Ccp diarrea hnal caso clínico patologico

Ccp diarrea hnal caso clínico patologico

• 1.
  CASO CLINICO PATOLOGICO DR.CARLOS NINAQUISPE MEDICO INTERNISTA –PAB 4I HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
• 2.
  DATOS BASICOS • Sexo:Femenino • Edad: 54 Años • Te: 1 Mes ( Cronico) • Diarrea Cronica • Dolor Abdominal tipo colico (hemiabdomen inferior 8/10) • Nauseas – Apetito disminuido- sed aumentada • Sudoracion Nocturna • Sensacion de alza térmica 3- 4 veces por semana • Infeccion Por H. Pylori En 2015 Tto Completo
• 3.
  DATOS BASICOS • PerdidaDe Peso 6 Kg En 2 Meses • Disuria • Llenura precoz hace 1 mes • Palidez: 2+ • Linfadenopatias Cervicales Izquierda Dolorosas Moviles • Abdomen: Globuloso, Ruidos Hidroaereos Aumentados , Dolor A Palpacion Profunda Hemiabdomen Inferior, No Visceromegalia. • Disuria
• 4.
  • Deposiciones sepresentaban en las noches al dormir? • Había tenesmo rectal. ? • Se presentaba dolor o diarrea con el consumo de alimentos o era independiente de consumo ? • Diarrea en ayuno? • Dolor se aliviaba con defecación? • Tacto rectal?
• 5.
  22/09/2023 Proteinas totals (6.5-8.3)5.49 Albumina (3.5-5.2) 2.48 Globulinas (2.5-3.00) 3.01 Bilirrubinas T. (0.4-1.2) 0.31 Bilirrubinas directa (0-0.3) 0.15 Bilirrubina indirecta 0.15 Transaminasas (0- 37) 17 Fosfatasa Alcalina (35- 104) 104 Amilasa (28- 100) 17 Sat. Transferina (25-50) 10% Fosforo (2.7—4.5) 2.08-2.86 DHL (hasta 250) 156 Sodio 137 Potasio 3.97 Cloro 102.9 Proteina C reactiva (0-0.5) 17.1 reticulocitos 1.27 T4 1.06 TSH (0.27- 4.20) 1.51 Ferritina 265.9 • Hipoproteinemia/ hipoalbuminemia • Hipoamilasemia • Deficiencia de hierro • Proceso inflamatorio activo • Perfil hepático sin alteraciones • Hormonas tiroideas normales
• 6.
  25/09- 26/09/2023 3/10/2023 04/10/2023 Vitamina B12>2000 Hb 8.1 8.1 9.5 Hcto 26.40 24.9 VGM (82-101) 85.2 84.8 HBGM (27-34) 26.1 27.8 Plaquetas 718000 556000 634000 Leucocitos 8380 8000 9070 segmentados 72% 65% 63% mielocitos 0 0 metamielocitos 0 0 abastonados 15% (1257) 0 eosinofilos 1% 1 basofilos 1% 0 Monocitos 7% 10% (907) Linfocitos 19% (1592) 25% 26% hipocromia 2+ Tiempo de protrombina (13.5- 16) 19.8 (1.41) 1.8 TTPA (27-39) 37 37.4 Colesterol (150-220) 94 HDL 34 LDL (hasta 100) 49 VLDL (2-30) 11 Lipidos (350-850) 311 Calcio 8.1 (9.32) Magnesio 1.6 Urea 10 creatinina 0.38 • Hipervitaminosis/hipervitaminemia ?? • Anemia moderada hipocromía • Trombocitosis posiblemente reactiva • Leucocitos normales con leve aumento de mastocitos y en primera toma con desviación a la izquierda. • Aumento de tiempo de protrombina (hipoprotrombinemia) • Hipocolesterolemia • hipomagensemia • No evidencia de daño renal
• 7.
  Diarrea acuosa inflamatoria
• 8.
  26-Set COMPLEMENTO C3 (mg/dl)(90-180) 96 COMPLEMENTO C4 (mg/dl) (10-40) 21 5/10/2023 urocultivo negativo examen de orina leucocitos 0-2xc
• 9.
