Celulitis y erisipela menejo en atencion primaria
- 1. 104 Introducción Los cuadros de celulitis y erisipela representan una causa importante de morbilidad, hospitaliza- ción y en ocasiones, de mortalidad en la pobla- ción general. Así como los cuadros de erisipela tienen una manifestación clínica, alteraciones pa- tológicas y una etiología característica, los cua- dros de celulitis tienen un mayor espectro etiológico y clínico e imponen mayores dificulta- des en el diagnóstico y tratamiento. No obstante, para ninguna de las dos condiciones se ha aclara- do el valor diagnóstico predictor de los síntomas o signos asociados a ellas o un gold standard diagnóstico. El rendimiento de las pruebas micro- biológicas es de baja sensibilidad en ambos casos y por ello, el diagnóstico se efectúa predominan- temente en forma clínica. La emergencia en las últimas dos décadas de cuadros invasores aso- ciados a Streptococcus pyogenes, algunos de ellos manifestados como cuadros de fascitis necro- sante, resalta la importancia del diagnóstico dife- rencial apropiado en estas condiciones. Este artículo ha sido preparado para facilitar el reconocimiento clínico de estas enfermedades, sus factores de riesgo, las pruebas diagnósticas disponibles y las bases del tratamiento. Se entre- ga además, información sobre el manejo de los casos recurrentes y el reconocimiento apropiado de las enfermedades invasoras asociadas a S. pyogenes. No se revisa en esta publicación otras formas de infecciones cutáneas tales como el impétigo o las asociadas al pie diabético. Definiciones, diagnóstico clínico y causas Los cuadros de erisipela señalan una inflama- ción infecciosa aguda en placas que afecta la epidermis, asociada generalmente a fiebre, linfan- gitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopatías regionales1,2 . El compromiso superficial de la piel 1 Sección de Infectología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Recibido: 6 noviembre 2002 Aceptado: 11 abril 2003 Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 104-110 INFECTOLOGÍA PRÁCTICA Celulitis y erisipela: Manejo en atención primaria ALBERTO FICA C.1 Cellulitis and erysipelas: Management in primary care Cellulitis and erysipelas are important causes of morbidity and hospital admissions. Erysipelas has a characteristic clinical manifestation and is associated typically to Streptococcus pyogenes and less frequently to group B, C or G Streptococci. The most relevant risk factors for erysipelas are lymphoedema and local skin lesions. Raised anti-streptolysin O antibodies may support diagnosis of erysipelas but are present in no more than 40% of cases. Therapy of choice is penicillin or amoxicillin and the length and route of administration is dictated by clinical severity. Cellulitis is a spreading infection of skin and subcutaneous structures without palpable margins. It has a broader etiological spectrum than erysipelas including S. pyogenes and Staphylococcus aureus. Resistance of the latter microrganism to penicillin demands an antimicrobial scheme based either on cloxacillin, antistaphylococcal cefalosporins (i.e. cefazolin), clindamycin or beta lactam - beta-lactamase inhibitor combinations. Emergence of invasive S. pyogenes infections imposes a proper and early recognition of this condition. Clues for this suspicion are hypotension, a rapidly evolving condition, tisular necrosis and rush. These infections should be managed by parenteral antibiotics, supportive therapy and aggressive surgical debridement. Key words: Erysipelas, Cellulitis, Treatment.
