, recambio de prótesis • Tiempo de IQ >2.5h • Comorbilidades: inmunodepresión, artropatías inflamatorias, DM mal controlada, obesidad IMC>30, IRC, hepatopatía crónica o desnutrición.
- 18. CLASIFICACIÓN DE TSUKAYAMA Según el tiempo de aparición de la infección tras la colocación de la prótesis y el contexto clínico. • Infección posquirúrgica precoz (IPP, tipo 1): < 1 mes de la implantación de la prótesis. • Infección crónica tardía (ICT, tipo 2): > 1 mes de la implantación de la prótesis. • Infección hematógena aguda (IHA, tipo 3): producida por bacteriemia a partir de otro sitio primario de infección. • Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP, tipo 4): cultivos de muestras intraoperatorias que son obtenidas durante la revisión de artroplastia por aflojamiento aséptico que son positivas.
- 19. CLASIFICACIÓN ZIMMERLI • Precoz: infección ocurre dentro de los primeros 2 meses posterior a la implantación de la prótesis. • Crónica: infección ocurre entre el 3er mes y el 1r año posterior al a implantación de la prótesis. • Tardía: infección ocurre después del 2do año • Silente: Cultivo positivo aislado en el momento de la revisión
- 20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Infección precoz (< 3m postIQ) • Durante la implantación. • S.Aureus, BGN, anaerobios, hongos. • Clínica aguda. Eritema, dolor, edema, drenaje. Fiebre. Infección crónica (3m – 1año postIQ) • Durante la implantación. • SCN, estreptococos, enterococos. • Curso indolente prolongado. • Dolor articular persistente. Fiebre < 50%. Leucocitosis 10 %. Infección tardía (> 1año post IQ) • Vía hematógena. Clínica aguda.
- 21. ETIOLOGIA • TIPO 1, PRECOZ: S. Aureus 29%, BGN 16%, SCN 15%, Anaerobios 11%, Hongos 6.4% • TIPO 2, TARDIA CRONICA: SCN 44%, S.Aureus 27%, BGN 11%, Estreptococos 8%, Anaerobios 8% • TIPO 3, HEMATÓGENA, TARDÍA: S.Aureus 75%, Estreptococos 16%, SCN 8% • TIPO 4, SILENTE: SCN 100%
- 22. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN PROTÉSICA SEGÚN CDC 2016 CRITERIOS MAYORES (al menos uno) CRITERIOS MENORES (al menos tres) 2 cultivos periprotésicos positivos para el mismo microorganismo Trayecto fistuloso que comunica la piel con la articulación Elevación PCR > 10 Elevación VSG > 30 Aumento leucocitos en líquido articular ( > 10000 en aguda, > 3000 en crónica) Elevación % de PMN en líquido articular (PMN > 90%) Análisis histológico positivo de tejido periprotésico (> 5 N/campo) Un cultivo periprotésico positivo
- 23. MANEJO TERAPÉUTICO El tratamiento de las infecciones articulares protésicas suele consistir tanto en cirugía como en terapia antimicrobiana. TIPOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - Desbridamiento con retención de prótesis - Recambio en un tiempo - Recambio en dos tiempos - Retirada de prótesis sin reimplante - Tratamiento antimicrobiano supresor crónico - Amputación
- 24. ESTRATEGIASCONRETENCIÓNDE PRÓTESIS Duración de síntomas < 3 semanas Colocación de prótesis < 1 mes SI SI NO Prótesis bien fijada Ausencia trayectos fistulosos Microorganismo sensibles a atb vo DESBRIDAMIENTO CON RETENCIÓN DE PRÓTESIS RETIRADA DE MATERIAL PROTÉSICO
- 25. INFECCIONESORTEOARTICULARES POR CÁNDIDA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO • El diagnóstico se establece mediante el cultivo del sitio infectado. • Elevación VSG y PCR, leucocitos normales o ligeramente elevados. • Incluso una sola colonia de Cándida en cultivo de líquido articular o biopsia ósea o aspiración debe considerarse patógena, y el paciente debe ser tratado con agentes antifúngicos. • Las infecciones de las articulaciones protésicas micóticas son difíciles de curar con terapia médica sola por la presencia del BIOFILM. • La mayoría de los pacientes requieren la extracción de la prótesis seguida de un curso prolongado de terapia antifúngica.