  Los factores quefavorecen la aparición de litiasis biliar son el sexo femenino, la edad avanzada, los embarazos, los anticonceptivos y los tratamientos estrogénicos, la obesidad, la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de colesterol HDL, las pérdidas bruscas de peso y las dietas ricas en grasas y pobres en fibra vegetal. En la diabetes mellitus, la cirrosis hepática y la enfermedad de Crohn, tambien se da con más frecuencia la litiasis biliar. "la litiasis biliar es una de las enfermedades más frecuentes, especialmente en los países occidentales". dr. ramón angós musgo especialista. departamento de digestivo- clínica universidad de navarra
• 10.
  Eventración diafragmática izquierdacon contenido intestinal y gástrico desplazamiento traqueal hacia la derecha y patrón intersticial basal derecho con borramiento de Angulo costodiafragamtico derecho
• 11.
  Diagnósticos Sindromicos • Síndromedoloroso abdominal / síndrome febril • Síndrome diarrea crónica disentérica • Perdida de peso involuntaria • Anemia ferropénica • Adenopatias cervicales izquierdas • Colelitiasis • Eventración diafragmática izquierda
• 12.
  •Diarrea pastosas conmoco y sin sangre al inicio (duro 8- 15 días), 3- 4 veces al dia, •Luego deposiciones liquidas sin moco con sangre abundantes (13-1 7 veces al dia )
• 13.
  •Lo primero endiarrea crónica es determinar si el origen es orgánico o funcional. Si es de etiología gastrointestinal o extradigestiva
• 14.
  Común •SII-diarrea •Diarrea de ácidosbiliares •Dieta Malabsorción de FODMAP Deficiencia de lactase Edulcorantes artificiales (p. ej., sorbitol) Cafeína (p. ej., café, coca cola, bebidas energéticas) exceso de alcohol exceso de regaliz •Neoplasia de colon •Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosa enfermedad de Crohn colitis microscópica •Enfermedad celíaca •Drogas Antibióticos, en particular macrólidos (p. ej., eritromicina) Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos Productos que contienen magnesio Agentes hipoglucemiantes (p. ej., metformina, gliptinas) Agentes antineoplásicos Otros (p. ej., furosemida, Olestra) •Diarrea recurrente de Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile Infrecuente •Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado •isquemia mesentérica •Linfoma •Causas quirúrgicas (p. ej., resecciones del intestino delgado, incontinencia fecal, fístula interna) •Pancreatitis crónica •Enteropatía por radiación •Carcinoma de páncreas •hipertiroidismo •Diabetes •Giardiasis (y otras infecciones crónicas) •Fibrosis quística Extraño •Otras enteropatías del intestino delgado (p. ej., enfermedad de Whipple, esprúe tropical, amiloide, linfangiectasia intestinal) •hipoparatiroidismo •la enfermedad de Addison •Tumores secretores de hormonas (VIPoma, gastrinoma, carcinoide) •Neuropatía autónoma •Diarrea facticia •Diarrea de Brainerd (posible causa infecciosa no identificada) Adaptado con permiso de: Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Directrices para la investigación de la diarrea crónica en adultos: Sociedad Británica de Gastroenterología, tercera edición. Tripa 2018; 67(8):1380-1389. Copyright © 2018 BMJ Publishing Group Ltd.
• 15.
  Funcional: - Larga evoluciónsin repercusión general - Aparición exclusivamente diurna e intermitente. - Peso o volumen de heces inferior a 400g/ dia - Sin alteraciones sistémicas asociadas - Sin alteraciones de pruebas analíticas - Con conservación de peso Orgánico: - Diarrea nocturna - Carácter continuo - Fiebre - Presencia de sangre en las heces - Perdida de peso superior a 5 kg en ausencia de otra causa que lo justifique. - Elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR, FIBRINOGENO) - Anemia, hipoalbuminemia - Hipoprotrombinemia - Y perdidas fecales mayores a 400g/ dia Diagnostico diferencial en medicina interna (3ra edición). F. Javier Laso. Elsevier. 2013
• 16.
  Diarrea crónica orgánica: Acuosa: secretora u osmótica (liquidas, y abundantes. Malabsortiva (esteatorrea): pastosas, malolientes y abundantes. Inflamatoria (sangre en las heces)
• 17.
  DIARREA ACUOSA
• 18.
  DIARREA MALABSORTIVA
• 19.
