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- 1. ANE ITURBE BALZOLA - R1 MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA CASO CLÍNICO MICROBIOLOGÍA-INFECCIOSAS
- 2. Mujer de 71 años es traída a urgencias por su marido por fiebre elevada de más de 24h de evolución y desorientación. • No tiene hábitos tóxicos • Buen apoyo familiar • Vive con su marido • Grado de dependencia (I. de Barthel): 100 • No tiene deterioro cognitivo • No viajes recientes • No familiares/convivientes afectados Presentación del caso
- 3. • Mujer de 71 años es traída a urgencias por su marido por fiebre elevada de más de 24h de evolución y desorientación. Anamnesis: • El marido refiere que ayer presentaba pico febril de 38,9ºC y esta mañana, la ha encontrado desorientada, habiendo vomitado. • Presenta cuadro de rinorrea con tos desde hace más de 1 semana. En el CS le realizan una PCR SARS-CoV-2 (8/12) a la espera del resultado. Tto: acetilcisteína. • Otitis media supurativa en tratamiento. Motivo de consulta (9/12/21) Antecedentes: • HTA • Dislipemia • Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha • IRC Alergias: • Ácido acetilsalicílico • Huevo Medicación: • Atenolol 100mg • Alopurinol 50mg • Esomeprazol 20mg • Colircusí gentadexa (3/1/0,5)mg/ml • Simvastatina 20mg • Paracetamol 1g
- 4. Exploración física: • Estado general: regular. Vomitada encima a su llegada. • Piel y mucosas: normohidratada y normocoloreada. • Neurológico: desorientada temporo-espacial. • Cardiocriculatorio: auscultación rítmica sin soplos. • Respiratorio: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. • Abdomen: blando y depresible. Sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación, sin signos de peristaltismo. Peristaltismo conservado. Urgencias Generales
- 7. TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE: • Dudoso foco de hiperdensidad (puntiforme) en lóbulo occipital izquierdo, de aspecto intraparenquimatoso. • Podrían corresponder con pequeño foco hemorrágico petequial (se debe considerar síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)). • No se observan otras alteraciones de la densidad del parénquima cerebral. Exploración complementaria
- 8. TAC CEREBRAL CON CONTRASTE: • No se observan realces patológicos. • Senos venosos durales y venas cerebrales internas permeables. • Línea media centrada. Surcos y cisternas conservadas. • Discreta asimetría de tamaño del sistema ventricular supratentorial. • Signos de poliposis nasosinusal. • Ocupación de OM derecho. Exploración complementaria
- 10. ¿Orientación diagnóstica? ¿Otras pruebas complementarias?
- 12. • PCR SARS-CoV-2: positiva (pauta completa de vacunación). • Orientación diagnóstica: ⚬ Meningoencefalitis de probable etiología bacteriana ⚬ Oído derecho como posible foco ⚬ en paciente con co-infección por SARS-CoV-2. • Dado el alto grado de desorientación que presenta la paciente, con un nivel de conciencia fluctuante, se decide contactar con UCI para valoración por su parte. • Se inicia tratamiento empírico con aciclovir, ampicilina, vancomicina y ceftriaxona. • Se decide ingresar en MIR. Evolución y orientación diagnóstica:
- 13. Otras pruebas complementarias (9/12) Punción lumbar: LCR
- 14. Otras pruebas complementarias (9/12) Detección molecular de patógenos meningitis: positivo para H. influenzae
- 15. Otras pruebas complementarias (10/12) Cultivo de LCR: positivo para H. influenzae (10/12) Hemocultivos: positivo para H. influenzae
- 17. • Estable, eupneica en reposo, saturaciones del 97%, no cefalea, no nauseas ni vómitos. Afebril. • TAC craneal: sin hallazgos patológicos. • Programa Control Antibiótico: recomienda suspender aciclovir, ampicilina y vancomicina. Continuar con Ceftriaxona 2g/12 h. Evolución del paciente: 11/12 13/1 2 22/1 2 19/12 • Declara caso EDO - meningitis por Haemophilus influenzae, al Servei d'Epidemiologia de la Conselleria de Salut. • Finaliza en tratamiento con Ceftriaxona • Alta a domicilio. No precisa aislamiento domiciliario. • Paciente sin datos de meningismo ni otra sintomatología, afebril durante >72h, con mejora de los reactantes de fase aguda y hemocultivos de control negativos. • PCR SARS-CoV-2 : negativa
- 18. Haemophilus spp.
