Caso Interesante tuberculosis pulmonar (bulas)

CASO INTERESANTE
Tuberculosis Pulmonar

 NOMBRE: B.C.H.O.
 EDAD: 24 Años.
 SEXO: Femenino.
 OCUPACIÓN: Estudiante universitaria.
 ESCOLARIDAD: 3er. Año de admón. de empresas.
 EXPEDIENTE:10879-13
 FECHA DE INGRESO: 10-08-13
 FECHA DE ALTA: 15-11-13
 SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN: LPA EN2M
 SERVICIO DE ALTA: LPA N3 TB.
IDENTIFICACIÓN.

 PRESENTE ENFERMEDAD:
paciente femenina de 23 años de edad, no conocida
en la especialidad, hoy consulta con historia de 2
meses de presentar tos con expectoración verdosa de
± 15 cc al día, no hemoptoica, además de presentar
fiebre de moderada intensidad no cuantificada sin
calofríos ni diaforesis, a predominio vespertino; se
automedicó con acetaminofen 500 mg vo c/6h.
CONSULTA POR: “La Tos”

 Consultó en unidad de salud (sin especificar su
nombre), donde le indican salbutamol 2 inh. c/6h y
además jarabe para la tos, sin ninguna mejoría.
 Refiere pérdida de peso de 10 libras durante 2 meses.
 Refiere además 2 semanas de disnea de GI a GIII.
Demás sintomatología persistió por lo que decidió
consultar en Hospital Saldaña.
Presente Enfermedad: continuación

ANTECEDENTES.
PERSONALES.
 No alergias conocidas.
 No HTA, no DM.
 No tabaquismo, no etilismo.
 No drogas.
 No TB ni contactos.
 No antec. Qxs.
 Posee cicatriz de BCG.
 Estudiante, soltera, no
relaciones sexuales.
FAMILIARES.
 Refiere que la madre padece de
asma.
 El padre no padece de
enfermedad alguna.
 Niega contactos TB o TB previa
en la familia.
 No oncopatías ni enfermedades
metabólicas o cardiovasculares.

ANTECEDENTES.
ECOLÓGICO SOCIAL.
 Reside en área urbana de
Apopa.
 Servicios básicos sanitarios.
 Poseen animales plumíferos
como mascotas: pericos
australianos desde hacía unos
4 años atrás.

 SIGNOS VITALES (10-08-13, ingreso)
 PA: 100/60 mmhg
 FC: 85x´
 FR: 32x´
 Sat. 0₂: 99% (Fi0₂ a 50%)
EXÁMEN FÍSICO.

 APARIENCIA GENERAL:
 Femenina, en la tercera década de la vida, afebril,
consciente y orientada.
 CABEZA: normocráneo. ojos: pupilas isocóricas y
reactivas a la luz y la acomodación. Labios sin cianosis,
boca con mucosas húmedas.
 CUELLO: se palpa enfisema subcutáneo, no masas, no
adenopatías. Toroides normal, yugulares vacías.
EXÁMEN POR SISTEMAS.

 TÓRAX: simétrico, expansión costal adecuada, no
circulación complementaria, no retracciones. FV y
táctil simétrico, no se percuten áreas de matidez. MV
disminuido. Pulmones con estertores crepitantes a
predominio en los lóbulos inferiores.

 APARATO DIGESTIVO: Peristaltismo (+), no
sensibilidad dolorosa, rebote (-), no masas.
 EXTREMIDADES: Simétricos, no edemas.
 NEUROLÓGICO: Glasgow 15 puntos, sin alteraciones
en su evaluación.

HEMOGRAMA. QUÍMICA SANGUÍNEA. BACILOSCOPÍAS.
GB: 17.94 mil Glucosa: 129 mg/dl Serie (3) reportada el 26-08-13:
NEGATIVAS.
N: 16.56 mil (92.3%) Cr.: 0.64 mg/dl OTROS.
L: 0.6 mil (4%) NU: 10 mg/dl TP: 11.5 seg.
Hb: 9.4 g/dl Urea: 21.4 mg/dl TPT: 35.2 seg.
Ht: 32.4 % Sodio: 131 mEq/L VIH: NR.
VCM: 81.8 fL Potasio: 3.2 mEq/L
CMH: 23.7 pg Cloro: 106 mEq/L
Plaq.: 441 mil
EXÁMENES DE LABORATORIO (10-08-13).