  Malabsorción de Característicasclínicas Descubrimientos de laboratorio calorías Pérdida de peso con apetito normal. grasas Heces pálidas y voluminosas, diarrea sin flatulencias, esteatorrea. Excreción fraccionada de grasa (% de grasa de la dieta no absorbida) >7% Proteína Edema, atrofia muscular, amenorrea. Hipoalbuminemia, hipoproteinemia. carbohidratos Diarrea acuosa, flatulencia, pH ácido de las heces, intolerancia a la leche, brecha osmótica en las heces. Aumento del hidrógeno en el aliento. Vitamina B12 Anemia, degeneración combinada subaguda de la médula espinal (los primeros síntomas son parestesias y ataxia asociadas con pérdida de vibración y sentido de posición) Anemia macrocítica, disminución de la vitamina B12, aumento del ácido metilmalónico sérico y de la homocisteína Folato (Vitamina B9) Anemia Anemia macrocítica, disminución del folato sérico y de los glóbulos rojos, aumento de la homocisteína sérica Vitamina B, generales Queilosis, glositis indolora, acrodermatitis, estomatitis angular Hierro Anemia microcítica, glositis, pagofagia. Disminución del hierro sérico, la ferritina y la saturación de hierro. Calcio y vitamina D. Parestesia, tetania, fracturas patológicas por osteomalacia, signos de Chvostek y Trousseau positivos Hipocalcemia, aumento de la fosfatasa alcalina sérica, densitometría ósea anormal vitamina a Hiperqueratosis folicular, ceguera nocturna. Disminución del retinol sérico Vitamina K Hematoma, trastornos hemorrágicos. Disminución de la vitamina K sérica y de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K Signos y síntomas de malabsorción intestinal.
• 20.
  • El dolorabdominal es inusual, excepto en individuos donde la enfermedad subyacente que causa la malabsorción son afecciones como la enfermedad de Crohn, el linfoma intestinal, la pancreatitis crónica o la pseudoobstrucción intestinal Abordaje del paciente adulto con sospecha de malabsorción. Autor: Joel B Mason, MD. www.uptodate.com Joel B Mason, MD
• 22.
  • Clorhidrorrea congénita •Enterotoxinas bacterianas • Malabsorción de ácidos biliares • Enfermedad de Crohn • Colitis microscópica • Vasculitis • Abuso de laxantes estimulantes • Fármacos • Alergias alimentarias • Envenenamiento por metales pesados • Alteraciones de la motilidad • Diarrea post-vagotomía • Diarrea post-simpatectomía • Neuropatía autónoma diabética Síndrome de intestino irritable Impactación fecal Incontinencia anal Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Gastrinoma Vipoma Somatostatinoma Síndrome carcinoide Mastocitosis Otros tumores Carcinoma de colon Linfoma intestinal Adenoma velloso secretor del recto Diarrea secretora idiopática Otros: amiloidosis Diarrea secretora
• 23.
  Diarrea crónica inflamatoria Enfermedadinflamatoria intestinal Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Diverticulitis Yeyunoileítis ulcerativa Enfermedades infecciosas Bacterias: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile Virus: herpes simple, CMV Parásitos: amebiasis, estrongiloides Colitis isquémica Colitis por radiación Cáncer de colon Linfoma Diarrea crónica con esteatorrea Causas entéricas Enfermedades de la mucosa: celiaquía, Whipple, giardiasis, linfoma, Crohn, enteritis rádica, linfangiectasia intestinal, amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, esprúe tropical, esprúe, colágeno Síndrome de intestino corto Sobrecrecimiento bacteriano Isquemia mesentérica crónica Síndromes de maldigestión Insuficiencia exocrina del páncreas Concentración inadecuada de ácidos biliares en la luz intestinal
• 24.
  • Diarrea inflamatoria+ malabsorción : diarrea por enteropatía Tiene evidencia de malabsorción a nivel duodenal (hierro) y yeyunal (lípidos y acido fólico), tiene niveles normales de vitamina B12, lo cual podría concluir que tanto el extremo alto de factor intrínseco como de absorción ileal esta mas o menos intacto, o tiene alteración en el proceso transporte (neoplásico)
• 25.
  la vitamina K: vitamina liposoluble, por lo que cualquier causa de malabsorción de grasas puede provocar una deficiencia de vitamina K. La malabsorción de grasas puede deberse a trastornos de la secreción biliar o pancreática, o a una enfermedad extensa o a una resección de la mucosa intestinal Las enfermedades intestinales asociadas con malabsorción, como la enfermedad celíaca activa, la enfermedad inflamatoria intestinal o el síndrome del intestino corto, pueden estar asociadas con la deficiencia de vitamina K. Esto es particularmente cierto si el íleon terminal está afectado porque esto puede causar una mala digestión de las vitaminas liposolubles al reducir la reserva de sales biliares.
