CIERRE DE PARED ABDOMINAL PARA RESIDENTES

Notas del editor

• #2: el cierre de la pared abdominal son todas las herramientas o estrategias que el cirujano o el grupo quirurgico tiene a la mano para tratar de afrontar, aproximar o generar una posicion efectiva del todos los componentes miofascial o aponeurotico luego de una apertura deliberada por cualquier situacion. El cierre ideal de la herida abdominal proporciona resistencia y una barrera contra las infecciones. Además, el cierre debe ser eficaz, realizarse sin tensión ni isquemia, cómodo para el paciente y estético.
• #3: El cierre de la pared abdominal son todas las herramientas o estrategias que el cirujano o el grupo quirurgico tiene a la mano para tratar de afrontar, aproximar o generar una posicion efectiva del todos los componentes miofascial o aponeurotico luego de una apertura deliberada por cualquier situacion. existen factores de riesgo que son inherentes al paciente o al acto quirurgico uno de los objetivos de este cierre adecuado es reducir la hernia incisional que es un evento complejo y catastrófico para los pacientes Los factores del paciente contribuyen al riesgo de desarrollar una hernia incisional, incluyendo la obesidad, la edad, el tabaquismo, la enfermedad aneurismática y las infecciones de la herida 1 , 4 . La ubicación de la incisión, el material de sutura utilizado y la técnica de cierre también son factores de riesgo bien conocidos. EL INCREMENTO EN LA TRACCION DE LA SUTURA, ELONGACION, RUPTURA EN LA SUTURA, FALLA EN LOS NUDOS
• #4: Cincuenta y seis artículos, que describían 83 grupos separados que comprendían 14 618 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. La prevalencia de HI después de la incisión en la línea media fue del 12,8% (rango: 0 a 35,6%) con una media ponderada de 23,7 meses. El riesgo estimado de someterse a una reparación de HI después de una laparotomía en la línea media fue del 5,2%. Dos análisis de metarregresión (A y B) identificaron cada uno siete características asociadas con una mayor tasa de HI: una variable del paciente (mayor edad), dos variables quirúrgicas (cirugía para AAA y cirugía para la obesidad (modelo A) o uso de una incisión en la línea media superior (modelo B)), dos criterios de inclusión (incluidos pacientes con laparotomías previas y aquellos con HI previos) y dos variables circunstanciales (año posterior de publicación y especificación de un nivel de significación exacto). No hubo una diferencia significativa en la tasa de HI entre suturas absorbibles y no absorbibles, ya sea solas o en conjunto con cualquiera de los análisis de regresión.
• #5: En USA aprox 2 millones de laparotomía son hechas de manera anual y más o menos se intervienen el 5% de esos 2 millones por hernias incisionales, sin embargo, en otros estudios se han reportado tasas de eventraciones a largo plazo de hasta el 20%, de igual manera la infección del sitio operatorio representa hasta el 2% de las complicaiones posquiurgicas y estas pueden llegar a representar hasta el 20% de las infecciones asociadas al cuidado sanitario. Las hernias incisionales son complicaciones frecuentes de las incisiones en la pared abdominal. Un metaanálisis 1 que incluyó a más de 14 000 pacientes informó una incidencia ponderada del 12,8 por ciento 2 años después de una incisión en la línea media, y que un tercio de los pacientes con una hernia incisional se someten a una reparación quirúrgica. Las tasas de recurrencia después de la reparación de la hernia incisional varían entre el 23 y el 50 por ciento, con tasas crecientes de complicaciones y recurrencia después de cada reparación fallida posterior 2 . Se calculó que una reducción en la incidencia de la hernia incisional del 5 por ciento daría como resultado un ahorro de costos de € 4 millones por año en Francia
