Cirugia Veterinaria de Pequeños Animales M4T5.pdf

Uretra
Cirugía genitourinaria. Cirugía mamaria

1. Objetivos
2. Recuerdo anatómico
3. Técnicas (I)
Uretrotomía
Anastomosis
4. Técnicas (II): uretrostomías
Introducción
Uretrostomía perineal felina
Uretrostomía escrotal canina
Otras uretrostomías
5. Patologías congénitas
6. Trauma uretral
7. Obstrucción uretral
8. Prolapso uretral
9. Incompetencia del esfínter
10. Bibliografía
CONTENIDO

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Objetivos
• Conocer la anatomía quirúrgica de los tramos
uretrales.
• Explicar la realización de técnicas quirúrgicas
habituales en la uretra, fundamentalmente apertura
para extracción de cálculos y creación de estomas
permanentes.
• Repasar las patologías congénitas y adquiridas
más frecuentes, con especial énfasis en trauma y
obstrucción.
• Revisar las opciones quirúrgicas que se han
planteado para el tratamiento de incontinencia
urinaria por incompetencia del esfínter uretral.
Recuerdo anatómico
La uretra tiene una longitud de 5-12 cm en perra y 4-7
cm en gata. En machos es de 5-35 cm y se divide en:
• Prostática
• Pélvica o membranosa
• Peneana o cavernosa. Recorre el pene ventralmente
al hueso peneano. Tener ahí el hueso limita la
expansión de la uretra en esa zona, y es donde se
quedan atascados muchos cálculos (por lo tanto,
el sitio más frecuente para hacer una uretrotomía
en un perro). Está rodeada por cuerpos esponjosos,
cavernosos y bulbo del glande.
Es importante conocer bien la anatomía para cualquier
procedimiento, pero en especial para las uretrostomías.
Hay tres músculos principales en los abordajes:
• Isquio-cavernoso:hayquedisecarloydesinsertarlo
para liberar el pene felino en uretrostomia perineal.
• Bulboesponjoso: es importante, porque para llegar
a la uretra se tiene que incidir entre ambos, antes
de llegar a los cuerpos esponjosos que recubren la
uretra peneana y perineal.
• Retractor del pene: se tiene que apartar
lateralmente para llegar a uretra en los abordajes
pre-escrotal y escrotal, y seccionar para liberar
pene en uretrostomia perineal (figura 1).
La vascularización viene de la arteria vaginal / prostática
en el macho y la pudenda interna. La inervación motora
(o somática) de la uretra viene del nervio pudendo, la
parasimpática del nervio pélvico y la simpática, del
hipogástrico.
Técnicas (I)
Uretrotomía
La uretrotomía puede ser pre-escrotal, escrotal o
perineal. La mayoría son pre-escrotales, proximales al
hueso peneano, donde se alojan los cálculos con más
frecuencia. Si es en otra zona, las consideraciones son
las mismas salvo por la profundidad de la uretra.
Colocar una sonda uretral ayuda a localizar mejor por
palpación esta estructura y la obstrucción. Tras incidir
la piel y el subcutáneo se encuentra el músculo retractor
del pene, que se aparta lateralmente. Se incide la uretra
con una cuchilla del 15. Si es necesario se puede ampliar
la incisión con unas Metzembaum finas o unas tijeras
de iris. Una vez extraído el cálculo es recomendable
lavar en ambas direcciones.
Uno de los principios básicos a seguir en el cierre de una
uretrotomía es conseguir un enfrentamiento de tejidos
correcto. Esto disminuye la posibilidad de extravasación
de orina y de formación de fibrosis. Se puede plantear un
cierre transversal de una incisión longitudinal, de forma
que el diámetro de la zona sea mayor (figura 2).
Figura 1. Anatomía de uretra escrotal. Se observa: cuerpos esponjosos
cubriendo uretra, a su vez cubiertos por albugínea. El músculo retractor
del pene (alargado, retraído hacia la parte inferior de la imagen) se ha
lateralizado. Fuente: cortesía Dr. G. Ortiz.
Figura 2. Representación de cierre transverso de incisión longitudinal.
Fuente: Dra. M. Suárez Redondo.

