Cefalea .pptx
- 1. Cefalea
- 2. Introducción ● Síntoma muy frecuente en la consulta médica ● Su origen puede ser ocasionado por diferentes causas
- 3. Fisiopatología de la cefalea ● Dolor → Respuesta fisiológica al estímulo de los receptores nociceptivos periféricos ● Puede ser ocasionado por daño tisular, distensión visceral, distensión, tracción o dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales y la tracción o desplazamiento de las grandes venas
- 4. Mecanismos de dolor ● Distensión, tracción o vasodilatación de arterias intratables o extra craneales ● Tracción o desplazamiento de grandes venas ● Compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales ● Tracción o desplazamiento de estructuras intra o extracraneales ● Espasmo inflamación de músculos craneales o cervicales ● Irritación meníngea ● Aumento o disminución de la presión intracraneal
- 5. Estructuras sensibles al dolor Estructuras craneales - cuero cabelludo - A. arteria meníngea media - Hoz del cerebro - Proximaciones de a. piales Estructuras extracraneales - A. cartidea externa - T. subcutaneo - M. del cuello - N. cutaneos
- 6. Clasificación de las cefaleas 1. Cefaleas primarias ● Aquellas que no se asocian a lesiones estructurales del cerebro 1. Cefaleas secundarias ● Por traumatismos ● Por enfermedad vascular ● Por uso de sustancias ● Por infección ● Por enfermedad psiquiátrica 1. Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales ● Originadas por disfunción en el nervio trigémino, nervio facial, nervios vago y glosofaríngeo y raíces cervicales superiores
- 7. Cefaleas primarias 1. Migraña ● Migraña sin aura (síntomas prodrómicos como depresión, hipoactividad, náuseas) - Síntomas horas o días antes de la cefalea ● Migraña con aura (síntomas focales como fosfenos, parestesias de un lado del cuerpo) - El aura se presenta de 5 a 60 minutos antes de la cefalea 1. Cefalea tipo tensional: Cefalea más común en la población ● Episódica infrecuente ● Episódica frecuente ● Crónica ● Probable 1. Cefaleas trigeminales autonómicas: Cefaleas intensas que se presentan unilateralmente ● Cefalea en Racimos ● Hemicránea paroxística y Hemicránea continua ● Ataque de Cefalea Neuralgiforme Unilateral de corta duración
- 8. Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales ● Se producen por afección de un nervio ● Se manifiestan con dolor intenso paroxístico que irradian al territorio del nervio afectado - Nervio trigémino - Nervio vago y nasofaríngeo - Nervio facial
- 9. Fisiopatología de la migraña ● Aún no es completamente entendida ● La desregulación nociceptiva del sistema trigémino-vascular es la teoría más aceptada y actualizada que explica la fisiopatología ● causa de migraña aún no es conocida, sin embargo intervienen diversos factores Factor genético: Antecedentes familiares en un 50% de los casos Ejemplos: 1. Cromosoma 19p13: Codifica el gen para la subunidad α (Canal calcio P/Q) 2. 2q24: SCN1A 3. MT-ND4 4. NOTCH3
- 10. ❖ La migraña es una enfermedad neurológica crónica poligénica ❖ Se desconoce por qué un paciente con predisposición genética manifiesta sus episodios de migraña y otro no ❖ La migraña puede iniciarse desde los 5 años de edad (con aura) o hasta los 9 años (sin aura) ● Existen factores ambientales relacionados con la activación del fenómeno migrañoso: 1. La supresión del sueño 2. El ayuno 3. Algunos alimentos 4. Los cambios en el clima 5. El estrés ● El cerebro de un paciente migrañoso es un cerebro predispuesto a generar dolor ante circunstancias particulares cambiantes
- 11. Tipos de migraña ● 60% → Unilateral (hemicraneal) ● Pulsátil → Intensa > Opresiva ● Moderada o grave ● Acompañada de: > Náuseas o vómitos > Fotofobia o fonofobia ● Aumenta con actividad física