• #6: Cuando hablamos del cierre de la pared abdominal tenemos que hablar de la cicatirzacion y si bien esta sigue unos principios que son similares a todos los tejidos, la principal variación que van a presentar va a ser en torno al tiempo de unas etapas que son críticas, las cuales son las etapas inflamatoria, proliferativa y de maduración La inflamatoria inicia de manera inmediata posterior a la realización de la incisión y se extiende por lo menos durante los primeros 4 días de la herida, durante esta etapa, no vamos a tener ningún tipo de resistencia al tejido a la fuerza de tensión sobre la herida y la inflamación del tejido no solamente se circunscribe a la zona de incisión, si no que puede afectar hasta 15 a 20 cm lateral a esa incisión o ese tejido cirucundante a la lesión. En la etapa proliferativa vamos a tener un aumento de progresivo de la fuerza de la pared, debido a que se aumentan los depósitos de colágenos por aprox 3 a 4 sem, al final de esta etapa el tejido tiene del 20-30% de la resistencia normal Posteriormente en la etapa de maduración lo que va a pasar es que ese colageno va a empezar a cambiar y a retraerse y va a cambiar su proporción de colageno tipo 3 a colageno tipo 1, lo que aumenta considerablemente su resistencia y esto se puede extender hasta más o menos 1 año y al final de este periodo vamos a tener una resistencia de la pared abdominal entre el 60 – 90% de la resistencia que normalmente tiene una pared, nunca el 100%
• #7: no existian guias o consensos de buena pracatica para un cierre adecuado de pared abdominal cada escuela tenia una propuesta para este cierre 2015 surge la propuesta de la sociedad europea para generar guias de buena practica En este estudio aplicaron una encuesta a 402 cirujanos en los países bajos acerca de las técnicas que usaban para el cierre de la pared abdominal y tuvieron hallazgos muy dispares sobre el uso de técnicas que han sido descritas desde hace varios años, y encontraron poca adherencia a las guias del cierre de la pared abdominal en menos del 50% de esos cirujanos
• #8: En 2015, la European Hernia Society (EHS) 5 publicó directrices sobre el cierre de las incisiones de la pared abdominal.  surge la propuesta de la sociedad europea para generar guias de buena practica Esto justificó una actualización de las directrices de la EHS, que se realizó en colaboración con la American Hernia Society (AHS). El 22 de enero de 2022 se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en MEDLINE, Embase y Cochrane CENTRAL Se incluyeron treinta y nueve artículos que cubrían siete preguntas clave, y se hicieron recomendaciones débiles para todos ellos. 
• #9: El primer punto escrito por Israelson es la escogencia del material de sutura, la resistencia de la fuerza tensil de la pared va a recaer sobre la sutura durante las primeras 3 o 4 semanas entonces cuál es mejor, un estudio realizado en 1983 demostró como las suturas de multifilamento se relacionaban con un aumento de las tasas de infección del sitio operatorio y describió que esto probablemente era debido a que las bacterias podían esconderse el sistema inmune en los agujeros del trenzado de los hilos y como estas podrían favorecer la producción de biofilids y de manera adicional un 2do estudio comparo una sutura de monofilamento vs una sutura multifilamento y encontró que ambas tuvieron tasas de herniación incisional similar, sin embargo, habían mayores tasas de ISO en los pacientes que habían superado con monofilamento y como ya lo había mencionado cuando hablábamos de la cicatrización, una ISO es un factor de riesgo adicional para una evisceración o para una dehisencia de la sutura debido a que prolonga el tiempo de inflamación o de la etapa inflamatoria.
