Casos clinicos
- 1. Caso 6 Se trata de un joven soltero de 25 años. Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un hospital psiquiátrico porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas antes había atacado a su madre sin advertencia y pegándole salvajemente, hasta que su hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces amenazó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que ella había tratado de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. Después del ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus propios pensamientos, y a menudo hablaba solo aún cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su familia tenía la impresión que escuchaba voces que otras personas no podían oir. Le dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse; temía perder control de sus propios actos. Antecedentes: El paciente creció en la zona rural del país. Era el segundo de 10 hijos. Su padre tenía tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja, sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos más chicos. El paciente dejó la escuela en el noveno grado para seguir estudiando música. Se fue de su casa y pasó los últimos años de su adolescencia en la casa de un músico, un viejo amigo de su padre quien le enseñó a tocar la guitarra. Aprendió a tocar bastante bien y se convirtió en un apasionado por la música. Tocó la guitarra en varios conciertos pero nunca pudo conseguir un trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 años el paciente se mudó con él. Se llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su voluntad de estar solo. Antes de enfermarse había sido bastante ambicioso con respecto a su actividad, quería convertirse en un gran músico. Solía sentarse durante horas solo en su habitación, para tocar la guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente a las alabanzas o críticas. Su interés por la música era abrumador y tenía poco contacto social. No se lo veía interesado en tener novia ni tenía amigos íntimos de su mismo sexo. Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser examinado estaba tenso, hablaba rápido y en forma excitada. Tenía tendencia a agitar la mano sin razón aparente. Su conversación estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en cuando se volvía incoherente e incomprensible. Se sonreía superficial e inapropiadamente. En la expresión de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Decía que ella lo hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevaría su mente a otro planeta. Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba órdenes para lastimar a otras personas. Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situación de Ibrahim. Le decía que su madre lo quería ver muerto y le había dado instrucciones para matarla. Los últimos días antes de la internación, Ibrahim consideró la idea de matarse para impedir que el poder extraño tomara total control de él. 148 Caso 6 Discusión: El paciente muestra un conjunto de síntomas característicos, que corresponden al diagnóstico de ezquizofrenia, con duración de la enfermedad superior a un mes. Los síntomas incluyen inserción de pensamientos, alucinaciones auditivas con voces que discuten y dan órdenes, delirios de persecución, delirio de control de pensamientos y de estar en comunicación con fuerzas extraterrestres, y comportamiento catatónico en forma de excitación y conductas violentas. Como las alucinaciones y los delirios son prominentes, el diagnóstico es esquizofrenia paranoide con un caracter agregado (9) debido al curso incierto, por ser el período de observación demasiado corto. La personalidad del paciente muestra un modelo esquizoide: pocas actividades le dan placer, se muestra indiferente tanto a los halagos como a las críticas, tiene poco interés por las experiencias sexuales, constantemente elige actividades solitarias y no tiene amigos cercanos. Estas características apuntan a un diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad, pero los criterios generales para una perturbación de la personalidad también deben cumplirse: un patrón
- 2. constante de comportamiento desadaptativo, presente desde la adolescencia, notable a lo largo de una serie de situaciones sociales y personales, y que causan malestar personal o deterioro significativo en el rendimiento social y que no pueden ser explicados como manifestación o consecuencia de otro trastorno mental. Parece haber evidencia suficiente para suponer que estos criterios están presentes también en este caso. F20.09 Esquizofrenia paranoide, forma de evolución indeterminada, período de observación menor de un año con un diagnóstico subsidiario provisional de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad . Caso 16 La paciente es una alumna de escuela secundaria de 17 años. Motivo de consulta: Durante los últimos seis meses, la paciente comenzó a tenerle tanto terror a la escuela que se la derivó a un servicio de psiquiatría para la consulta externa. Cada vez