Cirrosis_hepatica.15480810.pptx
- 2. Definición Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por una fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos, de tamaño variable, denominadas nódulos de regeneración.
- 3. Fisiopatología Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en una continuación anormal de la fibrogénesis. Existe distorsión de la vasculatura cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas hepáticas compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el parénquima hepático adyacente.
- 4. Fisiopatología Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de Dise. Este contiene células hepáticas estelares y algunas células mononucleares. Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se encargan de todas las funciones del hígado conocidas. En cirrosis: CAPILARIZACION.
- 5. Etiología Infecciosa Hepatitis viral Autoinmune Cirrosis Biliar Primaria Colangitis esclerosante primaria Hepatitis autoinmune Vascular Síndrome de Budd- Chiari Hereditaria Hemocromatosis Enf. Wilson Deficiencia de alfa-1 antitripsina Alcohol Esteatohepatitis no alcohólica
- 6. Otras Fármacos α metildopa Amiodarona Hipervitaminosis A Metabólicas A. Glucogeno Mucopolisacaridosis Infecciosas Sífilis Esquistosomiasis Cardiaca Enfermedad injerto vs huésped Obstrucción biliar secundaria Sarcoidosis Intoxicación Tetracloruro de carbono Dimetilnitrosamina
- 7. Factores contribuyentes al riesgo de desarrollar cirrosis: Cirrosis por Virus de Hepatitis C: Consumo moderado de alcohol. Edad > 50 años. Género masculino. Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica Edad mayor Obesidad Resistencia a la insulina o DM 2 Hipertension arterial sistémica Hiperlipidemia
- 8. Presentación clínica Ginecomastia, pérdida de patrón vello. Aumento de conversión de androstenediona a estrona y estradiol, disminución de degradación hepática de estradiol. Hipogonadismo Efecto tóxico directo de alcohol o He. Disminución de la líbido e infertilidad.
- 9. Presentación clínica Exploración de abdomen Hígado aumentado de volumen, doloroso. Más común: Díficil de palpar. Esplenomegalia Ascitis Disminución sobrevida 50% a 2 años. Cabeza de medusa Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.
- 11. Presentación clínica Asterixis Encefalopatía hepática. Fetor hepaticus Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos portosistémicos e insuficiencia hepática. Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular. Catabolismo. DM 2
- 13. Marcadores bioquímicos No hay un sólo marcador para cirrosis. Pruebas de funcionamiento hepático: AST y ALT: daño hepatocelular. Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis. Radio AST/ALT: Normal 0.8. Hepatitis alcohólica 2:1 NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis. E: 75% y S: 32-83% para cirrosis
- 14. Marcadores bioquímicos Pruebas de funcionamiento hepático: TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD) TP predice probabilidad de sobrevida. Correlaciona con el grado de fibrosis. ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición. Albúmina sólo sintetizada en el hígado. ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome nefrótico.
- 15. Marcadores bioquímicos Trombocitopenia: < 150 000 Moderada: 50 000 – 75 000 (13%) Hiperesplenismo Disminución de producción, destrucción aumentada y disfunción plaquetaria. Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en pacientes con VHC.
- 16. Marcadores bioquímicos Bilirrubina Alteración en excreción, exacerbada por inflamación sistémica. Inmunoglobulinas Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia ganglios linfáticos estimulación de células plasmáticas. Desordenes de Na Anemia Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa, pérdidas gastrointestinales.
- 17. Marcadores bioquímicos Predecir cirrosis: PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1). FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad. En pacientes con VHC FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina, apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total.
- 18. Marcadores bioquímicos indirectos Estudios de función metabólica: Aliento con C- aminopirina (ABT) Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad enzimática microsomal. Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del radiotrazador por la N-demetilasa (P450). Se mide el CO2 exhalado
- 19. Marcadores bioquímicos indirectos Estudios de función metabólica: Depuración de verde de indocianina. Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin recirculación enterohepática. Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.