• #10: MATERIALES Las heridas tienen menos del 5 % de la resistencia normal del tejido durante la primera semana posoperatoria. Suturas  :  las heridas tienen menos del 5 por ciento de la resistencia normal del tejido durante la primera semana posoperatoria; por lo tanto, la seguridad de la herida depende únicamente del cierre con suturas. (Ver "Reparación de laceraciones cutáneas con suturas" y "Reparación de laceraciones cutáneas con suturas", sección sobre "Selección de suturas" ). Tamaño  :  la sutura debe ser del calibre más pequeño que sea lo suficientemente fuerte como para reaproximar el tejido y mantener la herida intacta durante la actividad posoperatoria normal [ 1 ]. El calibre de la sutura es un factor para minimizar la cantidad de material extraño en la herida. Sutura sintética versus natural  :  un elemento fundamental para un cierre eficaz es la elección del material de sutura. Las suturas pueden estar hechas de fibras naturales o producidas sintéticamente. Los materiales de sutura naturales incluyen seda, lino y catgut (intestino bovino u ovino seco y tratado). Las suturas sintéticas están hechas de una variedad de textiles, como nailon o poliéster, formulados específicamente para uso quirúrgico. El otro punto que menciona Israelson en cuanto al material de sutura es el hecho de que con una sutura monofilamento una desventaja es que es más difícil la realización de la anudacion, los nudos son más difíciles y se safan más fáciles, sin embargo, la realización de nudos de autobloqueo en un modelo experimental demostró que aporta mayor resistencia a la sutura, dado que con la anudación convencional se puede perder hasta el 40 – 50% de la resistencia por movilidad de ese nudo, sin embargo los nudos de autobloqueo pierden solamente entre el 5 y el 10% de la resistencia de la sutura
• #11:  un elemento fundamental para un cierre eficaz es la elección del material de sutura. Las suturas pueden estar hechas de fibras naturales o producidas sintéticamente. Los materiales de sutura naturales incluyen seda, lino y catgut (intestino bovino u ovino seco y tratado). Las suturas sintéticas están hechas de una variedad de textiles, como nailon o poliéster, formulados específicamente para uso quirúrgico.
• #13: Absorbibles versus no absorbibles  :  las suturas sintéticas y naturales pueden ser absorbibles o no absorbibles. Cada una tiene características que las hacen apropiadas en diversas circunstancias, según la situación. Las suturas absorbibles sintéticas están hechas de ácido poliglicólico u otros polímeros de glicolida y generalmente se degradan en cuestión de días o semanas, aunque la sutura de absorción retardada puede conservar su resistencia hasta dos meses ( tabla 1 y tabla 2 ). Generalmente producen menos reacción tisular que las suturas absorbibles naturales (p. ej., catgut simple, catgut crómico), lo que se cree que se debe a la naturaleza de la degradación de la sutura. Las suturas absorbibles sintéticas se degradan por hidrólisis, mientras que las suturas absorbibles naturales se degradan por proteólisis.
• #14: Absorbibles versus no absorbibles  :  las suturas sintéticas y naturales pueden ser absorbibles o no absorbibles. Cada una tiene características que las hacen apropiadas en diversas circunstancias, según la situación. Las suturas absorbibles sintéticas están hechas de ácido poliglicólico u otros polímeros de glicolida y generalmente se degradan en cuestión de días o semanas, aunque la sutura de absorción retardada puede conservar su resistencia hasta dos meses ( tabla 1 y tabla 2 ). Generalmente producen menos reacción tisular que las suturas absorbibles naturales (p. ej., catgut simple, catgut crómico), lo que se cree que se debe a la naturaleza de la degradación de la sutura. Las suturas absorbibles sintéticas se degradan por hidrólisis, mientras que las suturas absorbibles naturales se degradan por proteólisis.