- 2. 105 explica los límites precisos de esta placa, la que además se presenta con bordes solevantados (Tabla 1). El cuadro es de inicio agudo, con fiebre alta (sobre 38° C) y calofríos, lo que motiva la consulta precoz. Una gran parte de los pacientes con erisipela en las extremidades infe- riores presentará además, una puerta de entrada cutánea cercana. El diagnóstico se establece de acuerdo al conjunto de manifestaciones clínicas ya que no se ha definido el valor predictor real de cada uno de los síntomas y signos asociados, en parte debido a la ausencia de un gold standard diagnóstico. La erisipela es una infección aguda asociada a estreptococos, especialmente S. pyogenes y en forma menos frecuente por estreptococos β-hemolíticos de los grupos B, C o G2,3 . Debido a que los cuadros de erisipela no se asocian en general a estreptococos resistentes a diferentes antimicrobianos, esta afección puede ser universalmente tratada con penicilina o deri- vados. Este mismo fenómeno explica también la baja presión clínica para contar con un método de confirmación microbiológica. A diferencia de los cuadros de erisipela, la celulitis denota una inflamación más profunda y no necesariamente de causa infecciosa. No tiene un correlato anátomo patológico preciso y no presenta una placa solevantada ni bordes defini- dos. Puede presentarse con fiebre, compromiso del estado general, bacteriemia y/o abscesos lo- cales. A pesar de que una gran parte de estos cuadros se asocia a S. pyogenes (y ocasional- mente a Streptococcus agalactiae)3 , también par- ticipa como causa etiológica Staphylococcus aureus, lo que dificulta las opciones terapéuticas por la resistencia casi universal que esta especie presenta ante penicilina en la comunidad. De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, la tromboflebitis superficial debe ser destacada por su importancia en atención prima- ria. En esta última condición es posible en oca- siones palpar un trayecto venoso superficial in- flamado, el paciente habitualmente no tiene fiebre alta y responde favorablemente al uso de anti- inflamatorios no esteroidales, sin necesidad de utilizar antimicrobianos. Diagnóstico etiológico El diagnóstico microbiológico de estas condi- ciones es de bajo rendimiento global y puede ser intentado mediante hemocultivos (bajo 5% de positividad), infiltraciones locales con solución salina al 9‰ estéril y cultivo del aspirado, o mediante cultivo del contenido de lesiones bulosas indemnes4 . En aproximadamente 40% de los pa- cientes afectados por erisipela se observa un aumento en los títulos de antiestreptolisina O (ASO) sobre los valores establecidos como nor- males en el ámbito local4 . La importancia de este hallazgo radica en que permite establecer una etiología estreptocóccica para el cuadro observa- do, facilitando la decisión terapéutica. El diag- nóstico también se puede efectuar en muestras de biopsia cutáneas tomadas con propósitos de investigación, mediante pruebas de aglutinación o IFD contra diferentes antígenos estreptocó- ccicos3,5 (Tabla 2). A pesar del bajo rendimiento de las técnicas disponibles, ellas deben ser solicitadas en los pacientes que se hospitalizan. Esta solicitud co- bra importancia al considerar la reemergencia de las infecciones invasoras por S. pyogenes (la Tabla 1.Criterios diagnósticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela y celulitis Erisipela • Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada. • Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C) o calofríos. • Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). • Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc)*. • Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (~ 40%). Celulitis • Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantada. • Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. • Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectomía reciente. * ver detalles en Tabla 3. Celulitis y erisipela. Manejo en atención primaria - A. Fica C.