- 12. Síndrome periódico: ● Sin cefalea ● Vómitos cíclicos ● Migraña abdominal ● Vértigo paroxístico Niños 2 1 Formas de migraña con aura Aura típica con cefalea no migrañosa Aura típica con cefalea migrañosa Aura típica sin cefalea
- 13. Visual Simple Fosfenos Geométrico Brillo Escotomas Hemianopsia Defecto altitudinal Compleja Teicopsia Alucinaciones/Ilusiones Metamorfopsia, micropsia o macropsia Escotoma centelleante Agnosia/Acromatopsia Sensorial Simple Parestesias Anestesia Compleja Dismorfia Negligencia, agnosia Lenguaje Hipercinético Disfasia, alexia, agrafia, disartria Motor Pérdida de conciencia Paresia, debilidad Otros Vértigo, mareo Sordera, acúfenos Alucinaciones olfatorias o gustatorias Amnesia global transitoria Características del aura Síntomas positivos Síntomas negativos
- 14. Síntomas que manifiestan el aura: VISUALES → SENSITIVOS → TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y MOTORES Migraña oftalmopléjica Migraña hemipléjica Esporádica Familiar Episodios de migraña Diploplía durante episodios dolorosos 1hr hasta varias semanas Parálisis por mononeuropatía craneal Nervios craneales III, IV o IV
- 15. Pérdida visual binocular, disartria, acúfenos, hipoacusia, vértigo, diplopía, parestesias y deterioro cognitivo Cefalea intensa occipital bilateral Aura visual binocular → 1hr Migraña crónica: ● Superior de 15 al mes durante 3 meses consecutivos → 8 cumplen características de migraña ● Investigar frecuencia de uso de analgésicos
- 16. Tratamientos de la migraña Dos etapas Tx del ataque individual Profilaxis de la migraña
- 17. ● Triptanos: ○ Efectivos, rápidos y seguros ○ VM → 3hrs ○ Administración sublingual y oral ○ Agonistas serotoninérgicos en vasos sanguíneos cerebrales, terminales nerviosas y a nivel central en el núcleo cervical del trigémino Tratamiento agudo específico Tratamiento agudo inespecífico ● AINEs ○ Ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y ketorolaco
- 18. Tratamiento de rescate ● Paracetamol ● Crisis grave → Metilprednisolona diluida en solución salina (no atraviesa la placenta) Embarazo ● Opiáceos ○ Tolerancia y dependencia (no más de 2 veces por semana) ■ Meperidina vía subcutánea o intramuscular → Monitorizando presión arterial ■ Tramadol intramuscular o subcutáneo, en gotas por vía oral
- 19. Abuso de analgésicos → Aumento de la frecuencia de los ataques de migraña ● AINE: Más de 15 días al mes por 3 meses consecutivos ● Cafeína, ergotamina y triptanos: Más de 10 días al mes Tratamiento profiláctico ● Frecuencia mensual de crisis mayor de 3 episodios de dolor por mes durante 3 meses consecutivos ● Medicamentos de nivel A (definitivamente eficaces): Topiramato, ácido valproico, propanolol y metoprolol
- 21. Topiramato ● Antiepiléptico ● Vía oral ● Se incrementa cada semana hasta efectos deseados ● Efectos adversos: ○ Parestesias en las manos, pérdida ponderal y disgeusia Valproato de magnesio y valproato semisódico ● Vía oral ● Efectos adversos: ○ Aumento de peso, temblor, alopecia y náuseas ○ Insuficiencia hepática, agranulocitosis y encefalopatía
- 22. Verapamilo ● Antagonista del calcio ● Cefalea en racimos, migraña vestibular y migraña con aura prolongada ● Inhibe la depresión cortical propagada → Inhibe la liberación del péptido relacionado con la calcitonina ● Efectos adversos: ○ Bloqueo auriculoventricular, estreñimiento, mareo e hipotensión arterial Amitriptilina ● Nivel B (probable eficacia) ● Inhibe la recaptura de serotonina y de norepinefrina ● Vía oral ● Efectos adversos: ○ Visión borrosa, somnolencia, boca seca, aumento de peso y estreñimiento
- 23. Migraña crónica ● Toxina Onabotulinum A. ● Cada 3 meses Alternativas no farmacológicas ● Cuidado del sueño, dieta y ejercicio ● Acupuntura, quiropráctica, hidroterapia, masajes, yoga, psicoterapia, terapia cognitiva y terapia de grupo