• #16: Posteriormente por ejemeste meta aañnalisis de Cochrane, retoma esos conceptos y compara los desenlaces de pacientes suturados con una sutura no adsorvible vs una sutura absorbible lenta y no encuentra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a ISO, dehiscencia o hernia incisional, pero encuentra solamente una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la tasa de formación de fístula o de drenaje crónico a través de la sutura,
• #17: Este otros estudio comparo el cierre con material absorbible rápido con no absorbible y absorbible lento con suturas continuas y discontinuas y solo en el material absorbible rápido vs el no absorbible encontró diferencias en la comparacion en cuanto a la tasa de herniación siendo mayor en contra del uso del absorbible rápido y una tasa de mayor formación de fistula o de drenaje crónico en contra del no absorbible Al comparar el no absoribible con el absorbible lento en sutura continua entoncontro diferencias solo para la formación de fístula y dolor mayor postoperatorio en contra del uso de material no addsorbible, pero encontró iguales tasas de herniación o de ISO, al comparar el absorbible lento con el adsorbible rápido encontró diferencias en cuanto a la tasa de herniación mayor en contra del adsorbible reapido pero esta diferecnai no fue significativamente estaditica en cuanto a la formación de ISO o de dehiscencia de la sutura
• #18: Monofilamento versus multifilamento  —  Otra característica importante de la sutura que determina su comportamiento es si es monofilamento o multifilamento. Las suturas monofilamento sintéticas no absorbibles (por ejemplo, poliamida y polipropileno) son más resistentes a infecciones graves que las suturas multifilamento y las fibras naturales. Por lo tanto, la composición de la sutura, así como la estructura, influyen en la tasa de absorción y proliferación bacteriana [ 8 ]. Esto se ilustró en los siguientes informes representativos: ●En un estudio diseñado para determinar el riesgo de infección de diferentes materiales de sutura, las suturas monofilamento sintéticas no absorbibles de nailon, alambre y polipropileno se asociaron con una infección menos grave que las suturas multifilamento y de fibra natural [ 9 ]. Esto se determinó colocando suturas en tejido subcutáneo de conejo; luego, el tejido se inoculó con estafilococo. ●En otro estudio, tanto la seda trenzada como el nailon trenzado absorbieron cantidades similares de bacterias, mientras que las suturas de monofilamento absorbieron significativamente menos. El ácido poliglicólico trenzado absorbió una cantidad intermedia de bacterias [ 10 ]. En este estudio con cobayas, las suturas se colocaron en soluciones que contenían bacterias y luego se cuantificó la cantidad de bacterias absorbidas por cada sutura. Las suturas multifilamento generalmente brindan mayor seguridad al anudar que las suturas monofilamento, que tienen más "memoria" y pueden volver a su posición original en lugar de permanecer como un nudo. Las suturas generalmente son más débiles en el nudo y la fuerza del nudo depende de varios factores. (Ver "Nudos" a continuación).
• #19: adicionalmente comparararon con una sutura de monofilamento vs sultifilamento y las diferencias en los mismos desenlaces pasados y encontraron una diferencia únicamente en la tasa de hernia incisional menor con el monofilamento comparado con el multifilamento
• #20: Entonces que respuesta le damos sobre que sutura escoger, basados en las recomendaciones de la guía de la sociedad europea de la hernia, se recomienda el uso de monofilamento y de un material absorbible lento
• #21: Previamente se recomendaba el uso de bocados grandes para el cierre, en este estudio se midio la fuerza tensil en ratones suturados con vocados pequeños vs grandes y se encontró que tras 4 días de la sutura los que tenían bocados más pequeños tenían una mayor fuerza tensil que los que tenían bocados más grandes. Clasicamente se recomendaba bocados grandes considerando que al incluir más tejido se creía que iban a tener un mejor anaclaje que los de bocados pequeños. Pero luego se vio que en bocados grandes se van a incluir tejidos grasos que esta alrededor que no van a aportar mayor resistencia, pero al ser blando pueden ser comprimibles y cortados por el hilo, entonces el tejido aponeurotico queda laxo y se puede producir una herniación, adicionalmente basta con tan solo una separación de 12 mm para que se genere una herniación e 5 a 8 mm del borde de la herida