- 3. 106 mayor parte de las veces asociadas a hemocultivos positivos), la necesidad de conocer la susceptibi- lidad del agente a macrólidos en casos de alergia a β-lactámicos y, por la posibilidad de simplificar el tratamiento, antes o después del alta del pa- ciente, en aquellos casos donde se logra docu- mentar una celulitis de causa estreptocóccica (Figura 1). Factores de riesgo para erisipela y celulitis Estudios recientes han permitido precisar con- diciones locales y sistémicas que predisponen al desarrollo de erisipela6 . La importancia de reco- nocer estos factores es determinante para evitar un primer episodio o la recurrencia de esta enfer- medad. Los factores de riesgo más importantes son la presencia de linfedema y una alteración cutánea local. Otros factores corresponden a la presencia de insuficiencia venosa, edema de la extremidad, sobrepeso u obesidad. Estos estu- dios no han logrado demostrar que la diabetes mellitus sea un factor de riesgo independiente6 . El factor más frecuente en la población es la pre- sencia de intertrigo fisurado. Los factores de riesgo para celulitis se sobreponen a los de erisipela, a los que se agrega safenectomía o injertos venosos autólogos7-10 . Bases terapéuticas Los objetivos del tratamien- to de estos cuadros cutáneos son aliviar los síntomas del pa- ciente, detectar y manejar oportunamente los casos con infecciones invasoras y evitar las recurrencias, mediante el manejo de los factores de ries- go. Para este propósito se debe considerar la hospitalización en pacientes con cuadros severos o en los que no se pueda ase- gurar un tratamiento adecua- do en forma ambulatoria, pres- cripción de antimicrobianos, descartar diagnósticos alterna- tivos si es necesario y manejar los factores de riesgo antes o después del alta (Tabla 3). Se debe mencionar que a pesar de tratarse de afecciones frecuentes, existen escasos Tabla 2. Estrategias diagnósticas microbiológicas y serológicas disponibles en casos de celulitis o erisipela Métodos microbiológicos • Cultivo del contenido de lesiones bulosas (< 5% de los casos). • Cultivo de aspirado de infiltración de solución salina al 9 ‰ estéril en la lesión. • Hemocultivos (< 5% positividad, excepto en cuadros invasores por S. pyogenes). • Inmunofluorescencia directa o aglutinación con partículas de látex para diferentes antígenos estreptocóccicos en muestras de biopsia cutánea (en casos de investigación). Métodos serológicos • Títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) al inicio o durante el seguimiento (40% positividad, asociados a S. pyogenes o estreptococos del grupo C o G). • Detección de anticuerpos anti-hialuronidasa o anti DNAasa B (S. pyogenes, estreptococos grupo C o G). • Detección de anticuerpos anti-α lisina o anti-nucleasa de S. aureus. Figura 1. Celulitis y erisipela. Manejo en atención primaria - A. Fica C. Tratamiento Hemocultivos antiestreptolisina O Cuadro clínico compatible con erisipela Cuadro clínico compatible con celulitis penicilina o amoxicilina Erisipela títulos ASO positivos S. pyogenes en cultivos Celulitis estafilocóccica: S. aureus en cultivos títulos ASO negativos Celulitis inespecífica: sin agente identificado títulos ASO negativos Tratamiento cloxacilina, cefazolina amoxicilina-ácido clavulánico otros cultivo lesiones cutáneas Paciente hospitalizado por celulitis o erisipela
- 4. 107 estudios con diseño adecuado para el tratamiento de estos pacientes. Los aspectos que no han sido aclarados incluyen la dosis y vía óptima de admi- nistración de los antimicrobianos de elección y la duración del tratamiento. Empíricamente los pa- cientes con mayor compromiso sistémico son tratados inicialmente por vía parenteral y durante aproximadamente 14 a 21 días. La asociación universal de los casos de erisipela con una etiología estreptocóccica permite plan- tear en estos casos, un tratamiento de elección con penicilinas o derivados cercanos. En con- traste, la etiología en los cuadros de celulitis, no necesariamente está relacionada con estrep- tococos, sino que también con S. aureus, especie que es resistente a las penicilinas debido a la presencia de β-lactamasas. Por ello, el tratamien- to de elección en casos de celulitis debe plantear- se ya