Código infarto en castilla y león
- 2. Harrison Avendaño Correal Ponferrada, 26 de Agosto de 2014
- 3. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN La consejería de Sanidad de CyL, establece el IAMCEST como el principal objetivo en sus planes de salud. El tratamiento precoz y adecuado es fundamental y condiciona la mortalidad precoz y el pronóstico a medio y largo plazo de los sobrevivientes. En 2012 aumentaron las defunciones en un 4,2% respecto al 2010. IAM 4.5% Código Infarto: es un plan organizado coordinado, trabajar en red y TR precoz.
- 4. DDEEFFIINNIICCIIOONNEESS Primer contacto sanitario (PCS) ◦ Contacto que establece el paciente con un profesional sanitario que evalúa y realiza el diagnóstico IAMCEST a nivel hospitalario o extrahospitalario. ◦ Misión: realizar en el menor tiempo posible un ECG diagnóstico y colocar rápidamente el paciente al lado de un desfibrilador.
- 5. Primer contacto médico (PCM) ◦ Contacto que establece el paciente con un profesional sanitario con capacidad para aplicar una terapia de reperfusión. ◦ Es posible que coincida con el primer contacto sanitario.
- 6. TTIIEEMMPPOOSS DDEE RREEFFEERREENNCCIIAA Tiempo desde el inicio de síntomas hasta PCS: tiempo desde aparición de los síntomas hasta el PCS. Tiempo desde PCS hasta diagnóstico: tiempo empleado para obtener el primer ECG; ≤ 10 min. Tiempo desde PCS hasta PCM: tiempo desde el PCS hasta que se produce el PCM.
- 7. Tiempo PCS-Balón: tiempo desde el PCM hasta la introducción de la guía en la arteria responsable; ≤ 120 min. Dos partes: ◦ Tiempo PCM-Puerta: periodo máximo para valoración, tratamiento y traslado del paciente, tras el diagnóstico ECG, hasta un hospital con capacidad para realizar ICCP. ◦ Tiempo Puerta-Balón: periodo máximo para el ICCP. Incluye la llegada a la sala de hemodinámica hasta la introducción de la guía en la arteria responsable; ≤ 30 min.
- 8. Tiempo PCM-Aguja: periodo máximo de tiempo que transcurre desde el PCM hasta la administración del fibrinolítico; ≤ 30 minutos. Tiempo DIDO (“Door In Door-Out Time): tiempo desde que el paciente llega a un hospital sin capacidad para realizar ICCP hasta que es trasladado a un hospital que dispone de esta técnica y este es el tratamiento de reperfusión indicado; ≤ 30 minutos.
- 9. CCÓÓDDIIGGOO IINNFFAARRTTOO Activación y puesta en marcha de un procedimiento coordinado que permita prestar la atención sanitaria más eficaz a los pacientes con IAMCEST que presentan un tiempo de inicio de los síntomas menor de 12 horas. Código infarto 1 y 2.
- 10. Código infarto 1: se establece para los IAMCEST candidatos a recibir tratamiento de reperfusión mediante Angioplastia Primaria (ICCP) (Ver anexo). Código infarto 2: se establece para los IAMCEST candidatos a recibir tratamiento de reperfusión mediante fibrinolisis. Una vez sea administrado el fibrinolítico el paciente debe ser trasladado a un hospital con hemodinámica en el menor tiempo posible (Ver anexo).
- 12. RREESSPPOONNSSAABBLLEE DDEELL CCÓÓDDIIGGOO IINNFFAARRTTOO En cada hospital o servicio se designará un profesional, que será el encargado de recibir la prealerta de la llegada del paciente, de su recepción y de su ingreso y/o derivación dependiendo del código infarto alertado. El responsable debe estar operativo las 24 horas al día, los 365 días del año.
- 13. OOBBJJEETTIIVVOOSS GGEENNEERRAALLEESS Disminuir la morbimortalidad causada por el IAMCEST en CyL. Promover la equidad en el acceso a las prestaciones del sistema sanitario.