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Se recomienda un patrón continuo o suelto simple con
monofilamento reabsorbible 4/0-5/0, usando la sonda
uretra como tutor. Existen ventajas e inconvenientes
asociados a dejar una sonda uretral o no: no es necesario
dejar un catéter uretral si se consigue enfrentar bien los
tejidos, pero ayuda a monitorizar la producción de orina
y a ver si hay diuresis post-obstructiva.
Existen varias opiniones sobre la conveniencia de
cerrar las uretrotomías o dejar que cierren por segunda
intención. Quienes prefieren el cierre por segunda
intención se basan en un posible mayor riesgo de
estenosis (1), pero esta opción de cierre por segunda
intención puede ser más incómoda para el paciente y
hay más hemorragia, a veces con hematomas y coágulos
muy graves que pueden requerir una reintervención
(2), incluso puede quedarse una fístula, por lo que es
preferible el cierre de la uretrotomía.
Anastomosis
El principal motivo por el que se puede requerir una
anastomosis es un trauma uretral severo, en el que hay
desgarro o laceración completa de la pared, con los
extremos separados, aunque no tanto como para que
haya un cierre con tensión. Se emplea monofilamento
reabsorbible, con aguja cónica, sutura 4/0 o 5/0, en total
6-8 puntos (2). Se debe emplear una sonda como guía
o tutor.
Técnicas (II):
uretrostomías
Introducción
La uretrostomía es la creación de un estoma permanente
en la uretra, proximal a una zona que se ha perdido o
dañado, o que con muy alta probabilidad se va a volver
a obstruir próximamente (por fibrosis y estenosis
avanzada). Los tres puntos fundamentales de cualquier
uretrostomía son:
a. Enfrentar los tejidos con exactitud.
b. Dejar un estoma suficientemente amplio.
c. Proteger la zona en el postoperatorio.
En gatos el lugar de elección es perineal, mientras que en
perros se prefiere escrotal. Una uretrostomía es siempre
una opción de último recurso, por lo traumático y
definitivoqueresulta,yporlaaltatasadecomplicaciones:
dermatitis y necrosis en piel, infecciones recurrentes,
estenosis del estoma o incontinencia.
El manejo postquirúrgico es fundamental. Cuanta más
inflamaciónhaya,másfácilesqueseestenoseelestoma.
Se intenta mantener la zona limpia y sin mucha costra,
perolamanipulacióndebesermuyliviana,conmuchosuero
para reblandecer la costra que haya y limpiar residuos.
Es vital proteger la zona con el uso del isabelino. En
algunos casos puede ser necesaria una sedación ligera
para retirar los puntos.
Uretrostomía perineal felina
La uretrostomía perineal se realiza en gatos en los que
la uretra peneana está muy dañada, o en los que los
episodios de obstrucción por FLUTD se han producido
en varias ocasiones, a pesar del manejo médico. El
procedimiento implica la orquiectomía, si no está ya
realizada y la amputación del pene.
Para una mejor visualización, el paciente se coloca
en decúbito esternal, con la grupa elevada sobre un
empacador o toalla, que hagan de acolchado en la
zona inguinal. Se puede colocar una bolsa de tabaco
en el ano. Se realiza una incisión elíptica alrededor del
escroto y pene; el límite dorsal se queda a unos 5-10mm
del ano (figura 3).
Figura 3. Uretrostomía perineal felina. Implica amputación de escroto,
orquiectomía, y amputación parcial del pene. En la imagen es evidente la
conveniencia de una sutura en bolsa de tabaco. Fuente: Dra. M. Suárez
Redondo.
A continuación, se liberan inserciones musculares:
• Elmúsculoisquiocavernosoenlazonaventrolateral,
se desinserta de isquion a cada lado (figura 4).
• En la zona dorsal, se corta el músculo retractor del
pene. Ventralmente se liberan las fibras que unen
el pene a isquion, para movilizarlo más (figura 5).
La incisión sobre la zona de la uretra, que a ser posible
estará sondada, se hace con cuchilla del 15 o del 11. Se
abre primero el músculo bulboesponjoso y finalmente la
luz de la uretra. Esta incisión en uretra se debe continuar
dorsalmente hasta el borde del isquion, con tijeras de
iris o de Metzembaum finas, a nivel de las glándulas
bulbouretrales, donde pasa a ser uretra pélvica.