GSA FiO₂ 32% 05.19 pm GSA FiO₂ 40% 10.56 pm
Ph: 7.54 Ph: 7.53
PCO₂: 26.2 mmHg PCO₂: 29 mmHg
PO₂: 66.3 mmHg PO₂: 86.4 mmHg
PO₂ esperada: 83.61 PO₂ esperada: 83.61
SO₂: 95.5% SO₂: 97.7%
HCO3ˉ: 23 mmol/L HCO3ˉ: 24.5 mmol/L
Dif. A-a: 104.8 mmHg. Dif. A-a: 133.3 mmHg
Kirby: 207.3 mmHg. Kirby: 216.1 mmHg
GASES ARTERIALES (10-08-13).

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO.
Sospecha de TB Pulmonar.
Insuficiencia Respiratoria Aguda.

 Paciente fue referida por médico de clínica particular
al área de Medicina Interna del Hospital Saldaña, el
día 10-08-13 con diagnóstico de: “Sintomático
Respiratorio + D/C TB + D/C Neumonía”.
 Fue visto el mismo día en unidad de emergencia por
residente de Medicina Familiar quien posterior a su
evaluación decide interconsulta con Neumología.
Evolución.

Plan diagnóstico y terapéutico.
Medicina Familiar (10-08-13; 4:30pm)
1. NxB.
2. SV c/6h + SO₂
3. O₂ por CN a 3 L/min.
4. Metilprednisolona 60 mg
ev No. 1
5. Neb. Con 20 gotas de
salbutamol + 10 gotas de
tropium + 3 cc SSN c/6h.
6. Sello de heparina +
cuidados.
7. I/C Neumología.
 10-08-13; 5:30pm
8. S. Hartman 1 L ev: 500 cc
a chorro, luego a 40
gotas x´.
9. Hemograma urgente.
10. Creatinina, electrólitos,
glucemia.
11. Rx. PA tórax urgente.

Plan diagnóstico y terapéutico de ingreso.
Neumología (10-08-13; 6:30pm)
1) Dieta hiperprotéica
hipercalórica.
2) SV X T.
3) Cuantificar expectoración y
características.
4) O₂ x MV al 50%
5) Neb. Con 0.5 cc salbutamol + 2
cc tropium + 2.5 cc SSN c/6h.
6) Sello de heparina.
7) Metilprednisolona 40 mg ev
c/12h.
8) 8. Ceftriaxona 1 g ev c/12h.
9) Heparina sódica 5000 U sc c/12h.
10) Levofloxacino 500 mg vo c/día.
11) Hemograma, tiempos, tipeo y
Rh, NU, Cr, electrólitos,
glucosa, prueba rápida para
VIH.
12) BK de esputo 1,2 y3.
13) GSA al 50%
14) I/C Nutrición.
15) Pesar y tallar.
16) Rx. PA 6am. Y lunes 6am.
NOTA: SE PRESENTÓ CASO A CIRUJANO DE TÓRAX QUIEN SUGIRIÓ MANEJO CONSERVADOR.

 Mandar serie de 3 BK de esputo.
 Si son negativas se evaluará FBB al estar estable de la
insuficiencia respiratoria.
 Suspender los esteroides indicados.
 Ceftriaxona lg ev c/12 h por 10 días.
 Mantener 0₂ por MV al 35% y toma de GSA.
 TGO, proteínas séricas, glucemia en ayunas mañana.
Lunes 12 de Agosto de 2013.

 No se reportaron BK de esputo porque no las estaban
realizando.
 Se mantenía insuficiencia respiratoria.
 Se habló con familiares por la necesidad de iniciar
prueba terapéutica con antifímicos.
 No había en ese momento reactivo para prueba de
tuberculina.
Lunes 16-08-13.

 Paciente llevaba 18 dosis de TAES categoría I y la
insuficiencia respiratoria persistía.
 Para ese entonces ya se contaba con serie de BK de
esputo, la cual estaban negativas.
 Se habló con paciente y familiares de la necesidad de
realizar FBB.
 Se programa FBB diagnóstica para toma de Gene-
xpert a través de lavado bronquial.
Martes 17 de Septiembre de 2014.