- 14. OOBBJJEETTIIVVOOSS EESSPPEECCÍÍFFIICCOOSS PPRRIIMMAARRIIOOSS Establecer un procedimiento de actuación e intervervención como herramienta de gestión asistencial del IAMCEST. Reducir el tiempo desde la solicitud de la asistencia hasta el correcto diagnóstico. Incrementar el % de pacientes que reciben un tratamiento de reperfusión. Implantar un registro que recoja datos esenciales de diagnóstico, tiempos de asistencia, tratamiento, complicaciones y mortalidad de pacientes con IAMCEST.
- 15. OOBBJJEETTIIVVOOSS EESSPPEECCÍÍFFIICCOOSS SSEECCUUNNDDAARRIIOOSS Control de calidad del proceso asistencial del IAMCEST. Cuantificar las tasas reales de angioplastia primaria y fibrinolisis, los tiempos de PCM-Aguja, PCM-Balón y tiempo de retraso del traslado. Identificar los factores que favorecen la realización de este procedimiento así como las barreras que dificultan el desarrollo.
- 16. RREECCOOMMEENNDDAACCIIOONNEESS DDEE LLAASS GGUUÍÍAASS DDEE PPRRÁÁCCTTIICCAA CCLLÍÍNNIICCAA EESSPPAAÑÑOOLLAASS YY EEUURROOPPEEAASS EENN EELL IIAAMMCCEESSTT El tratamiento óptimo debe basarse en la utilización de redes entre hospitales con varios niveles de tecnología conectados por un servicio eficiente de transporte sanitario urgente. El objetivo de estas redes es proporcionar una atención médica óptima y reducir los retrasos, con el objeto de mejorar los resultados clínicos. El personal de ambulancia debe estar preparado para identificar un IAMCEST y administrar el tratamiento inicial, incluida la trombolisis cuando sea necesaria (Evidencia: clase I nivel B).
- 17. El manejo prehospitalario debe basarse en redes regionales diseñadas para proporcionar un tratamiento de reperfusión de forma efectiva. Se debe hacer un esfuerzo para que la angioplastia primaria esté disponible en el mayor número posible de pacientes (Evidencia: clase I nivel B). Los centros con capacidad para realizar angioplastia primaria deben ofrecer un servicio de 24/7 y ser capaces de iniciar una angioplastia primaria dentro de los 60 minutos después de la llamada inicial (Evidencia: clase I nivel B). Todos los hospitales y servicios de urgencias que participen en la atención, deben registrar y monitorizar el tiempo de retraso y trabajar para alcanzar y mantener los tiempos ya descritos anteriormente (Evidencia: clase I nivel B).
- 18. Todos los sistemas médicos de urgencias y las unidades coronarias deben tener un protocolo escrito actualizado de manejo del IAMCEST (Evidencia: clase I nivel C). Los pacientes que se presentan en un hospital sin capacidad de ICP y que esperan el traslado a un centro para angioplastia primaria o de rescate, deben ser atendidos en un área adecuadamente monitorizada (Evidencia: clase I nivel C). Los pacientes que son trasladados a un centro con capacidad de ICP, deben evitar pasar por el servicio de urgencias y transferirse directamente a la sala de hemodinámica (Evidencia: clase IIa nivel B). El retraso inherente a la angioplastia se considera capital para seleccionar la mejor terapia de reperfusión, siendo aceptable, como promedio, un retraso de hasta 120 minutos.
- 19. EESSTTRRAATTEEGGIIAASS DDEE RREEPPEERRFFUUSSIIÓÓNN Recursos Asistenciales. ◦ Atención Primaria. ◦ Atención Especializada. ◦ Emergencias Sanitarias de CyL. Asistencia al paciente. ◦ Diagnóstico. ◦ Medidas generales. ◦ Indicaciones de reperfusión. Fibrinolisis Angioplastia Primaria. ◦ Circuito de atención. ◦ Circuito de retorno.