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El motivo de llevar ahí la incisión dorsal de la uretra
es que ahí es más ancha. Se trata de crear un estoma
de 2-3cm, que incluye hasta la apertura de uretra
pélvica, y aproximadamente 2/3 de la uretra peneana
si es posible. Sin embargo, se debe evitar un exceso de
disección en la zona pélvica para no traumatizar el plexo
pélvico o el nervio pudendo; esto puede determinar que
el paciente quede continente o no. El sitio correcto de la
uretrostomía es a nivel de las glándulas o justo caudal
a ellas.
Buscandolamáximaaperturadelestoma,serecomienda
fijar con puntos en U:
• El músculo isquiocavernoso liberado del isquion
a la zona ventral (17h), ya sea al semitendinoso,
semimembranoso o simplemente al subcutáneo.
• Dorsalmente, cada glándula bulbouretral al
subcutáneo a las 11h y 13h
El pene se liga (para disminuir el sangrado) y se
amputa distalmente al estoma. Los puntos de piel a
uretra se dan primero a las 12h, 11h y 13h, de forma
que a las 11h y 13h comienza una sutura continua
que baja hasta las 18h. Se emplea monofilamento
reabsorbible o no reabsorbible 4/0 a 5/0. En esta
zona ventral se entierra el extremo distal del pene
ligado (figura 6).
Figura 4. Uretrostomía perineal felina. Se marcan los músculos
isquiocavernosos, que se insertan a cada lado del pene,
ventrolateralmente. Estos músculos se desinsertan del isquion para
poder movilizar correctamente el pene. Fuente: Dra. M. Suárez Redondo.
Figura 5. Uretrostomía perineal felina. Pene ya liberado. Fuente: cortesía
Dr. G. Ortiz.
Figura 6. Uretrostomía perineal felina. Resultado. El uso de sutura
reabsorbible tipo polidioxanona genera algo más de reacción, pero a
las pocas semanas se caen los puntos. Con nylon o polipropileno, en
la mayoría de casos hay que sedar al animal para quitar los puntos.
No se recomienda dejar una sonda uretral colocada. La
estenosis del estoma es la complicación más común,
y los motivos más habituales son: la falta de disección
hasta el nivel de las glándulas bulobouretrales y la
fuga de orina al subcutáneo (3), por un enfrentamiento
deficientedelosplanos.Apesardesertanagresivacomo
intervención, en un estudio el 80 % de los propietarios
de gatos sometidos a esta cirugía consideró que su
calidad de vida había sido buena. El tiempo medio de
supervivencia reportado en ese trabajo fueron 3,5 años
y en el 60 % de los casos el paciente no volvió a sufrir
obstrucción uretral (4).
Uretrostomía escrotal canina
En el perro, si el problema está en uretra peneana
craneal, el sitio de elección para la uretrostomia es
escrotal. Ahí la uretra es más superficial y ancha que
en pre-escrotal, con lo cual la unión muco-cutánea que
se hace tendrá menos tension. Además, ahí hay menos
tejido cavernoso, por lo que sangra un poco menos, que
es bastante, en cualquier caso.