 DESCRIPCIÓN:
 ÁRBOL BRONQUIAL DERECHO:
 BPD: mucosa de aspecto normal.
 Lóbulo superior: mucosa de aspecto normal.
 TI: mucosa normal, moderada cantidad de secreción clara, no fétida.
 LM: mucosa normal, moderada secreción clara, no fétida.
 LID: mucosa normal, moderada secreción clara ningún tipo de alteraciones
visibles, macroscópicamente.
 Muestras tomadas:
 Lavados bronquiales de ambos pulmones con suero fisiológico estéril para
estudio de Gene-xpert, citología, BAAR y NO BAAR (directo y cultivo), y cultivo
para hongos.
 3 Bxs. Bronquiales de espolones intersegmentarios de LID y 3 Bxs. Bronquiales
de espolones intersegmentarios de LII.
 Lavado post toma de biopsias de ambos pulmones para citología, directo y
cultivo BAAR y NO BAAR y cultivo para Hongos.
 ÁRBOL BRONQUIAL IZQUIERDO:
 Moderada salida de secreción clara, no fétida de LII. Árbol bronquial restante
sin particularidades.
FBB 18-09-13

 Gene-xpert reportado el 23-09-13: M. tuberculosis sensible a rifampicina.
 Cultivo BAAR de muestra de gene-xpert reportado el 21-11-13: CULTIVO
NEGATIVO.
 Cultivo NO BAAR: contaminado con bacterias, no se asiló bacteria
patógena.
 Cultivo para Hongos: se aisló Candida albicans.
 Cultivo NO BAAR (19-09-13): P. aeruginosa
 Sensible a amikacina, cefepime, ceftazidima, ciprofloxacino,
levofloxacino, piperacilina/tazobactam, ticarcilina/Ac. clavulánico.,
tobramicina.
 Resistente a imipenem.
Resultados de FBB Dx.

 Citología de lavado bronquial pre toma de biopsias:
 Macroscópico: 3 cc de líquido claro.
 Microscópico:
 Material proteináceo amorfo, epitelio cilíndrico benigno
y escasos macrófagos con pigmento pardo. No
malignidad.
 Diagnóstico: FROTIS NEGATIVO A MALIGNIDAD, LAVADO BRONQUIAL PRE
TOMA DE BIOPSIAS DE AMBOS PULMONES.

 Biopsias escalonadas de LII:
 Macroscópico: 6 muestras que variaron entre 0.2 y 0.3
cm
 Microscópico:
 Todas las muestras corresponden a mucosa bronquial
con hiperplasia epitelial focal. No granulomas ni
malignidad.
 Diagnóstico: HIPERPLASIA EPITELIAL, MUCOSA BRONQUIAL
ESCALONADAS, LII.

HEMOGRAMA
(01-10-13)
QUÍMICA SANGUÍNEA
(12-09-13).
Últimos GSA al 45%
(17-10-13)
GB: 6.88 mil PT: 7.8 g/dL Ph: 7.48
N: 4.53 mil (65.9%) Albúmina: 3.5 g/dl PCO₂: 41 mmHg
L: 0.8 mil (12%) Globulina: 4.3 g/dL PO₂: 75.8 mmHg
Hb: 12.6 g/dl Relación A/G: l SO₂: 96.3%
Ht: 39% TGO: 24 UI/L HCO₃ˉ: 31.3 mmol/L
VCM: 88.4 fL TGP: 19 UI/L Kirby: 168.3 mmHg
CMH: 28.6 pg Dep. de Cr.: 29 ml/min
(muestra infracolectada)
Dif. A-a: 161.8
Plaq.: 119 mil Creatinina : 0.41 mg/dL
Últimos exámenes tomados.
Las 2BK de control fueron negativas: 17-10-13

 Esputo pos FBB (18-09-13): NEGATIVO el 07-01-14
 Cultivo control de tratamiento categoría I (18-10-
13): NEGATIVO el 08-01-14
 Cultivo de lavado bronquial pre toma de bxs (18-
09-13): NEGATIVO el 08-01-14
CULTIVOS BAAR.

