Cirugía de epilepsia. Caso Clínico
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Este documento presenta un caso clínico de una paciente de 52 años con epilepsia refractaria que será sometida a una amigdalohipocampectomía y lobectomía temporal derecha. Se detallan los antecedentes médicos de la paciente, el plan quirúrgico y anestésico, así como consideraciones generales sobre el manejo anestésico de pacientes con epilepsia y la cirugía de epilepsia.
Cirugía de epilepsia. Caso Clínico
- 1. CIRUGÍA DE EPILEPSIA: CASO CLÍNICO G R U P O N E U R O A N E S T E S I A H U F S F B
- 2. Femenino, 52 años • Paciente que desde infiancia presentaba desviación de la cabeza hacia la izquierda, postura tónica de MSI y generalización con movimientos tónico clónicos. • En la adolescencia con parpadeo, automatismos en boca, pérdida de conciencia. • Actualidad:Automatismos, movimientos tónico-clónicos generalizados • Recibió fenitoína, ácido valproico, lacosamida. Última crisis hace 1 mes. EA • Patológicos: epilepsia refractaria al manejo; hemorragia intracraneana hace 4 años por crisis. Hipotiroidismo. • Fármacos: Fenitoína 100mg cada 8h,Vigabatrina 500 – 500 – 1g, Lacosamida 50 – 50 – 100. Levotiroxina 100mcg cada día Antecedentes: • Neuropsicología: IQ 62, discapacidad cognitiva leve • Rankin II: incapacidad leve Revisión por sistemas
- 3. Peso 55kg,Talla 1,65m Vía aérea: Mallampati III, apertura oral 5cm, DTM <6cm, dentadura completa EF normal, EF neurológico: alerta, colaboradora, orientada, déficit cognitivo leve. ASA III – NYHA I Plan: Amigdalohipocampectoia + lobectomia temporal derecha
- 6. INDUCCIÓN Propofol, Midazolam, Rocuronio Laringoscopia hoja recta Cormack III,TET 7,5 a 20cm AB profiláctico: Cefazolina 2g Tromboprofilaxis: Medias + fundas compresión intermitente
- 7. MANTENIMIENTO VM:VCV,VT 375, FR 14, PEEP 5, PIP 18, PIM 9 TIVA • Propofol • Remifentanyl • Dexmedetomidina Bloqueo cuero cabelludo Analgesia • Parecoxib, acetaminofen, Protección gástrica: • Omeprazol Antiemético • Dexametasona, ondansetrón,
- 8. MONITORÍA CVC yugular externo LA radial derecha (izquierda imposible técnicamente) Entropía Manta térmica y termómetro TOF EKG SpO2 PANI PVC
- 9. INTRAOPERATORIO LEV Manitol 27,5g/kg SSN 1250cc L Ringer 750cc Albúmina 50cc Sangrado 400 Diuresis 1200 SUPINO 5:35 • 10.25: Reflejo trigémino cardíaco severo manejado con 0,5mg Atropina. • Dx POP: Epilepsia temporal mesial
- 10. EVOLUCIÓN Tiempo UCI 96h -4d- Delirium primeras 48h Neurología: • Vigabatrina 1g BID, • Lacosamida 200mg BID Patología: • Displasia cortical focal tipo I, cuerpos de Lafora Leucocitos 6300 Hb 10,7 Hcto 32,6 Plaq 229000 BUN 10 Creat 0,4 Albúmina 3,6 Na 138 K 3,5 Cl 110 Ca 1,17 P 3 Mg 1,91 Rx tórax Normal
- 11. 1 • Convulsión generalizada manejada con Propofol y Midazolam 2 • Reacomodación SNG, agitación, no acepta vía oral 3 • No nuevas crisis, pobre contacto con el medio. Mutismo 4 • Mejoría lenta en estado general, no convulsiones, toleraVO con fonoaudiología 5 • Traslado a piso Hospitalización en piso: Despierta, orientada, obedece órdenes sencillas, colaboradora, pupilas isocóricas, sensibilidad normal, ROT normales, respuesta plantar flexora. 1 espisodio convulsivo autolimitado. Salida.