que la profesora le hacía una pregunta en la clase, se le confundía todo. Su corazón comenzaba a latir más fuerte y se mareaba tanto que tenía la sensación de que se iba a desmayar. Dejó de participar en el coro de la escuela . Durante cuatro meses antes de la derivación no había podido reunirse con otros estudiantes para almorzar en la cantina porque se sentía terriblemente ansiosa. Temblaba de arriba abajo y tenía tanto miedo de perder el control de su de su vejiga, que en ocasiones anteriores había tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los últimos dos meses se había sentido progresivamente infeliz y perdió todo interés en la escuela. Se sentía muy cansada, especialmente a la mañana y le costaba mucho concentrarse. Su nivel en la escuela decreció mucho. Dormía poco y se despertaba por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo gran apetito pero los últimos meses éste se había deteriorado mas aun. Sentía que su futuro era deprimente y varias veces deseó estar muerta. Su momento más feliz era la tarde cuando habían pasado los problemas diarios y estaba sola en su habitación. Antecedentes: La paciente nació y creció en un pequeño pueblo donde su padre era albañil. Vive con sus padres y tiene cuatro hermanos y hermanas menores. Tiene dormitorio propio. Describió la relación de sus padres como armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez en cuando con su esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La niña se desarrolló normalmente durante su infancia y se mostró feliz y sociable hasta los 14 años. Desde ese entonces, pareció cambiar. Se volvió progresivamente tímida y preocupada por saber lo que los demás pensaban de ella. Siempre se sintió como si se estuviera escondiendo de los otros. Se sentía inferior, no tenía confianza en sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta. A los 15 años comenzó a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logró resultados razonables hasta cinco meses antes de ser derivada al servicio de consulta externa. Desde el comienzo de la escuela secundaria se sentía incómoda cuando debía estar con otros estudiantes. Nunca pudo hacer amigos íntimos. Siempre fue de pequeña estatura para su edad y nunca comió muy bien. A los 15 años recibió un tratamiento con hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares. De acuerdo a su mamá, una de sus tías también era muy nerviosa y tímida y fue internada en un servicio psiquiátrico por depresión. Datos actuales: La paciente era de contextura frágil y pequeña. Al principio del examen se sonrojó y estaba tensa, se mostraba tímida y reticente. Más tarde, sin embargo, se volvió más segura y relajada. Impresionaba como anhedónica, pero no deprimida. No había sentimientos de reproche personal, inhibición psicomotriz, ni signos de pensamiento desordenado o características psicóticas. No se observaron intentos de tomar ventaja, llamar la atención de forma neurótica o tendencia a dramatizar. Admitió, aunque dubitativamente, que sus temores eran excesivos. 173 Caso 16 Discusión: Esta paciente sufrió durante medio año un marcado temor a ser el foco de atención, y miedo a comportarse en forma embarazosa, evitando situaciones donde ella temía que eso pasara. En las situaciones temidas sufría síntomas de ansiedad, tal como palpitaciones, mareos, temblor y miedo a
- 3. una micción involuntaria. Estos síntomas son característicos de ataques de pánico. Sin embargo, en la CIE-10, un ataque de pánico que ocurre en una situación de fobia establecida se considera como expresión de la severidad de la fobia, a la que debe dársele precedencia diagnóstica. Los síntomas estaban restringidos a las situaciones temidas. La paciente se sentía desesperada por sus síntomas y reconocía que sus temores no eran razonables. Todos estos síntomas se encuadran bien en el diagnóstico de fobia social (F40.1). Durante los últimos dos meses la paciente también respondía a los criterios de episodio depresivo, con estado de ánimo deprimido, pérdida de placer, cansancio, falta de confianza en sí misma, pensamientos de muerte recurrentes, dificultad para concentrarse, y perturbación del sueño. Cuando los síndromes ocurren simultáneamente, puede debatirse cuál de los diagnósticos se prefiere como principal. Si son completamente simultáneos, se puede optar por un orden jerárquico, dando preferencia al diagnóstico con el código más bajo. Si uno de los síndromes es claramente primario y comenzó un tiempo considerable antes que los otros (los que pueden ser considerados como reacción al primero), entonces el diagnóstico del síndrome primario se prefiere como el principal. Si esta paciente hubiera sido mayor de 17 años, la presencia de una perturbación de la personalidad (F60.6) hubiera sido considerada, sin embargo, como no sabemos si las características personales continuarán en la adultez, no debe hacerse este diagnóstico. F40.1 Fobia social con diagnóstico subsidiario de F32.10 Episodio depresivo moderado, sin síndrome somático.