 BIDIMENSIONAL:
 Contractilidad miocárdica del VI: normal.
 Fracción de expulsión: 62%
 Ausencia de valvulopatía mayor.
 Hipertrofia y leve dilatación de cavidades derechas.
 Ausencia de anomalías congénitas
 No signos isquémicos en reposo.
 No trombos intracavitarios.
 DOPPLER-COLOR:
 Disfunción diastólica del VI.
 Presiones pulmonares sistólicas: 35 mmHg.
 COCLUSIÓN:
 Hipertrofia y leve dilatación de cavidades derechas posiblemente secundario a EPOC.
 Fracción de expulsión: normal.
 Disfunción diastólica del VI.
 Presiones pulmonares sistólicas: límite superior normal.
 No signos isquémicos al reposo.
 No trombos intracavitarios.
 No datos de Cor-Pulmonare.
ECOCARDIOGRAMA (03-10-13)

 El 17 de Octubre de 2013 fue trasladada de estudio mujeres a
pabellón de tuberculosis.
 Ya había completado 14 días de Amikacina 600 mg IM c/d. +
Ciprofloxacino 0.4 g ev c/l2h.
 Además completó durante su estancia 10 días de fluconazol.
 En área de TB se le agregó:
 Dosis altas de H y R: Antifímicos combinados de 2 drogas, 2 tab vo c/d.
 Prednisona 50 mg, 1 y ½ tab vo c/d.
 Se colocó 0₂ por cánula a 4 litros.
 Itraconazol 100mg vo c/12 h (completó 21 días)
EVOLUCIÓN.

 Paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dado de
alta el 15 de Noviembre de 2013.
 Plan de alta:
 Combinados de 4 drogas, 3 tab vo c/día.
 Combinados de 2 drogas, 2 tab vo c/día.
 Prednisona 5mg,2 tab vo c/día (por dos semanas más)
 Control en consulta externa clínica de TB-MDR en 1 mes.
EVOLUCIÓN.

TB PULMONAR AVANZADA.
 Su evolución ha sido satisfactoria.
 Paciente ha finalizado ciclo de esteroide.
 Lleva 90 dosis de fase intensiva.
 Pulmones con estertores crepitantes finos bilaterales.
 PLAN:
 Completar 100 dosis de 1ra. Fase diaria.
 BK c/d #2, si son negativas pasarla a 2da. Fase 3v/semana con
combinados de 2 drogas 3 tab. vo L-M-V
 Cita en 3 meses.
 TAES durará 9 meses en total.
 Salbutamol 2 inh c/6h
Evolución: consulta externa, 10-12-13.

 TB PULMONAR BK NEGATIVA.
 Paciente ha evolucionado bien, ha tolerado
tratamiento.
 Exámen por sistemas: normal.
 PLAN:
 BK cultivo en U/S.
 Continuar mismo esquema de TAES.
 Cita en 3 meses con resultado de cultivo.
Evolución: consulta externa, 18-03-14.

Caso Interesante tuberculosis pulmonar (bulas)

 Paciente quien durante finales del mes de abril y el mes de mayo
consultó en dos oportunidades por síntomas de dolor torácico
posterior derecho, de moderada a fuerte intensidad, sin
irradiaciones, acompañado de disnea de GI a GIII, acusa además
hervor y silbidos torácicos.
 En ambas ocasiones la evolución ha sido satisfactoria, sin embargo
la progresión del deterioro estructural pulmonar empeoró.
 Fue evaluada en conjunto con cirugía de tórax y anestesiólogo,
quienes manifestaron que debido al deterioro funcional pulmonar y
la posibilidad de necesitar manejo en UCI, se decidió el traslado a
Hospital Rosales, en donde llevan el caso a conferencia y al final no
dan opción quirúrgica debido al mayor riesgo que beneficio de la
paciente.
Mayo de 2014 (9 meses de
tratamiento).

EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA.
25-05-14.
9 MESES DE TRATAMIENTO.

EVALUACIÓN EN H.N.R.
CIRUGÍA CON
RIESGOS
MAYORES QUE
BENEFICIOS.

UNO DE LOS CASOS DIFÍCILES DE
ASIMILAR EN NUESTRO HOSPITAL.

Aumenta con los Años de Endemia  Selección
Genética de los + Resistentes

Caverna
Elevada Tensión O2
Condiciones Ideales
para División M. TB

El Bacilo No
Produce Daño
Directo en
Parénquima
Pulmonar
(Cavernas)
El Daño lo
Producen las
Potentes
Linfocinas
(IFN-G, TNF, etc)
Producidas por
los Linfocitos T
CD4 Th1

Patogenia de la TB. Historia Natural
Macrófago alveolar
Inhalación de M. tuberculosis
Virulencia
Capacidad microbicida
- Fagocitosis
- Muerte del bacilo
- No resp inmune espec
- No infección
- Tuberculina negativa
- Multiplicación M. Tb 103-104
- Respuesta inmune celular
- Tuberculina positiva (2-12 sem)
-Formación de granulomas
INFECTADOS
Destrucción local
Focos latentes
TB Primaria
Progresiva 5%
TB postprimaria
Reactivación 5%
Focos latentes
Toda la vida
30-50%
Expuestos No Infectados
90% Infectados Sanos de por vida