- 20. RREECCUURRSSOOSS AASSIISSTTEENNCCIIAALLEESS La comunidad de Castilla y León cuenta con una población de 2.519.875 personas distribuidas a lo largo de 94.227 km2 lo que supone una densidad de población de 26,74 habitantes por kilómetro cuadrado. El ser una población tan extensa y en la que algunos pequeños núcleos de población se encuentran ciertamente alejados de los Complejos Asistenciales, condiciona en gran medida la asistencia sanitaria necesaria. El sistema sanitario de Castilla y León (Sacyl), se organiza en dos niveles: la atención primaria y la atención especializada. Estos dos niveles, junto con la Gerencia de Emergencias Sanitarias, constituyen los ppiillaarreess ffuunnddaammeennttaalleess de atención al paciente con IAMCEST.
- 21. AATTEENNCCIIÓÓNN PPRRIIMMAARRIIAA Es la puerta de acceso a los servicios de salud. Es donde habitualmente el paciente acude en primer lugar y desde donde se asegura la continuidad de atención. La disponibilidad de electrocardiógrafos en los Centros de Salud y el apoyo de la telecardiografía son elementos fundamentales para reducir el tiempo que transcurre desde la solicitud de asistencia hasta un diagnóstico ECG correcto. La proximidad a un desfibrilador es decisiva para el tratamiento de las arritmias propias de la primera fase del IAMCEST. En Castilla y León existen 246 Centros de Salud. En todos ellos existen Desfibradores Externos Semiautomáticos (DEA) y en aproximadamente la mitad de ellos hay, además, telecardiógrafos que permiten la realización del electrocardiograma (ECG) fuera del Centro de Salud.
- 23. De estos hospitales, cuatro de ellos cuentan con Unidades de Hemodinámica con un total de siete salas que cumplen los requisitos necesarios para la realización de ICP.
- 24. EMERGENCIAS SSAANNIITTAARRIIAA DDEE CCYYLL Los Servicios de Emergencias Médicas (SEM), desempeñan un papel estratégico en el manejo del IAM, no solo por su capacidad diagnóstica sino de tratamiento del paciente, aumentando el uso de terapias de reperfusión y disminuyendo el retraso en la aplicación de las mismas. La Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y León dispone de: ◦ 1 Centro Coordinador de Urgencias (CCU), desde donde se realizará la coordinación global del código. ◦ 23 Unidades Medicalizadas de Emergencias (UMES): 4 en Burgos y Valladolid, 3 en León, Salamanca y Zamora, 2 en Ávila y Palencia y 1 en Segovia y Soria. Están dotadas del equipamiento necesario para proporcionar Soporte Vital Avanzado. Como recursos humanos cuenta con una dotación permanente de médico, enfermero y dos técnicos de emergencias sanitarias. ◦ 3 Helicópteros Sanitarios (HEMS) con Base en León, Burgos y Salamanca. Disponen de un equipamiento similar al de las UMES y los recursos humanos con los que cuenta son: médico, enfermero y comandante-piloto. ◦ 117 Unidades de Soporte Vital Básico (USVB): 12 en Ávila, 17 en Burgos, 22 en León, 8 en Palencia, 15 en Salamanca, 9 en Segovia, 8 en Soria. 11 en Zamora y 14 en Valladolid. Las USVB están dotadas con desfibrilador semiautomático, tensiómetro, material para RCP instrumentalizada y cuentan con dos técnicos de emergencias sanitarias.
- 25. AASSIISSTTEENNCCIIAA AALL PPAACCIIEENNTTEE DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO Se basa en la presencia de criterios clínicos y electrocardiográficos de forma persistente, que no ceden tras administración de Nitroglicerina. ◦ Criterios clínicos: dolor torácico o síntomas sugestivos de isquemia de ≥ 20 minutos de duración. ◦ Criterios electrocardiográficos: elevación del segmento ST, medida en el punto J, en dos derivaciones contiguas ≥ 0,1 mV o nuevo bloqueo de rama izquierda. En derivaciones V2-V3 ≥ 0,2 mV.