• #22: Este estudio qude comparo bocados pequeños (5 mm) vs grandes (1 cm), encontró una disminución de la tasa de herniación a favor de bocados pequeños para hernias incisionales. Y no hubo diferencia significativamente estadística en ninguna otra variable
• #23: El match que fue eun metaanálisis publicado en el 2018 y que analizaron los desenlaces comparados entre suturas absorbibles rápidas, no absorbibles absorbibles lentas vs no absorbibles y no encontraron ninguna diferencia significativamente estadística en cuanto al tipo de sutura o los puntos continuos vs discontinuos
• #24: Se ha hablado de esto desde hace años, en 1976 ya se hablaba de ello La recomendación es una longitud de por lo menos 4 veces Una dehiscencia de la herida probablemente ocurre a menudo porque la calidad de la técnica de sutura en el cierre de la herida fue tal que se excedió la capacidad de retención de sutura de los tejidos normales. Por lo tanto, la relación SL a WL lograda al cerrar la herida y la fuerza de la herida suturada aumenta con una proporción más alta.56 En congruencia, la dehiscencia de la herida parece ser un evento raro cuando el cierre de la herida se realiza con una proporción SL a WL superior a 4
• #25: La sociedad europea de hernias hace una recomendación a favor del uso de bocado pequeños
• #26: Basados en la evidencia disponible, como ya lo revisamos la sociedad europea de la hernia emite su recomendación a favor del uso de sutura continua para el cierre de la pared abdominal con un nivel fuerte de evidencia. No se recomienda el cierre del peritoneo como una capa separada durante el cierre de las incisiones de laparotomía.
• #27: Este meta análisis hecho en el 2013 no encontró diferencias significativa en la tasa de colección, hematoma, ISO en el grupo que se uso drenes vs el que si por eso las guias no lo recomeindan
• #28: Alto riesgo para complicaciones del cierre
• #29: Este estudio analizo restrospectivamente la historia de hernia incisional en 6 años de seguimiento y más de 1000 pacientes y describieron los factores de riesgo de alto impacto en el riesgo de hernia dependiendo del tipo de paciente y el tipo de cx - encontraron que aquellos que tenían cx abdominal previa, origen caucasico, consumo de cigarrillo, obesis y la cx de emergencia, cx colorrectal fue de 7.7% comparado con 3.8% que fue mayor Con esa información crearon una app móvil en la cual se pueden ingresar los datos del pcte y con la que genera el riesgo bajo -0.5% de herniación, moderado tiene riesgo 2.2%, alto si tiene el 7.4% de riesgo y exteremo 22.6% (en estos se recomienda el uso de mayas profilácticas. PEN HERNIA RISK CALCULATOR
• #30: una revisión sistemática identificó ocho ensayos que evaluaron el cierre subcutáneo para partos no cesáreas, concluyendo que la evidencia de baja calidad disponible era insuficiente para apoyar o refutar el cierre subcutáneo [ 56 ]. Al eliminar el espacio muerto, el cierre del tejido subcutáneo puede ayudar a prevenir la ruptura superficial de la herida, que a menudo se asocia con seroma, hematoma o infección de la herida. Una atención meticulosa al control del sangrado subcutáneo o el uso de drenaje de succión cerrado puede ayudar a prevenir el desarrollo de hematoma o acumulación de líquido subcutáneo y puede tener un efecto similar en la ruptura de la herida que el cierre subcutáneo [ 57,58 ], aunque esto es controvertido [ 59 ]. Se necesitan más ensayos aleatorizados con estratificación para el tipo de incisión y otros componentes de la atención perioperatoria (p. ej., uso de antibióticos, tipo de material de sutura) para examinar estos enfoques. Un ensayo de 456 laparotomías electivas encontró que la irrigación de la herida con una solución de polihexanida al 0,04 % redujo la tasa de infección del sitio quirúrgico en comparación con la irrigación salina  OR menor de 1 es asociación protectora y más de 1 es relacionada con el factor
• #32: Se puede realizar con sutura subcutánea continua, con grapas de acero inoxidable, grapas subcutánea absorbible, cinta quirúrgica o pegamento adhesivo para heridas