Poblaciones epidemiológicas en TB
1. Grupo No Expuesto
2. Expuesto No Infectado
- Indistinguible del No Expuesto
3. Grupo Expuesto Infectado
- Reactor a la tuberculina
4. Grupo con Enfermedad
5. Curados con o sin Tratamiento

CORTICOSTEROIDES EN EL TX DE LA
TUBERCULOSIS.
 Interfieren con los mecanismos
de defensa del organismo y
pueden reactivar o agravar una
TB cuando se los emplea en
dosis elevadas y en forma
prolongada.
 Especialmente en ptes
inmunocomprometidos.
 Y sin adecuada cobertura
quimioterápica.
INDICACIONES.
 TB muy agudas o graves.
 TB Miliar o meníngea.
 Algunas TB de las serosas
(pericarditis).
 TB que pueden obstruir
conductos.
 Reacciones de
hipersensibilidad a drogas.
Tuberculosis. 3ra. Edición. Victorino Farga. José Antonio Caminero.

SECUELAS DE TB PULMONAR.
 TB pulmonar inactiva:
 Cicatrices derivadas del
complejo primario.
 Sombras radiológicas
induradas.
 Sombras infiltrativas o
nodulares.
 Pulmón destruido.
 Bronquiectasias .
 Cavidades residuales.
 Fístula broncopleural.
 Hemoptisis masiva.
 Hiperreactividad bronquial.
 Insuficiencia
cardiorrespiratoria.
 Cáncer de pulmón y
tuberculosis.
 Amiloidosis secundaria.
 Secuelas psicológicas.

Sombras infiltrativas o
nodulares.
 De bordes menos precisos o de
mayor extensión, que aún cuando
aparecen a los rayos “X” como
“queiscentes” puede
corresponder tanto a cicatrices
residuales como a tuberculosis en
etapa activa.
 Estudio bacteriológico que incluya
suficientes cultivos.
 Seguimiento radiológico que
asegure que no cambien, ni
progresan ni mejoren; es decir que
no presentan movilidad lesional.
 Hacer uso de FBB.
SECUELAS DE TB PULMONAR.
 En caso de dudas a pesar de la
negatividad de BK y Cultivos y de la
aparente estabilidad radiológica, puede
iniciarse un tx de prueba, hasta que la
evolución clínica y radiológica aclare si se
trata de lesiones activas o inactivas y
ayude a definir si se continúe con
quimioterapia o se sigue con isoniacida
sola.
 Si persiste duda por la reiterada
negatividad de los cultivos; otra opción es
administrar H-R por 4-6 meses, con lo cual
se cubren ambas posibilidades.
Tuberculosis. 3ra. Edición. Victorino Farga. José Antonio
Caminero.

PULMÓN DESTRUIDO.
 En su génesis se considera
diagnóstico tardío y los
tratamientos insuficientes.
 Incidencia es de 1%.
 Cuadro radiológico: cavidades,
fibrosis pulmonar,
bronquiectasias, que
comprometen, retraen y
destruyen todo un pulmón.
 Usualmente los pacientes han
padecido de tuberculosis de
muchos años de evolución.
 Deterioro de la función
respiratoria.
 Infecciones.
 Hemoptisis fatales.
 Es más frecuente del lado
izquierdo: Síndrome del
bronquio izquierdo.
 La actitud debe ser conservadora, a no
ser que aparezcan complicaciones
graves: NEUMONECTOMÍA O
PLEURONEUMONECTOMÍA.
 En caso de cirugía y el pulmón destruido
coexista con tuberculosis activa, o si la
localización es derecha, se aconseja
cubrir el muñón bronquial con material
autólogo para evitar una fístula
broncopleural.
Tuberculosis. 3ra. Edición. Victorino Farga. José Antonio Caminero.

LA CIRUGÍA EN EL TX DE LA TB.
INDICACIONES PRECISAS.
 1. LESIÓN CAVITARIA LOCALIZADA.
 2. ADECUADA RESERVA LOCALIZADA.
 AUSENCIA DE DROGAS ADECUADAS PARA
ARMAR UN ESQUEMA DE CURACIÓN.

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