- 19. Taxonomía • Clase: Gammaproteobacteria • Familia: Pasteurellaceae • Género: Haemophilus • Especies: H. influenzae 1 H. aegyptius 2 H. pittmaniae 4 H. ducreyi 3 H. haemolyticus 4 H. parainfluenzae 3 H. paraphrohaemolyticus 4 H. parahaemolyticus 3
- 20. • Cocobacilos gramnegativos (pleomórficos). • Anaerobios facultativos. • Capnófilos y nutricionalmente exigentes (requieren hemina y/o NAD). • PEQUEÑOS E Inmóviles. • No son formadores de esporas. • Algunas cepas de H. influenzae y H. aegyptius presentan fimbrias. Descripció n
- 21. H. influenzae: • Puede ser capsulados (tipificable) o no capsulados (no tipificable). Descripció n Se clasifican en 6 serotipos antigénicamente diferentes (tipos a-f).
- 22. • Haemophilus spp. puede ser parte de la microbiota comensal de las mucosas. • Se transmite por gotas respiratorias o por contacto directo con secreciones u objetos inanimados. • El ser humano es el único reservorio de H. influenzae. • Tanto los 6 tipos de H. influenzae tipable como las cepas no tipables pueden causar enfermedad invasiva (EDO desde 2014). • La vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se introdujo en el calendario de vacunación infantil en 1997 y desde entonces las características epidemiológicas de la enfermedad han cambiado. La enfermedad ha pasado de ser una infección de la infancia debida al serotipo b a ser una enfermedad más frecuente en adultos y producida por cepas no tipables. Epidemiología y transmisión
- 23. • El periodo de incubación es desconocido. • La infección viral concomitante propicia la infección de portadores asintomáticos. • Cápsula antifagocítica de Hib Vs. defensas del huésped Patogenia DISEMINACIÓN!! • Meninges • Tejido subcutáneo • Articulaciones • Pleura • Pericardio • Pulmones
- 24. • La enfermedad invasiva es más frecuente por Hib (generalmente biotipos I y II) en: ⚬ No vacunados, traumatismos craneoencefálicos, tras OM. ⚬ Biotipo IV: mujeres postparto y RN. Clínica Meningitis Epiglotitis Bacteriemia Neumonía Artritis séptica Osteomielitis Pericarditis
- 25. Conjuntivitis aguda Otitis media aguda Sinusitis maxilar aguda Neumonía Exacervación de la bronquitis crónica Clínica • Clínica no invasiva es más frecuente por NTHi: ⚬ Propagación directa del TRS. ⚬ Riesgo de neumonía en alteraciones del aclaramiento mucociliar. ⚬ Infección sistémica menos frecuente, salvo: ancianos, enfermedad de células falciformes, déficit del complemento, L. Hodgkin, hipogammaglobuliemias, etc.
- 26. Clínica Clínica por otros Haemophilus spp.: • H. ducreyi: Chancroide (ITS) - Azitromicina 2. H. parainfluenzae: OM, sinusitis aguda, exacerbación de bronquitis crónica, endocarditis. 3. H. aegyptius: conjuntivitis purulenta aguda. 4. H. haemolyticus: bacteriemia, artritis séptica o peritonitis. 5. Otros Haemophilus spp.: rara vez causan infección en humanos.
- 27. • Especial cuidado en evitar la contaminación por flora comensal en muestras de vías respiratorias. • En sospechas de meningitis y neumonías y tomas de muestras estériles extraer también hemocultivos concomitantes. • Frotis nasales y nasofaríngeos no tienen valor en la evaluación de pacientes con sospecha de infecciones por Haemophilus spp. Excepción: FQ (exacerbación). Recogida de muestras
- 28. • Microscopía: TINCIÓN DE GRAM • Cocobacilos gramnegativos pleomórficos (pequeños en forma de bastón o filamentosas). Diagnóstico
- 29. 2. CULTIVO • Requieren medios de enriquecimiento. • H. influenzae necesita factor X (hemina) y factor V (NAD) para crecer (secuestrados por los eritrocitos) --> Agar Chocolate • Suplementación de los medios con bacitracina, vancomicina y/o clindamicina: recuperar Haemophilus spp. en muetsras respiratorias. • Fenómeno de satelitismo: crecimiento alrededor de bacterias B-hemolíticas. • Incubar las placas entre 35ºC-37ºC en atmósfera húmeda y 5%-7% de CO • Crecimiento a las 24-48h de incubación. 2
- 30. 3. TÉCNICAS MOLECULARES FilmArray® Panel Meningitis/Encefalitis (ME)
- 31. 3. TÉCNICAS MOLECULARES BIOFIRE® FILMARRAY® Pneumonia Panel plus • 27 bacterias y virus que causan neumonía y otras infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI). • 7 marcadores genéticos de resistencia a los antibióticos.