• 26.
  Ubicación de laenteropatía • La diarrea de origen colonico distal se caracteriza por ser de escaso volumen ( semilíquidas) con pujo y moco, en cambio las de posible origen intestino delgado o colon proximal son profusamente acuosas y de gran volumen Diarrea pastosas con moco y sin sangre al inicio (duro 8- 15 días), 3- 4 veces al dia, (colon distal ) Luego deposiciones liquidas sin moco con sangre abundantes (13-1 7 veces al dia ) (colon proximal / intestino delgado)
• 27.
  • Fiebre (SAT) •Sudoracion nocturno • Perdida de peso • Adenopatia cervical izquierda ?? SINTOMAS B
• 32.
  Posibles diagnosticos • Enfermedadinflamatoria intestinal : colitis ulcerosa vs enfermedad de chron. • Colitis infecciosa : tuberculosis intestinal/ parasitaria • Enfermedad de whipple • Linfoma intestinal.
• 33.
  Giardiasis Diarrea (90 porciento) Malestar (86 por ciento) Heces grasosas y con mal olor (esteatorrea; 75 por ciento) Flatulencia (75 por ciento) Calambres abdominales e hinchazón (71 por ciento) Náuseas (69 por ciento) Pérdida de peso (66 por ciento) Vómitos (23 por ciento) Fiebre (15 por ciento) Estreñimiento (13 por ciento) Urticaria (10 por ciento) Causa malabsorción, no cuadraría el fenómeno inflamatorio, intestino inflamado, erosionado es algo inusual. No seria dx preferencial. En raras ocasiones, Giardia puede propagarse desde el duodeno a los conductos biliares y pancreáticos, provocando colecistitis, colangitis o hepatitis granulomatosa. También se ha descrito alteración de la función pancreática exocrina con disminución de la secreción de tripsina y lipasa. Se localizan principalmente en el intestino delgado proximal. Un disco adhesivo en la superficie ventral del trofozoíto facilita la unión del trofozoíto a la superficie mucosa del duodeno y el yeyuno,
• 34.
  Strongyloides stercolaris • Causaun proceso inflamatorio con mayor frecuencia que giardiasis, en algunas ocasiones los exámenes de heces no detectan el parastico y solo se logra verlos en la biopsia. • Podria causar fiebre pero mayormente por complicaciones de colitis sobreinfección y perforación. La colitis y la proctitis pueden estar asociadas con sangre oculta o macroscópica. Las manifestaciones adicionales pueden incluir enteropatía perdedora de proteínas o ascitis. Las imágenes radiográficas abdominales pueden demostrar íleo paralítico con asas intestinales dilatadas y engrosadas (en ausencia de evidencia de obstrucción mecánica) y/o distensión del intestino delgado con niveles hidroaéreos. La eosinofilia periférica suele estar ausente en el contexto de hiperinfección e infección diseminada
• 35.
  Tuberculosis intestinal • dostipos de lesiones intestinales: ulcerativas (desnutridos- intestino delgado ) y ulcerohipertróficas ( colonicas- ileocecales). ileocecal (varía del 25 al 90%en varias series), intestino delgado (6 al 67%), el colon (2 al 32%) área gastroduodenal (del 0,5 al 5%).
• 36.
  Manifestaciones clínicas: cólicointestinal, distensión abdominal, diarrea crónica, náuseas, vómitos, estreñimiento y sangrado. Manifestaciones clínicas que reflejan afectación del tejido adyacente; estos incluyen ascitis, agrandamiento de los ganglios linfáticos y síntomas tuboováricos. Manifestaciones clínicas de inflamación crónica; estos incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso y sudores nocturnos.
• 37.
  • Los pacientescon afectación gastroduodenal pueden presentar dolor abdominal, saciedad temprana, plenitud posprandial, náuseas y vómitos.