- 24. Cefalea tensional Características Bilateral Opresivo Leve a moderado Fotofobia o fonofobia No incapacitante No presenta vómito Subtipo de dolor de cabeza más prevalente Tres subtipos: 1. Infrecuente 2. Frecuente 3. Crónica No se acompaña de aura o periodo prodrómico
- 25. Epidemiología ● Prevalencia de por vida del 34,8 al 75% ● Incidencia anual de 14,2 por cada 1000 personas-año ● Proporción de mujeres respecto a hombres de 5:4 ● Edad de inicio a los 25 y 30 años ○ Pico de prevalencia de los 30 a los 39 años ● Estudio en Dinamarca (episódica frecuente y crónica): ○ 45% remisión ○ 39% sin cambios ○ 16% continuaron ● Peor pronóstico en solteros y personas con problemas para dormir
- 26. Criterios diagnósticos Episódica frecuente Episódica infrecuente Crónica <12 días al año >12 y <180 días al año >180 días al año ● Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días (días que no remite en la crónica) ● Cumpla con dos al menos características ○ Localización bilateral ○ Característica no pulsátil (opresiva) ○ Intensidad leve o moderada ○ No empeora con la actividad física ● Ambos: ○ Fotofobia o fonofobia ○ No hay mareos o vómitos ● Asociada o no a la contractura de músculos pericraneales
- 27. Fisiopatología ● Hipersensibilidad de las neuronas del núcleo caudal del trigémino ● Reducción de la actividad antinociceptiva de las estructuras supravertebrales ○ Estímulos no dolorosos se perciben como tal
- 28. Diagnóstico Dx CLÍNICO ● Historia Clínica ● Exploración neurológica y general normal Estar atento a síntomas atípicos o anomalías en la exploración neurológica → CEFALEA SECUNDARIA Diferenciar entre migraña y cefalea tensional: ● Intensidad del dolor: Moderado a intenso vs Leve a moderado ● Síntomas asociados: Náuseas o vómitos, o fotofobia o fonofobia vs características muy poco frecuentes ● No hay síntomas prodrómicos ni aura
- 29. Tratamiento SUGERENCIA→ Diario de su cefalea por lo menos 4 semanas. Evaluar elementos importantes para el diagnóstico y respuesta al tratamiento→ identificar factores que precipitan el dolor o el abuso de analgésicos. Manejo de factores que precipitan el dolor: Informar la naturaleza del dolor → Mencionar que no padece una enfermedad gravE ● Estrés ● Alimentación inadecuada ● Ingesta elevada de cafeína ● La deshidratación ● Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia) ● Sedentarismo ● Factores psicológicos ● Variaciones durante la menstruación
- 30. Tratamiento no farmacológico ● Su combinación con el tratamiento farmacológico se obtienen mejores resultados ● Mejor eficacia en personas vulnerables como ancianos y niños ● Pacientes con cefalea tensional episódica frecuente → Evitar la Cefalea tensional crónica Terapias psicofisiológicas ➢ Terapia de Relajación ○ Tensar y relajar grupos musculares ➢ Biorretroalimentación con EMG ○ Información sobre el registro de grado de tensión. ○ Más efectiva cuando se combina con TR ➢ Terapia cognitiva conductual ○ Enseñar a los px a identificar los pensamientos y sentimientos que generan estrés y aumentan su dolor Nutracéuticos → No hay estudios de su uso en la cefalea tensional
- 31. Agudo Profiláctico Ataques agudos individuales de cefalea → Disminuir la intensidad o de detenerlos en px con cefalea tensional episódica y crónica Indicado en px: >Cefalea tensional episódica frecuente: más de 2 ataques por semana, crisis de cefalea + 4 horas o ataques muy intensos con abuso de analgésicos >Cefalea tensional crónica 1. Analgésicos simples a. Paracetamol dosis 1.000 mg b. AAS dosis de 500 a 1.000 mg ● Amitriptilina a. Antidepresivo tricíclico, mejoría en la primer semana. b. Dosis inicial 12,5 mg por las noches (sedación) c. Incrementar semanalmente hasta lograr efecto terapéutico o según la tolerancia a efectos adversos → 50-75 mg/día ● Mirtazapina a. Antidepresivo b. Eficaz