- 26. MMEEDDIIDDAASS GGEENNEERRAALLEESS Colocar al paciente en reposo absoluto con elevación de la cabeza. Informar y tranquilizar al paciente. Monitorización electrocardiográfica continua con posibilidad de desfibrilación. Canalizar, al menos, una vía venosa periférica e iniciar perfusión con suero fisiológico. Contraindicada la vía central no compresible, la vía intramuscular y las punciones arteriales. Extracción de sangre para determinación de enzimas cardiacas. Control de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Administrar oxígeno suplementario en caso de hipoxemia (Sat O2 < 95%), disnea o shock cardiogénico.
- 27. Control del dolor y de la ansiedad: ◦ Nitroglicerina. (ver contraindicaciones, tabla 3) Vía Sublingual dosis de 0,4 mg/5 min Vía intravenosa dosis de 0,3 mg o perfusión de 10 mcg/min, aumentando 10 mcg cada 5 min, hasta que el dolor cese o aparezcan efectos secundarios (D. máx.: 200 mg.) (ver tabla) ◦ Meperidina. Usar en lugar de la morfina en caso de bradicardia sinusal, hipotensión, defectos de la conducción AV o enfermedad respiratoria grave. Es aconsejable su uso en caso de infarto agudo de miocardio inferior. Se puede administrar 30 mg IV lentos cada 10 minutos hasta el control del dolor.
- 28. ◦ Morfina. Bolos de 2 mg. que pueden repetirse cada 5 min, hasta dosis máx. de 25 mg. Su administración puede provocar nauseas, vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria. Se pueden administrar antieméticos como metoclopropamida (5-10 mg.) al mismo tiempo que los opiáceos. La hipotensión y la bradicardia normalmente responden a atropina (0,5-1 mg. iv. que puede repetirse cada 5 min. hasta una dosis de 2 mg.). La depresión respiratoria puede controlarse con naloxona (0,2-0,4 mg. iv. que puede repetirse cada 15 min.)
- 31. IINNDDIICCAACCIIOONNEESS DDEE RREEPPEERRFFUUSSIIÓÓNN SSee eessttaabblleeccee uunnaa eessttrraatteeggiiaa ddee rreeppeerrffuussiióónn eenn llooss ppaacciieenntteess ssiinnttoommááttiiccooss ccoonn ≤≤ 1122 hhoorraass ddee eevvoolluucciióónn ddee llooss ssíínnttoommaass.. AAllggoorriittmmoo ddee rreeppeerrffuussiióónn CC yy LL..
- 32. Pasos en la selección de la estrategia de reperfusión: ◦ 1. Diagnóstico seguro de SCACEST de ≤ 12 horas de evolución. ◦ 2. En los pacientes con > 12 horas de evolución de los síntomas se priorizará el traslado a un centro con disponibilidad de hemodinámica pero se actuará de forma individualizada. ◦ 3. En caso de duda en el diagnóstico no se contemplará el algoritmo y el paciente será traslado preferentemente a un centro con disponibilidad de intervencionismo coronario. ◦ 4. Valorar posibles contraindicaciones para la administración de fibrinolisis (ver tabla). ◦ 5. Valoración de la situación clínica del paciente. ◦ 6. Valoración del tiempo de evolución de los síntomas. ◦ 7. Valoración del tiempo estimado a la realización de una angioplastia primaria.
- 33. FFIIBBRRIINNOOLLIISSIISS CCoommpprroobbaarr llaa aauusseenncciiaa ddee ccoonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess.. *La reanimación exitosa no es una contraindicación del tratamiento fribrinolítico, sin embargo el tratamiento lítico no es efectivo, aumentado el riesgo de hemorragia y no está indicado en pacientes refractarios a la reanimación.