- 32. • Según criterios de crecimiento y pruebas bioquímicas: ⚬ Determinaciones de los requisitos de X y V. ⚬ Pruebas bioquímicas: determinación de los patrones de fermentación de carbohidratos y la producción de indol, ornitina descarboxilasa, ureasa, catalasa y B-galactosidasa. 2. Espectrometría de masas (MALDI-TOF MS) 3. Pruebas moleculares • Locus cap (incluye la cápsula bexA), gen 16S rRNA, secuencia similar a la inserción (IS 1016), superóxido dismutasa dependiente de manganeso (sodA), gen de la proteína P6 de la membrana externa (ompP6). Identificación
- 33. • Serotipificación capsular: • Ensayos de aglutinación en portaobjetos que emplea Ac policlonales específicamente reactivos con cada uno de los 6 Ag (a-f). • Alternativa: detección de Ac específicos primarios mediante IFD o IFI. 2. Biotipificación: • Mediante la produccion de indol, ornitina descarboxilasa y ureasa, las cepas de H. influenzae y H. parainflunzae se peuden distinguir en múltiples biotipos. 3. Tipificación por métodos moleculares: • PCR tiempo real y convencional • Electroforesis de campo pulsado • WGS • Otros: ribotipificación, electroforesis enzimática multilocus, MLST, etc. Sistemas de tipificación
- 34. Tratamiento de H. influenzae TRATAMIENTO (MENSA 2022) en Meningitis u otra infección sistémica grave: Elección en adultos: • Ceftriaxona 2g/12h o • Cefotaxima 2g/4-6h i.v. Elección en niños: • Ceftriaxona 37,5-50 mg/kg/12h o • Cefotaxima 50 mg/kg/6h • Dexametasona 0,15mg/kg/6h i.v., 2 días. Mantener el tratamiento 7-10 días.
- 35. La mayoría de infecciones por NTHi pueden tratarse con antibióticos orales: • Amoxicilina/clavulánico • Cefixima • Cefditoreno • Azitromcina • Levofloxacino • Ciprofloxacino *Evitar quinolonas en niños. Cepas procedentes de OMA: • OMA recurrentes y crónicas hay una incidencia elevada en cepas productoras de biopelículas. • 20% productoras de B-lactamasas • 20% son resistentes a ampicilina por modificaciones en la PBP3. Tratamiento de H. influenzae
- 36. Las vacunas contienen fragmentos de la capsula de la bacteria, de forma que no pueden producir la enfermedad, pero sí mantienen su capacidad de estimular la producción de defensas (anticuerpos anti- polirribosilribitol fosfato). Son muy seguras. Las reacciones adversas son poco frecuentes y pueden ser: reacciones locales en el lugar de inyección, pérdida de apetito, irritabilidad, somnolencia, síntomas digestivos y fiebre. Vacunación durante el primer año de vida: 2, 4 y 11 meses de edad. Vacunación en condiciones de riesgo: • Ausencia de bazo o bazo no funcionante grave. • Personas en tratamiento con eculizumab. Vacuna frente Hib
- 37. NACIONAL - 2015-2020: se han notificado un total de 1.875 casos. Datos epidemiológicos • La incidencia fue mayor en hombres que en mujeres en la mayoría de los grupos de edad analizados. • Incidencia por grupos de edad presenta una distribución bimodal, con un pico en los niños menores de 1 año y a partir de los 85 años. • La enfermedad invasora se produce mayoritariamente por Haemophilus no capsulados, el segundo más frecuente es el serotipo b (Hib).
- 38. HUSE - 2013-2023: • Hemocultivos: 37 positivos • LCR: 3 positivos (1 caso aislado también en hemocultivo) • TOTAL: 39 CASOS por H. influenzae ⚬ 51,3% fueron hombres ⚬ 54% de los casos se han dado en mayores de 65 años. ⚬ 4 casos (10,3%) se han dado en menores de 1 año. Datos epidemiológicos 14 cepas se enviaron a serotipar al CNM • 11 cepas no capsuladas (78,5%) • 1 cepa tipo b • 1 cepa tipo e • 1 cepa tipo f
- 39. Bibliografía https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/Enfer medadesTransmisibles/Paginas/HaemophilusIinfluenzae.aspx Haemophilus. MARK D. GONZALEZ AND NATHAN A. LEDEBOER https://www.msdmanuals.com/es/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y- nerviosas/meningitis/meningitis-bacteriana-aguda https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunacio nes/vacunas/ciudadanos/haemophilusB.htm https://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/1127/1425