sea con penicilinas estables a estas enzimas (cloxacilina), combinaciones con inhibidores de β-lactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico), cefalosporinas antiestafilocóccicas (cefazolina) o lincosamidas (clindamicina) (Tabla 3, Figura 1). Aproximadamente 7 a 10% de los aislamientos de S. pyogenes en la Región Metropolitana son resistentes a diferentes macrólidos11 y una frac- ción de los aislamientos de S. aureus de la comu- nidad es también resistente a estos compuestos. Selección de compuestos parenterales Los cuadros de erisipela o celulitis generan cierta confusión sobre el compuesto o combina- ción ideal para el tratamiento inicial, habitualmen- te se utiliza la vía parenteral. Las opciones parenterales más utilizadas se señalan en la Tabla 4. En esta última tabla se puede apreciar que penicilina (o derivados cercanos como amoxi- cilina) tiene la mayor actividad antimicrobiana contra S. pyogenes y otros estreptococos (CIM 0,005 µg/mL para penicilina versus 0,12 µg/mL cefazolina y 0,04 a 2 µg/mL para cloxacilina)12,13 . Tabla 3. Bases terapéuticas del manejo de pacientes con celulitis o erisipela • Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio. • Tratamiento con antimicrobianos de elección. Erisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina (clindamicina, eritromicina o cefalosporinas en casos de alergia a β-lactámicos). Celulitis: β-lactámico estable a β-lactamasas de S. aureus (cloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico) o cefalosporinas antiestafilocóccicas (cefazolina). En caso de alergia a β-lactámicos, utilizar cefazolina o clindamicina. • Manejo de los factores de riesgo.Antifúngicos tópicos para manejo del intertrigo (clotrimazol, miconazol, ciclopirox u otro con cobertura sobre Candida albicans y en crema). Control obesidad, manejo insuficiencia venosa y/o edema. Tabla 4. Actividad antibacteriana y parámetros farmacocinéticos de principales compuestos disponibles para el tratamiento de celulitis o erisipela Parámetro Cefazolina Cloxacilina Penicilina G Actividad contra S. pyogenes 0,12 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0,005 µg/ml y otros estreptococos*. Actividad contra S. aureus* 0,5 µg/ml 0,4-2 µg/ml 25 µg/ml (resistente) Concentración plasmática máxima 80 µg/ml 70-100 µg/ml 20 µg/ml Dosis y frecuencia 1 g c/6-8h ev 1-2 g c/4-6h ev u oral 1-6 millones U c/4h ev Frecuencia de flebitis durante uso endovenoso 1 a 5% 13% No disponible Costo aproximado** 418 pesos por g 602 pesos por g 85 pesos por 1 millón U Indicación Erisipela o celulitis Erisipela o celulitis Erisipela o celulitis inespecífica inespecífica estreptocóccica * CIM habitual o promedio; **Hospital Clínico U. de Chile año 2002. Celulitis y erisipela. Manejo en atención primaria - A. Fica C.
- 5. 108 Se observa también, que tanto cefazolina (cefalos- porina antiestafilocóccica) como cloxacilina, tie- nen una actividad equivalente ante S. aureus y no difieren en su actividad sobre los estreptococos; sus concentraciones plasmáticas máximas son además similares. Cefazolina y cloxacilina difie- ren en su potencial de provocar flebitis en el sitio de punción, siendo mayor en el caso de cloxacilina (13% versus 1 a 5% para cefazolina)14 y escasa- mente en la frecuencia de administración diaria (3 a 4 veces al día en el caso de cefazolina y 4 a 6 veces al día para cloxacilina). El costo de adqui- sición de ambos fármacos es levemente superior para cloxacilina (Tabla 4). Las propiedades comentadas pueden inclinar la balanza hacia la selección de cloxacilina o cefazolina endovenosa en aquellos cuadros de celulitis donde no se ha aclarado su etiología estreptocóccica. Se debe recordar al lector que el uso combinado de penicilina y cloxacilina en casos de erisipela no se justifica, debido a la cobertura adecuada anti estreptocóccica lograda con penicilina. De la misma manera, el uso com- binado de ambos fármacos tampoco se justifica en casos de celulitis, por la cobertura adecuada de cloxacilina contra estreptococos y S. aureus. En casos de sospecha de bacteriemia o bacteriemia documentada, se deben utilizar dosis máximas de penicilina o cloxacilina/cefazolina según si se tra- te de un caso de erisipela o celulitis, respectiva- mente. Las