- 20. Marcadores bioquímicos directos Cambios de matriz extracelular Péptido procolágeno Colágeno tipo IV Laminina Ácido hialurónico TGF-β Meetaloproteinasas de matriz
- 21. Fibroscan Elastografía transitoria (Fibroscan) Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica vía transductor intercostal. Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda. Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa) Rápido, no invasivo y reproducible.
- 22. Elastografía (Fibroscan) Lóbulo derecho, paciente en decúbito dorsal y brazo derecho en abducción máxima. Especialmente es pacientes con infección por VHC. Limitado por: Obesidad, ascitis y pequeños espacios intercostales.
- 23. Diagnóstico etiológico Etiología Marcador bioquímico Alcohólica AST/ALT > 2 GGT Deficiencia de α-1 antitripsina de α-1 antitripsina HAI ANA’s + ASMA + LKM + Globulinas VHB HbsAg ± eAg HepB DNA ALT, AST VHC VHC Ab + RNA VHC + ALT, AST Hemocromotasis hereditaria Sat Transferrina > 45% Ferritina Mutación gen HFE CBP AMA + IgM CEP P- ANCA Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20 Excreción urinaria de cobre > 100 mcg
- 24. Hallazgos radiológicos No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de cirrosis. Pueden detectar: Hepatomegalia Esplenomegalia Nodularidad hepática Ascitis Trombosis de vena porta Hipertensión portal Várices HCC
- 25. Hallazgos radiológicos USG abdomen Primer estudio solicitado, barato. Sin riesgo a exposición de medio de contraste o radiación. Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular. Atrófico. Hipertrofia del lóbulo caudado. Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%. Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales. Doppler Trombosis o Fuga hepato-portal Con Doppler: Hepatocarcinoma. Si nódulo TC o IRM
- 26. USG
- 27. Hallazgos radiológicos TC o IRM Definir la severidad de cirrosis Diámetro de bazo Ascitis Colaterales Si se sospecha de HCC contrastados IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm IRM detecta contenido graso o He
- 28. TC
- 29. Biopsia hepática “Gold Standard” para diagnóstico. S. 80% E. 100% Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%. Depende del número y tamaño de muestras. Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis PRONÓSTICO. No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.
- 30. Biopsia hepática Se prefieren agujar cortantes vs succión Evitar fragmentación El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm. 2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones. Dolor Hipotensión 60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs. Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000. Es mayor en cirrosis Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o si será abordaje transyugular
- 31. Escalas pronosticas Child- Pugh – Turcott Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV. 1 pto 2 pto 1 pto Encefalopatía Ausente Médicamente controlada Pobremente controlada Ascitis Ausente Médicamente controlada Pobremente controlada Bilirrubina (mg/L) < 20 20 30 > 30 Albúmina( g/L) < 35 28-35 < 28 INR < 1.7 1.7 – 2.2 > 2.2 A 5 - 6 ptos (15 – 20 años)10% B 7 -9 ptos (4 – 1 años) 30% C 10 – 15 ptos (1 – 3 años) 80%
- 32. Escalas pronosticas Creatinina Bilirrubina INR Ambas escalas son modificables: Tx médico (albúmina, paracentesis, diurético)
- 33. Tratamiento Enfermedad Tratamiento Hepatitis B Lamivudina Hepatitis C IFN - α HAI Corticoesteroides Obstrucción biliar Descompresión quirúrgica Hemocromatosis Depleción de He Hepatitis alcohólica Corticoesteroides CBP Ácido ursodesoxicólico, NASH PPAR ligandos 1. Eliminar o tratar la enfermedad de base 2. Bloquear inflamación 3. Eliminar células efectoras 4. Bloquear o inhibir función de células efectoras
- 34. Tratamiento Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos Agente Enfermedad Eficacia Seguridad Comentario Colchicina Misc +/- ++++ Inhibe síntesis de colágeno IFN-γ VHC +/- ++ Efecto sobre CE ARA Misc ± ++ Efecto sobre CE PPAR NASH ++ ++ Efecto sobre CE Pirfenidona Misc +/- +++ A través de citocinas.
- 35. GRACIAS