- 13. Epilepsia 0,5 – 1% población Imbalance actividad excitatoria/inhibitoria • Descarga hipersincrónica neuronas corticales Extremos de la edad • RM • PC ILAE: • Focal – parcial vs generalizado • Antiepilépticos:80%, cirugía para casos reservados Perks A et al. Anaesthesia and epilepsy. British Journal of Anaesthesia 108 (4): 562–71 (2012)
- 14. Las convulsiones generalizadas implican circuitos talámicos, generación de descargas difusas, bilaterales y síncronas Las convulsiones focales implican parte de uno o ambos hemisferios cerebrales. IMÁGENES ESTRUCTURALESY FUNCIONALES Perks A et al. Anaesthesia and epilepsy. British Journal of Anaesthesia 108 (4): 562–71 (2012)
- 15. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE CIRUGÍA DE EPILEPSIA?
- 16. Rathore C et al. Concept of epilepsy surgery and presurgical evaluation. Epileptic Disord 2015; 17 (1): 19-31 CIRUGÍA • Ansiedad, psicosis, depresión • 80% costos • Optimizar manejo médico • Falla en los intentos terapéuticos y presencia convulsions, usando AE en monoterapia o combinación • Control: 12m
- 17. Rathore C et al. Concept of epilepsy surgery and presurgical evaluation. Epileptic Disord 2015; 17 (1): 19-31
- 18. 177 estudios, 16253 pacientes 10,518 (65%) buen resultado RMN anormal preoperatoria No uso monitorización intracraneal Resección quirúrgica completa Esclerosis temporal mesial Concordancia de RM preoperatoria y EEG Antecedentes de convulsiones febriles Ausencia de displasia cortical focal alformación del desarrollo cortical West S et al. Surgery for epilepsy: a systematic review of current evidence. Epileptic Disord 2016; 18 (2): 113-21
- 19. West S et al. Surgery for epilepsy: a systematic review of current evidence. Epileptic Disord 2016; 18 (2): 113-21
- 20. ¿CUÁL ES LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA EPILEPSIA MESIAL TEMPORAL?
- 21. EPILEPSIA MESIAL TEMPORAL • La EpilepsiaTemporal Medial (ETM) • Esclerosis del Hipocampo – Despoblación neuronal, gliosis difusa • EsclerosisTemporal Medial • Amígdala, giro del hipocampo y uncus AGRESIÓN CEREBRAL PRECOZ (CRISIS FEBRILES, INFECCIÓN,TCE) 5 – 15 AÑOS 9 AÑOS: REFRACTARIEDAD FOCAL GENERALIZADA AURA EPIGÁSTRICA, MIEDO, OLFATORIAS, GUSTATIVAS DESCONEXIONY AUTOMATISMOS Berg AT. The natural history of mesial temporal lobe epilepsy. Curr Opin Neurol 2008; 21: 173-8.
- 22. • Imagen emt IMAGEN RM, SPECT, PET EEG: LENTIFICACIÓN Y ACTIVIDAD TEMPORAL FÁRMACOS: 10 – 30% OTRAS EPILEPSIAS FOCALES CX Berg AT. The natural history of mesial temporal lobe epilepsy. Curr Opin Neurol 2008; 21: 173-8.
- 23. ¿CUALES SON LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS AC?
- 24. ANTICONVULSIVANTES Pedroviejo V et al. Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no neuroquirúrgico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 425-435
- 25. Pedroviejo V et al. Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no neuroquirúrgico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 425-435
- 26. • 2 veces más común en niños vs.Adultos • 700/100,000 en <16 años Bloor M, Nandi R. Antiepileptic drugs and anesthesia. Pediatric Anesthesia 27 (2017) 248–250
- 27. INTERACCIONES • 1ª Generación – Fenitoina, fenobarbital, carbamacepina, ácido valproico – Citocromo P450 – Unión a proteínas plasmáticas • 2ª generación – Vigabatrina, lamotrigina, levetiracetam, pregabalina – No inducen enzimas hepáticas Bloor M, Nandi R. Antiepileptic drugs and anesthesia. Pediatric Anesthesia 27 (2017) 248–250 < inmunosupresores, antibacterianos (macrólidos), amiodarona, B-bloqueadores y anticálcicos Warfarina: INR