cuando el px no tolera la amitriptilina c. Dosis 15-30 mg ● Venlafaxina a. Antidepresivo inhibidor de la recaptura de noradrenalina y serotonina. b. Dosis 75-150 mg/día c. Mejor tolerado 2. AINE a. Ibuprofeno dosis 200-400 mg b. Diclofenaco dosis 50-100 mg c. Ketoprofeno 25-50 mg d. Naproxeno sódico dosis 375-550 mg Ketorolaco 60 mg → Si el dolor persiste Combinación de Analgésicos simples + AINE con cafeína 50-200 mg → incrementa el efecto terapéutico No se recomienda el uso de opiáceos -Clomipramina, Maprotilina y la mianserina → más efectivos que el placebo: alternativa -Ácido valproico, tizanidina, toxina botulínica, topiramato, propranolol y memantina → No se recomienda INTENTAR RETIRAR EL TRATAMIENTO CADA 6-12 MESES
- 32. Cefaleas trigeminales autónomas (CTA) Grupo de cefaleas primarias; incluye: 1. Cefalea en racimos (CR) 2. Hemicránea paroxística (HP) 3. Hemicránea continua (HC) 4. Sx SUNCT/SUNA ¿Qué caracteriza a este grupo? Episodios “breves” de dolor intenso, varias veces al día, asociado a síntomas craneales autónomos: - lagrimeo - Inyección conjuntival - Congestión nasal
- 33. Diagnóstico diferencial de CR. ¿Con qué se confunde? - Cefalea por sinusitis - Por rinorrea asociada - Neuralgia del trigémino - Formas menos frecuentes de dolor - Cefalea hípnica CR y cefalea hípnica afectan el sueño, pero CR igual ocurre en vigilia
- 34. Cefalea en racimos Epidemiología Carácter dolor ¿Qué lo caracteriza? Prevalencia → 0.1% - 0.4% Incidencia → 2.5-9.8 casos/100,000 habitantes Más frecuente en varón que mujer → (3-4 a 1) Profundo Retroorbitario Muy intenso (casi desesperante) No fluctuante Cualidad explosiva (“cefalea del suicidio”) “El dolor más intenso que conocer el ser humano” Presentación periódica Episodios ocurren misma hora ¿Por qué se llama “en racimos o Horton”? - Se presenta por épocas, donde hay episodios frecuentes de dolor (racimos), que desaparecen y reaparecen meses/años después. - Horton fue el primero en describirlo Tipo primaria Trastorno cronobiologico → Afecta más a neuronas del hipotálamo posterior
- 35. ¿Cómo puede presentarse? Crisis de CR episódica típica Brote/racimo típico 15-180 minutos hasta 2 veces en 24 hrs 8-10 semanas episodios diarios si no se trata lapso sin dolor entre brotes → 1 año (varia) Forma crónica no hay remisión Conducta durante dolor: Inquieto, camina, se levanta y toma su cabeza; agresividad en algunos Síntomas asociados: Parasimpáticos autónomos homolaterales: - Inyección conjuntival - Rinorrea - Congestión nasal Disfunción craneal simpática - Ptosis palpebral Acompañantes - Fotofobia - Fonofobia unilateral (lado dolor)
- 36. Tratamiento Es preventivo; reducción racimos y abortar ataques agudos. Dar → oxígeno inhalado al 100% → 10-12 L/min, 15-20 min. ◆ Caso refractario → dar 15 L/min Fármacos: ➔ Más efectivo ◆ Sumatriptán subcutáneo → 6 mg ➔ Menos efectivos: ◆ Sumatriptán → 20 mg ◆ Zolmitriptán → 5 mg, espray intranasal ➔ No eficaz: ◆ Sumatriptán oral Recomendación tto preventivo ➔ Uso prednisona 10-15 días → 60 mg por 7 días, disminuir dosis y cesar al día 3-6 Iniciar forma conjunta Verapamilo en dosis-respuesta → 160-960 mg/24 hrs, vía oral Sugerencia Monitorizar ECG: Posibilidad → bloqueo AV aún en dosis 240 mg/24 hrs
- 37. Otros medicamentos útiles Topiramato → 50-150 mg/24 hrs vía oral (dividir en 2 tomas) Melatonina → 9 mg (noches); caso refractario: hasta 24 mg (vía oral) Ergotamínicos orales → dosis no mayor a 3 mg/día, ni por más de 3 semanas Baclofeno Gabapentina Leuprorelina (análogo testosterona) Toxina botulínica tipo A CR crónica Carbonato de litio con ácido valproico o verapamilo CR crónica y refractaria a tto preventivo y abortivo Estimulación: - Ganglio esfenopalatino - Nervio occipital mayor de Arnold - Cerebral profunda en el tálamo