penicilinas de depósito pueden ser utiliza- das en el tratamiento de pacientes con erisipela, aunque no se dispone de ensayos clínicos con- trolados para este tipo de compuestos. En Chile, diversas formulaciones con clemizol están dispo- nibles para este propósito, aunque su dosis y frecuencia de administración no ha sido definida para esta condición. Amoxicilina es una opción terapéutica adecua- da para el tratamiento oral en casos de erisipela o celulitis estreptocóccica sin mayor compromiso sistémico, o luego de un tratamiento parenteral inicial con penicilina. En caso de celulitis estafilo- cóccica, los pacientes pueden ser tratados con cloxacilina, amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina (Tabla 5). Lincomicina está relacio- nada con este último, pero tiene menos actividad bactericida, su absorción es interferida en mayor grado por los alimentos y logra una menor con- centración plasmática en comparación con clindamicina15 . Su costo de adquisición es ade- más elevado. A pesar de la prevalencia de ambas condicio- nes, se dispone de escasos estudios randomizados y controlados que hayan comparado las alternati- vas disponibles. En general los resultados son similares en eficacia y reacciones adversas, utili- zando diferentes compuestos16-21 . En contraste, los costos de adquisición son muy discrepantes, siendo los compuestos tradicionales cloxacilina o amoxicilina, de menor costo (Tabla 5). La utilidad de los corticoesteroides no ha sido evaluada en el manejo de los cuadros de erisipela. Manejo de erisipela recurrente Los cuadros recurrentes deben ser tratados con los mismos esquemas que el cuadro inicial y además se debe identificar los factores de riesgo posiblemente involucrados. En aquellos casos donde la recurrencia no se puede controlar y ésta es frecuente, se puede indicar eritromicina Tabla 5. Alternativas de tratamiento por vía oral Parámetro Cloxacilina Amoxicilina Amoxicilina/ Clindamicina* ácido clavulánico Indicaciones Erisipela o celulitis Erisipela o celulitis Erisipela o celulitis Erisipela o celulitis inespecífica estreptocóccica inespecífica inespecífica Dosis y frecuencia 500 mg c/6h 500 mg c/8h 500/125 mg c/8h 300 mg c/6h 875/125 mg c/12h Efecto de las comidas Disminuye absorción Sin mayor efecto Sin mayor efecto Sin mayor efecto sobre la absorción Costo de adquisición** ~ 2.400 pesos ~ 1.900 pesos ~ 17 a 25 mil pesos ~ 43 mil pesos * cepas resistentes a clindamicina descritas en la comunidad para S. aureus y S. pyogenes. ** Según datos aparecidos en la revista Kayros N°149, junio del 2002; costo calculados para un tratamiento por 10 días sin incluir una terapia parenteral inicial. Celulitis y erisipela. Manejo en atención primaria - A. Fica C.
- 6. 109 Tabla 6. Claves diagnósticas para sospechar una infección severa o cuadros de fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes • Presencia de shock o hipotensión. • Cuadro sistémico o cutáneo fulminante y progresivo. • Dolor cutáneo desproporcionado a la lesión cutá- nea visible. • Alteraciones en las pruebas de coagulación o trombo- citopenia. • Factores de riesgo para fascitis necrosante: varicela, heridas traumáticas o quirúrgicas, quemaduras. profiláctica en dosis de 250 mg cada 12 horas22 . Estudios desarrollados con dosis mensuales de penicilina G benzatina no han logrado demostrar un beneficio para evitar esta recurrencia en pa- cientes con factores de riesgo, aunque sí para aquellos pacientes sin esta condición23 . Fascitis necrosante La reemergencia de infecciones graves por S. pyogenes, que en una fracción de los casos se presentan con cuadros cutáneos, pone de relieve su sospecha y diagnóstico diferencial adecuado. La manifestación cutánea más frecuente corres- ponde a un exantema generalizado y sólo 15% o menos se presenta con un cuadro de fascitis necrosante. Esta última condición se presenta con gran toxicidad sistémica e inicialmente con dolor de tejidos blandos, desproporcionado a la lesión cutánea visible. El cuadro es rápidamente progresivo y fulminante, con desarrollo de necrosis en el tejido subcutáneo y shock tóxico. La mitad de los casos se presenta en pacientes inmunocompetentes y el resto aparece asociado a pacientes con ciertos