- 29. Ayuno, privación sueño Suspensión antiepilépticos Niveles: UCI Antiepilépticos: Menor tiempo suspensión, reinicio temprano Inhalados Status refractario Uso ON Isoflurano, desflurano Sevoflurano** Opioides Meperidina No propiedades anticonvulsivantes Uso intratecal Inducción crisis Barbitúricos Status refractario Crisis en inducciones: subcortical Dosis: hasta isoeléctrico Etomidato, ketamina Benzodiacepinas Anticonvulsivantes GABA Anestésicos locales Dosis dependiente RM No efecto Requerimiento dosis Laudanosina, Succinilcolina… PROPOFOL: • Suspender 30 min previo ECoG • Reduce la frecuencia de espigas epileptiformes y foco convulsivo Carvalho P et al. Epilepsia e Anestesia. Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 2: 232-254
- 30. MANEJO ANESTÉSICO • Estado neurológico: tipo de convulsiones • Otros antecedentes • Vigilancia hemisferio dominante en resección de focos y lesiones cercanas a aéreas elocuentes
- 31. BLOQUEO ESCALPE
- 32. ELECTROCORTICOGRAFÍA No alterar el umbral epileptogénico Antecedentes : desordenes psiquiátricos (neurosis, psicosis, suicidio) Anestésicos: Supresión (anticonvulsivante) o potenciación (proconvulsivante) de actividad epileptogénica, interaccion con fxs. antiepilépticos
- 33. ELECTROCORTICOGRAFIA Registro con electrodos subdurales Reducción anticonvulsivo 50% Despertar intraoperatorio y provocado No usar fxs. que puedan alterar EEG Relajar cerebro propofol Hipocapnia potencia actividad epiletogénica No doloroso NO BARBITÚRICOS NI BDZ
- 35. Inducción • Mioclonías • Inhalados Efectos anestésicos y anticonvulsivantes Otros estímulos Alteraciones del registro EEG Proconvulsivantes: • Enfluorane , Metohexital , Laudanosina y Opiodes (zona límbica), AntiH Anticonvulsivante: • Isofluorane,Tiopental y BDZ. Alteración metabolismo hepático
- 36. INTRAOPERATORIO Bradicardia severa en amigdalahipocampectomia • Sistema Límbico y actividad vagal Hemisferectomía • Sangrado masivo, coagulopatía, alteraciones electrolíticas y metabólicas convulsiones. Craneotomía ampliada • Embolismo Aéreo, displasia cortical, sangrado
- 37. DESPERTAR Convulsión vs Delirium Profilaxis antiemética Despertar tranquilo
- 38. COMPLICACIONES POP • PONV 50% • Deterioro neurológico 8% - 50% es permanente • Respiratorias 8% • Cardiovascular 19% • Evitar convulsiones – Revisar niveles de anticonvulsivantes y ajustar dosis – O2 100% Estatus epiléptico: Fenitoína 50mg/min hasta 20mg/Kg Propofol, desflurane o barbitúricos
- 39. ¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE ESTATUS EPILÉPTICO?
- 40. ESTATUS EPILÉPTICO Convulsión recurrente sinrecuperación de la conciencia sobre período de 30 minutos 2-3 minutos: intervención 5 minutos: pobre probabilidad retorno Perks A et al. Anaesthesia and epilepsy. British Journal of Anaesthesia 108 (4): 562–71 (2012)
- 41. Status no convulsivo Perks A et al. Anaesthesia and epilepsy. British Journal of Anaesthesia 108 (4): 562–71 (2012)
- 42. Paraclínicos Electrolitos, glicemia, drogas, etc. VA, acceso IV, tiamina, glucosa Acceso IV, monitoría Edema pulmonar, arritmias, hipertermia, rabdomiolisis Perks A et al. Anaesthesia and epilepsy. British Journal of Anaesthesia 108 (4): 562–71 (2012)
- 43. BIBLIOGRAFÍA • Bloor M, Nandi R.Antiepileptic drugs and anesthesia. Pediatric Anesthesia 27 (2017) 248–250 • Perks A et al.Anaesthesia and epilepsy. British Journal of Anaesthesia 108 (4): 562–71 (2012) • PedroviejoV et al.Tratamiento anestésico del paciente adulto epiléptico no neuroquirúrgico. Rev. Esp.Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 425-435 • Carvalho P et al. Epilepsia e Anestesia. Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 2: 232-254 • Rathore C et al. Concept of epilepsy surgery and presurgical evaluation. Epileptic Disord 2015; 17 (1): 19-31 • West S et al. Surgery for epilepsy: a systematic review of current evidence. Epileptic Disord 2016; 18 (2): 113-21 • Berg AT.The natural history of mesial temporal lobe epilepsy. Curr Opin Neurol 2008; 21: 173-8.