- 34. Doble anti-agregación: Se administrará Ácido Acetil Salicílico (AAS) 250 mg vía oral masticable o 150 mg/iv más Clopidogrel 300 mg oral. No se administrará AAS en caso de alergia. En pacientes mayores de 75 años reducir dosis de Clopidogrel a 75 mg. Fibrinolísis: Se administrará Tenecteplasa (TNK-tPA) en bolo único ajustado al peso del paciente. Tenecteplasa (TNK-tPA) ajustado por peso ** + 30 mg de Enoxaparina IV + Enoxaparina SC 1 mg/Kg peso cada 12 horas En pacientes mayores de 75 años: No se administrará la dosis de Enoxaparina IV y se reducirá la dosis subcutánea a 0,75 mg/Kg cada 12 horas.
- 35. En pacientes con insuficiencia renal (Acl <30 ml./h.): No se administrará la dosis de Enoxaparina IV y se reducirá la dosis SC a 1 mg/Kg cada 24 horas. **Dosis de Tenecteplasa ajustada por peso: ◦ < 60 Kg. 6.000 U (30 mg.) ◦ 60-70 Kg. 7.000 U (35 mg.) ◦ 70-80 Kg. 8.000 U (40 mg.) ◦ 80-90 Kg. 9.000 U (45 mg.) ◦ ≥ 90 Kg. 10.000 U (50 mg.)
- 36. Por los problemas inherentes a la reperfusión farmacológica, existe una unanimidad general de que en todos los pacientes sometidos a tratamiento trombolítico debe realizarse una ICP de forma precoz. Esta ICP precoz puede: ◦ Realizarse de forma urgente (angioplastia de rescate) en el caso de que se sospeche fracaso de la reperfusión, entendiendo como tal la persistencia de elevación el segmento ST en un ECG realizado a los 90 minutos de la trombolisis independientemente de la desaparición o no de la sintomatología. ◦ ◦ Realizarse preferentemente entre las 3 y 24 horas (angioplastia post-fibrinolisis) si ha sido efectiva la reperfusión farmacológica.
- 37. AANNGGIIOOPPLLAASSTTIIAA PPRRIIMMAARRIIAA Doble anti-agregación: se administrará Ácido Acetil Salicílico 250 mg. vía oral masticable o 150 mg./iv. Más otro antiagregante plaquetario: Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor, (según protocolo local). No se administrará AAS en caso de alergia. ◦ Clopidogrel: se administrará en pacientes > 75 años y/o alto riesgo de sangrado (score CRUSADE > 40).Se administrará una dosis de carga de 600 mg. ◦ Prasugrel: indicado en pacientes con bajo riesgo hemorrágico (score CRUSADE < 40), < 75 años y peso > 60 Kg. Se administra una dosis de carga de 60 mg. y posteriormente 10 mg./día. Está contraindicado en pacientes que han recibido clopidogrel o con accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio previo. ◦ Ticagrelor: indicado en pacientes con bajo riesgo de sangrado (score CRUSADE < 40). Puede emplearse en pacientes > 75 años. Se administra una dosis de carga de 180 mg. y posteriormente 90 mg./ 12 h Anticoagulación: se iniciará en la Sala de Hemodinámica según el protocolo de cada unidad. Se podrá emplear Enoxaparina iv., heparina no fraccionada o Bivalirudina.
- 39. CCIIRRCCUUIITTOO DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN El paciente puede contactar con el Sistema Sanitario a través varias formas de actuación dependiendo del escenario en el que se produzca la primera atención médica . Escenarios posibles: ◦ Primero: El paciente acude directamente a un centro hospitalario con posibilidad de angioplastia primaria. ◦ Segundo: El paciente es atendido inicialmente por un Equipo de Atención Primaria. ◦ Tercero: El paciente acude directamente a un hospital sin posibilidad de angioplastia primaria. ◦ Cuarto: El paciente es atendido inicialmente por un Equipo de Emergencias Sanitarias.