- 26. TRATAMIENTO • Fluconazol vo 6 sem. • Alternativa: Equinocandina ev 2 sem + Fluconazol vo 4 sem. • Alternativa: Amfotericina B ev 2 sem + Fluconazol vo 4 sem. INFECCIÓN ARTICULACIÓN PROTÉSICA Recambio de prótesis en 2 tiempos • IQ primer tiempo + antifúngicos 12 sem • A los 3-6m IQ segundo tiempo + antifúngicos 6 sem Si no se puede retirar el material protésico: • Supresión crónica con Fluconazol vo
- 27. Manejo infección prótesis articular por Cándida • Supone un reto, ya que es una infección poco frecuente y no existen pautas claras con respecto a las mejores estrategias de tratamiento. • La Candida spp. crece a menudo como una biopelícula adherida a un dispositivo como los implantes protésicos, incluidos los espaciadores de cemento, y esto puede contribuir a la persistencia y recaída de la infección. • 80% factores de riesgo para Cándida • IPCJ + frec crónica. C.albicans, C.parasilopsis. • Tratamiento éxito 49 %. Fracaso 51 %. • ES: Extracción del implante + antifúngico sistémico + espaciador de cemento impregnado de Amfotericina B.
- 28. DIFUSIÓNDE ANTIFÚNGICOSA TRAVÉS DEL BIOFILM • Candida spp. crece como una biopelícula adherida a dispositivos médicos: hace que el microorganismo sea altamente resistente a los agentes antifúngicos y a los mecanismos de defensa del huésped. • Tratamiento sistémico recomendado: Azoles y Amfotericina B. • Fluconazol alta tasa de fracaso. Pobre actividad frente biofilm. • Amfotericina B y Equinocandinas ambas biofilm-activas.
- 29. USO ESPACIADORES DE CEMENTO CON ANTIFÚNGICOS • Todavía es polémico si el uso de un espaciador impregnado con un agente antimicótico puede mejorar el pronóstico. • En la artroplastia de intercambio por etapas, los hongos pueden permanecer adheridos al espaciador de cemento y provocar una recaída de la infección que es difícil de controlar. • Espaciadores de cemento con carga antifúngica pueden ser una mejor opción para evitar una recaída. • La anfotericina B se utiliza a menudo debido a su estabilidad al calor, su amplio espectro antifúngico y su disponibilidad en forma de polvo. Se ha reportado que los espaciadores de cemento cargados de anfotericina B erradican exitosamente la IPCJ sin nefrotoxicidad notable.
- 30. CÁNDIDA PARASILOPSIS • C. parapsilosis es altamente susceptible a la mayoría de los agentes antifúngicos. • Un estudio de vigilancia internacional de 9371 aislados de C. parapsilosis recogidos entre 2001 y 2005 encontró altas tasas de susceptibilidad al fluconazol. • Estudios de vigilancia más recientes han demostrado que la resistencia al fluconazol varía entre el 2-6% • Los CMI para C. parapsilosis con todas las equinocandinas son más altos que para otras especies de Cándida.
- 31. • En tratamiento antibiótico empírico con: Ceftazidima + Vancomicina + Caspofungina 26/11 • Suspendemos Ceftazidima y Vancomicina • Cambiamos Caspofungina por Fluconazol ev
- 32. 28/11 IQ Desbridamientocon retenciónde prótesis • Desbridamiento prótesis de rodilla con salida de abundante líquido seropurulento, lavado con pistola pulsátil y colocación de sulfato de calcio con Vancomicina y Voriconazol. • Se toman 3 muestras para cultivo. Se mantiene tto con Fluconazol ev a la espera de resultado de cultivo intraoperatorios. • En todos los cultivos intraoperatorios se aisla Cándida parasilopsis. • Se añade tratamiento con Amfotericina B. 3/12
- 35. BIBLIOGRAFIA • Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016; 62:e1-50. • Candida periprosthetic joint infection: a rare and difficult-to-treat infection.Escola`-Verge ́, D Pardo,Lora-Tamayo , L Morata , O.Murillo , H.Vilchez. Study Group on Osteoarticular Infections of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (GEIO-SEIMC), and the Spanish Network for Research in Infectious Pathology (REIPI). • Phelan DM, Osmon DR, Keating MR, Hanssen AD. Delayed reimplantation arthroplasty for candidal prosthetic joint infection: a report of 4 cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2002;34:930–38. • García-Oltra E, García-Ramiro S, Martínez Pastor JC, et al. Prosthetic joint infection by Candida spp. Rev Esp Quimioter. 2011; 24:37-41. • Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, Fritz J, Bhave A, Mont MA. Periprosthetic joint infection. The Lancet 2016;387:386–94. • Ariza J, Cobo J, Baraia-Etxaburu J, Benito N, Bori G, Cabo J, et al. Executive summary of management of prosthetic joint infections. Clinical practice guidelines by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35:189–95. • Kuhn DM, George T, Chandra J, Mukherjee PK, Ghannoum MA. Antifungal susceptibility of Candida biofilms: unique efficacy of amphotericin B lipid formulations and echinocandins. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1773–80.