• 38.
  Enfermedad de Chron •Causa algunas de las manifestaciones que presenta la paciente, puede causar lesiones en todo el tubo digestivo suelen ser continua, a veces mas distal, produce fistulas entre asas vecinas y aglomeraciones de estas. Manifestaciones extraintestinales : Artritis o artropatía Afectación ocular Trastornos de la piel Colangitis esclerosante primaria Otra afectación hepatobiliar Amiloidosis secundaria Cálculos renales Pérdida ósea Afectación pulmonar
• 39.
  • Durante lacolonoscopia, se obtienen biopsias del colon derecho, del colon izquierdo y del recto, incluso si su apariencia endoscópica es normal, para evaluar la evidencia histológica de inflamación. Los hallazgos histológicos incluyen ulceraciones focales e inflamación aguda y crónica. Estos hallazgos suelen ser confirmatorios más que diagnósticos. • Se pueden observar granulomas en hasta el 30 por ciento de los pacientes con EC y este hallazgo histológico respalda, pero no es necesario, para establecer el diagnóstico
• 41.
  Colitis ulcerosa • sedeben buscar antecedentes de factores de riesgo para otras causas de colitis. • el diagnóstico se basa en la presencia de diarrea crónica durante más de cuatro semanas y evidencia de inflamación activa en la endoscopia y cambios crónicos en la biopsia
• 43.
  • La apariciónde los síntomas suele ser gradual y los síntomas son progresivos a lo largo de varias semanas. Los síntomas pueden estar precedidos por un episodio autolimitado de sangrado rectal que ocurrió semanas o meses antes. • leve con cuatro o menos deposiciones por día con o sin sangre hasta una enfermedad grave con más de 10 deposiciones por día con calambres intensos y sangrado continuo. Complicaciones agudas ●Sangrado severo ●Colitis fulminante y megacolon tóxico ●Perforación
• 44.
  Enfermedad de whipple •la causa es Tropheryma Whipplei (del griego "trophe", alimento y " eryma", barrera, en referencia a la malabsorción de nutrientes característica de la enfermedad. Bacilo grampositivo relacionado con los actinomicetos. • El 86% eran hombres, con una edad media en el momento del diagnóstico de 49 años. • El 35% eran agricultores y el 66 % tenía exposición ocupacional al suelo o a los animales.
• 45.
  cuatro manifestaciones clínicascardinales de la enfermedad de Whipple de aparición tardía: • Artralgias (precede) • Pérdida de peso • Diarrea • Dolor abdominal El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se puede realizar con el hallazgo clásico de macrófagos PAS positivos en una biopsia del intestino delgado
• 46.
  Linfoma intestinal • Ellinfoma extraganglionar de la zona marginal (EMZL) también se ha denominado linfoma de células B de bajo grado del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), "linfoma tipo MALT. Surgen de células B de la zona marginal del centro posgerminal y comparten un inmunofenotipo similar. • El estómago es el sitio de afectación más frecuente pero EMZL puede afectar otras partes del intestino, los anexos oculares, los pulmones, las glándulas lagrimales y salivales, la tiroides, la mama, la membrana sinovial, la duramadre, la piel y las partes blandas
• 48.
  • El linfomade células T asociado a enteropatía (EATL) es un tumor poco común que representa menos del 5 por ciento de todos los linfomas gastrointestinales y menos del 1 por ciento de todos los linfomas no Hodgkin. Una serie internacional de 62 pacientes con linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) informó los siguientes hallazgos clínicos en el momento de la presentación : Dolor abdominal: 88 por ciento Síntomas sistémicos B (fiebre/escalofríos, pérdida de peso, sudores nocturnos): 63 por ciento Fatiga: 38 por ciento Infección: 23 por ciento Adenopatía: 15 por ciento Hepatomegalia: 6 por ciento Esplenomegalia: 6 por ciento Prurito: 3 por ciento A menudo asociado con obstrucción, perforación o sangrado intestinal (yeyunal). Las presentaciones menos comunes incluyen síntomas de la enfermedad celíaca o el deterioro clínico de la enfermedad celíaca a pesar del cumplimiento de una dieta libre de gluten
• 49.
  •Enfermedad de Crohn •Tuberculosis intestinal