- 40. CCIIRRCCUUIITTOO DDEE RREETTOORRNNOO El código infarto contempla la posibilidad de remitir al paciente estable tratado en los hospitales con angioplastia primaria a su hospital de referencia, independientemente del servicio que haya realizado la atención inicial, hospital de referencia o Emergencias Sanitarias. El retorno se gestionará a través del CCU, que será encargado de activar la UVI-Móvil en la que realizará dicho retorno para ello: ◦ El hospital dotado de angioplastia primaria se pondrá en contacto con hospital de referencia. ◦ El hospital de referencia del paciente facilitará el traslado del mismo. ◦ El hospital dotado de angioplastia primaria solicitará la ambulancia que realizará el traslado. El momento en el que se puede realizar el retorno es: ◦ Los pacientes tratados con angioplastia primaria podrán ser remitidos a su hospital de referencia, dentro de las 6 horas tras la angioplastia primaria. ◦ Los pacientes tratados con angioplastia de rescate podrán ser remitidos a su hospital de referencia, 24 horas tras la angioplastia de rescate. ◦ Los pacientes tratados con angioplastia post-fibrinolisis podrán ser remitidos a su hospital de referencia, dentro de las 6 horas tras la angioplastia post-fibrinolisis.
- 41. RREEGGIISSTTRROO Siempre que se atienda un paciente con IAMCEST debe cumplimentarse la Hoja de Registro del IAMCEST elaborada a tal fin, y que acompaña a este documento (ver anexo). Esta Hoja debe acompañar al paciente durante todo el tiempo que dure la asistencia por este proceso. La Cumplimentación de esta Hoja de Registro afecta a todos los profesionales que intervengan en la atención del paciente (Atención Primaria, Emergencias Sanitarias, Centros Hospitalarios) desde el primer momento que se inicie su asistencia hasta que sea dado de alta del hospital. Todos los datos contenidos en esta Hoja serán introducidos en una Base de Datos. El encargado de introducir estos datos será el último profesional (Servicio / Unidad) que atienda al paciente antes del alta hospitalaria. Esta Base de Datos será gestionada por Sacyl quien definirá las licencias y condiciones de acceso a la misma.
- 43. FFOORRMMAACCIIÓÓNN YY DDIIFFUUSSIIÓÓNN La formación de los profesionales sanitarios constituye un complemento indispensable de la puesta en marcha, desarrollo y mantenimiento del “Código Infarto”. El programa de formación debe cumplir los siguientes objetivos: ◦ Actualización básica del tratamiento del IAM. ◦ Difusión y explicación del procedimiento entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales ◦ Elaboración de un manual de referencia de tratamiento del IAM que recoja las recomendaciones de las guías de práctica clínica con aplicación concreta al Código Infarto de CyL. ◦ Instrucción sobre recogida de datos, cumplimentación del Registro “in situ y on line” y utilización de la Base de Datos.
- 44. IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN El programa “Código Infarto” debe fomentar la explotación científica de la experiencia generada durante su desarrollo. Se constituirá una comisión responsable del registro de datos con las siguientes funciones: ◦ Definir las condiciones para la utilización de los datos del registro por todos los profesionales implicados en el proceso asistencial. ◦ Coordinar la difusión, comunicación y publicación de los resultados anuales del registro. ◦ Estimular y recoger las iniciativas de los profesionales participantes en el “Código Infarto” con el objetivo de realizar análisis, subanálisis y estudios sobre el infarto en CyL.
- 45. EVALUACIÓN YY CCOONNTTRROOLL DDEE CCAALLIIDDAADD El Código infarto será evaluado por una comisión de evaluación que predefinirá unos indicadores de calidad que permitan la mejora del programa.Esta evaluación debe realizarse como mínimo una vez al año. Indicadores de calidad básicos: ◦ Retraso del paciente. Retraso del tiempo desde inicio de los síntomas hasta PCS ◦ Retraso entre el PCS y el diagnóstico (realización del ECG) ◦ Retraso del sistema: Tiempo transcurrido entre el PCS y el PCM Tiempo transcurrido entre el PCM y la aplicación de una terapia de reperfusión. ◦ El porcentaje de pacientes que reciben tratamiento de reperfusión ◦ El porcentaje de tratados con fibrinolisis ◦ El porcentaje de tratados con ICCP ◦ Tasa de complicaciones y mortalidad ◦ Grado de cumplimentación del registro.
- 47. GRACIAS