factores de riesgo tales como varicela, heridas o cortes en la piel de tipo quirúrgico o traumáticas, quemaduras, cirugía o parto vaginal2,24 . Una placa de erisipela o celulitis estable no es parte de un cuadro de infección invasora por S. pyogenes. Algunas claves diagnósticas que permiten sospechar esta condi- ción se resumen en la Tabla 6. El manejo de estos cuadros es médico-quirúr- gico, habitualmente en unidades de cuidados in- tensivos, incluyendo un esquema antimicrobiano combinado, inmunoglobulina endovenosa, tera- pia de sostén y un tratamiento quirúrgico según la circunstancias (aseos, debridamiento o amputa- ción). La letalidad es elevada, especialmente si se acompaña de shock24 . Las causas de la severidad de estos cuadros radican en las propiedades de virulencia de algunos integrantes de la especie S. pyogenes24-26 . Conclusiones Los cuadros de celulitis y erisipela son una causa importante de morbilidad y en ocasiones, de hospitalización. Los casos de erisipela tienen una manifestación clínica característica y se aso- cian generalmente a una causa estreptocóccica. Los factores de riesgo más importantes para su desarrollo están constituidos por linfedema de la extremidad afectada, la existencia de alteraciones cutáneas locales, la insuficiencia venosa, el ede- ma de las extremidades o el sobrepeso. El diag- nóstico puede ser apoyado por la presencia de anticuerpos específicos dirigidos contra estrep- tolisina O, no presente en más de 40% de los casos y además positivo en infecciones por estreptococos de los grupos C o G. El tratamien- to de elección de la erisipela es penicilina G sódica o amoxicilina y su vía de administración está ligada a la severidad determinada clínicamente, reservando la administración parenteral para los casos más severos. Los casos de celulitis tienen una manifestación clínica más indefinida y tienen un mayor espectro etiológico, predominando S. pyogenes y S. aureus en sus causas. La resistencia de S. aureus a penicilina obliga a plantear el tratamiento de esta condición con cloxacilina, cefalosporinas antiesta- filocóccicas (cefazolina), clindamicina o prepa- rados con inhibidores de β-lactamasas. La emergencia de las infecciones severas e invasoras asociadas a S. pyogenes obliga a consi- derar esta posibilidad en casos de infecciones de piel y tejidos, fulminantes o asociadas a hipo- tensión y gran compromiso del estado general. En ellas, el tratamiento implica hospitalización y un adecuado enfoque médico-quirúrgico en una unidad de cuidados intermedios o intensivos. Resumen La celulitis y la erisipela son importantes cau- sas de morbilidad e ingresos hospitalarios. La erisipela tiene una presentación clínica caracte- rística y se asocia típicamente a Streptococcus pyogenes y con menor frecuencia a estreptococos de los grupos B, C y G. Los factores de riesgo principales para desarrollar erisipela son linfedema y lesiones cutáneas locales. Una elevación de antistreptolisina O es indicativa de infección Celulitis y erisipela. Manejo en atención primaria - A. Fica C.
- 7. 110 estreptocóccica, pero sólo se observa en 40% de los casos. El tratamiento de elección es penicilina G o amoxicilina y su duración y vía de adminis- tración están determinadas por la severidad del cuadro clínico. La celulitis es, en oposición, una infección cutánea y subcutánea sin límites preci- sos y tiene una etiología más amplia, incluyendo S. pyogenes y Staphylococcus aureus. La resis- tencia de este último a penicilina exige de un esquema terapéutico basado en cloxacilina, cefalosporina anti estafilocóccicas (p ej cefazolina), clindamicina o combinaciones con inhibidores de β-lactamasas. El surgimiento de infecciones in- vasoras por S. pyogenes obliga al reconocimiento precoz de esta condición; claves para su sospe- cha son la presencia de hipotensión, un deterioro general rápido, la necrosis tisular y existencia de un rash. Estas infecciones debieran ser maneja- das con antimicrobianos parenterales, medidas de sostén general y un debridamiento quirúrgico agresivo. 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Correspondencia a: Alberto Fica Cubillos E-mail: [email protected] Celulitis y erisipela. Manejo en atención primaria - A. Fica C.