- 38. Hemicránea paroxística Caracterizada por episodios de cefalea intensa de inicio súbito y la alta frecuencia de eventos al día Más común en mujeres ¿Cómo es? ¿Qué asociación tiene? Comportamiento Tratamiento Corta duración (5-30 min) Localización unilateral retroorbitaria o hemicraneal A fenómenos autónomos (lagrimeo, congestión nasal) HP episódica → remisión HP crónica → sin remisión Flexión/rotación cuello puede desencadenar dolor. De elección: Indometacina → 25 mg 3 veces/día vía oral; en caso refractario subir hasta 75 mg Principal EA: gastrotoxicidad Alternativas: Celecoxib y acemetacina
- 39. Hemicránea continua Características Principal → absoluta respuesta a indometacina, misma dosis que HP Dolor: Leve-moderado Constante Persistente mínimo 3 meses Presenta exacerbaciones con paroxismos de dolor intenso. Puede cumplir características de migraña o cefalea tensional Es frecuente que px presente ambos dolores un mes. Asociación a: ● Inyección conjuntival ● Lagrimeo ● Congestión nasal ● Rinorrea ● Sudoración frontal y facial ● Miosis ● Ptosis ● Edema palpebral homolateral asociado a agitación psicomotriz e intranquilidad Descartar causa estructural antes de considerar Dx de HC
- 40. SUNCT/SUNA Localización: rama V1 del NC 5 Duración: segundos (5-240 seg) Frecuencia: 3 y 200 por día Síntomas acompañantes: inyección conjuntival y epífora ipsilateral Tx preventivo: lamotrigina 200-400 mg oral, 1/24 hrs. Tx abortivo inútil
- 41. Cefalea en niños En el niño pequeño es un reto para el médico recabar una semiología adecuada de la cefalea para realizar un Dx adecuado Secundarias ● Cuadros infecciosos (vías aéreas superiores) ● Traumatismos craneoencefálicos Primarias ● Migraña ● Cefalea de tipo tensional
- 42. Clasificación Cefalea aguda Generalizada ● Infección sistémica ● Infección del sistema nervioso ● Enfermedad vascular cerebral ● Hipertensión intracraneal ● Postraumática Localizada ● Sinusitis ● Otitis ● Enfermedad dental ● Enfermedad ocular ● Traumatismo ● Compresión radicular cervical ● Articulación temporomandibular Recurrente ● Migraña ● Cefalea vascular no migrañosa ● Cefalea postconvulsiva ● Asociada a infecciones crónicas Cefalea crónica No progresiva ● Contracción muscular ● Postcontusional ● Depresión/ansiedad ● Conversión ● Simulación Progresiva ● Neoplasia intracraneal, pseudotumor cerebral, hematoma subdural, hidrocefalia
- 43. Manifestaciones Clínicas Un aspecto importante de la cefalea en la edad pediátrica es la intensidad de dolor Los niños de más de 6-7 años son capaces de describir las características del dolor e incluso señalar su localización Escalas Analógicas Visuales Van desde describir las caras del niño, donde una cara feliz es ausencia de dolor y una triste o llorando señala intensidad importante, hasta pedir al paciente que califique su dolor de 0 a 10 Escalas Funcionales Leve: El niño refiere dolor, pero continúa con sus actividades como si nada pasara Moderada: El niño disminuye sus actividades debido al dolor Grave: El niño deja de realizar sus actividades a causa del dolor e incluso se pone a llorar por la cefalea
- 44. Diagnóstico El interrogatorio es importante para realizar una sospecha diagnóstica con la que agilizar la exploración pediátrica en general y la neurológica, además de para solicitar los estudios de laboratorio y de gabinete necesarios para descartar o confirmar la sospecha diagnóstica Semiología: ● ¿Existen antecedentes familiares de cefalea? ● Desde cuándo le duele la cabeza? ● ¿Cuántos tipos de dolor de cabeza tiene? ● ¿Con qué rapidez se instauró? ● ¿Qué tipo de dolor tiene? ● ¿Qué factores provocan o se relacionan con el dolor? ● ¿Qué factores aumentan el dolor? ● ¿Qué otros síntomas acompañan al dolor? ● ¿Qué factores disminuyen o calman el dolor? ● Qué evolución tiene la cefalea? …..
- 45. Estudios de laboratorio y gabinete Uso: con mayor frecuencia en el estudio de niños pequeños con cefalea aguda y es importante para descartar una neuroinfección Riesgo: Contraindicada en pac. con hipertensión intracraneal, por el riesgo de producir enclavamiento de amígdalas cerebelosas y causar la muerte del paciente en caso de tener alguna masa intracraneal TC o RM Indicada si se sospecha una lesión intracraneal, cuando se encuentran datos de focalización: ● Hemiparesia ● Ataxia ● Crisis epilépticas ● Aumento de perímetro cefálico (niños menores de 2 años) Punción Lumbar Neuroimagen
- 46. Tratamiento ● AINES para el tratamiento de la cefalea en niños: Paracetamol, Ácido acetilsalicílico, Naproxeno sódico, Ergotamina, Ibuprofeno, Metoclopramida ● Tratamientos antimigrañosos específicos, como la ergotamina y los triptanos (en adolescentes), cuando los analgésicos no controlaron el dolor ● Tratamiento profiláctico. En los casos en que la migraña es frecuente (en niños, dos o más veces por semana) o intensa (8 a 10 de 10), llegando a ser incapacitante, se debe iniciar un medicamento preventivo, que puede ser B-bloqueador, antiepiléptico o antagonista del calcio
- 47. ¿Cuándo sospechar cefalea secundaria? Descartar causa grave y orgánica Px que llega por primera vez por dolor de cabeza 1 objetivo 2 objetivos Dx correcto de cefalea primaria
- 48. ¿Cuándo sospechar cefalea secundaria? Posibles causas de cefaleas secundarias: ● Cefalea Traumatismo de la cabeza o cuello ● Cefalea Enfermedad vascular cerebral o de vasos cervicales ● Por uso de sustancias o por su privación ● Cefalea Enfermedad intracraneal no vascular ● Cefalea Infección ● Cefalea por trastorno de la homeostasis ● Cefalea por enfermedad psiquiátrica
- 49. ¿Cuándo sospechar cefalea secundaria? Existen signos y síntomas que nos alertan de la posibilidad de una cefalea secundaria BANDERAS ROJAS ● Cefalea intensa y de inicio súbito (cefalea ) ● Cefalea que se acompaña de signos y síntomas neurológicos de focalización y obligan a considerar lesiones cerebrales ● Cefalea de reciente inicio en Px mayores de 50 años ● Cefalea en Px con antecedentes de cáncer o VIH
- 50. Estudios a realizar Una vez que se sospecha una cefalea secundaria, se deben de realizar ● Neuroimagen ● Resonancia magnética (idealmente) ● Cefalea indefinida ● Síntomas atípicos ● Anomalías neurológicas persistentes ● Examen neurológico anormal ● Cefalea de reciente aparición Y además si el Px presenta
Notas del editor
- #36: En migraña permanecen quietos
- #37: deficit simpatico periferico dado probable por activación parasimpatica por daño en fibras simpaticas ascendentes que rodean art. carotida al dilatarse en entrada a cavidad craneal alcohol durante racimo esta contraindicado por desencadenar crisis oxigeno administrado por mascarilla, no puntas nasales Sumatriptán acorta episodios dolor a 10-15 min; no disponible en México