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Si en los primeros días se observa que hay mucha
inflamación alrededor, podría indicar que está saliendo
orina. Es normal que haya sangrado durante 1-5 días,
sobre todo si el perro es nervioso. Puede llegar a ser muy
abundante y requerir hospitalización, hay que avisar
al propietario. En algunos casos puede ser necesario
incluso volver a sedar y dar algún punto nuevo. El uso
de sutura continua, la limpieza (suave) con suero fresco
y la protección de la zona disminuyen el riesgo de que
suceda. Los pacientes no pierden la continencia urinaria
(figura 9).
Otras uretrostomías
La uretrostomía prepúbica es la última opción de
hembras o de machos con toda la uretra dañada,
incluida la parte intrapélvica. Es la modalidad de
uretrostomía que tiene más complicaciones, como la
incontinencia, las infecciones urinarias recurrentes, o
las escaldaduras severas por orina, aunque la frecuencia
de estas complicaciones varía según los trabajos, desde
alrededor de un 50 % (5). Para evitar las lesiones por
orina, se recomienda aplicar vaselina alrededor del
estoma y mantener la zona limpia y seca.
Para realizar el procedimiento, con el animal en
decúbito supino se hace una laparotomía media
subumbilical, se diseca la uretra de forma lo menos
traumática posible, se liga y se secciona la uretra lo
más distal posible. En el macho, con la próstata, esto
puede ser más difícil (figura 10).
Es imprescindible hacer orquiectomía, si no está ya
hecha, y ablación de escroto. Para no quitar demasiado
escroto y que luego haya tensión, es preferible hacer
esta intervención con las extremidades posteriores con
cierta abducción. En la porción escrotal de la uretra, está
recubierta por el cuerpo esponjoso en ventral y por los
cavernosos en laterales (figura 7).
Figura 7. Uretrostomía canina escrotal. Fuente: cortesía Dr. G. Ortiz.
Si es posible pasar una sonda, ayudará a hacer la
incisión en línea media. Es posible ayudarse de hisopos
estériles y suero fresco para la hemostasia. El estoma
debe ser de 2,5 - 4 cm, inicialmente, con el tiempo será
menos de la mitad.
La mucosa uretral se sutura a la piel con
monofilamento 4/0- 5/0 no reabsorbible: genera
menos inflamación. El uso de una sutura continua
a cada lado disminuye el sangrado postquirúrgico
con respecto al uso de puntos sueltos, además de
ser más rápido y sellar mejor. También es frecuente
combinar tramos continuos y algún punto suelto en
otras zonas (figura 8).
Figura 8. Uretrostomía escrotal canina. Resultado. Fuente: cortesía Dr.
G. Ortiz.
Es posible hacer puntos que unan directamente
mucosa con piel o hacer primero unos puntos de
la albugínea al subcutáneo para ayudar a reducir la
tensión y movilidad de la zona.
Figura 10. Uretrostomía prepúbica. Se ha expuesto la vejiga y uretra, y
se ha pasado un Penrose para manejar la uretra. Fuente: Dra. M. Suárez
Redondo.
A continuación, se crea un túnel a través de la
musculatura abdominal hasta la piel, donde se hace
una incisión a unos 2 cm de la línea media, de forma
que se pueda exteriorizar la uretra sin tensión y sin que
se acode. Para llevar la uretra hasta ahí se coloca un
punto de tracción en su extremo. Para evitar tensión
en el estoma, se puede dar algunos puntos de la
adventicia a la pared muscular, además de los que se
den de uretra a piel. También es recomendable hacer
cistopexia al mismo lado para disminuir la tensión del
estoma.

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Para ampliar el diámetro del estoma, se recomienda
espatular la uretra, con una incisión longitudinal. Los
puntos de uretra a piel se dan con un monofilamento no
reabsorbible de 5/0-6/0. Se puede emplear una sonda
como guía, pero no se deja puesta después (figura 11).
El procedimiento se realiza en decúbito supino. Existen
dos versiones descritas: una con ostectomía de isquion
caudal con una gubia, protegiendo por debajo con un
instrumento. La ostectomía progresa unos 12-15 mm,
es decir hasta aproximadamente 1 cm de donde se
situaría una uretrostomía perineal. Ahí se incide uretra,
usando una sonda como guía y se sutura uretra a piel.
En el estudio de Bernarde et al. (6), solo 1 de 11 gatos
sufrió estenosis del estoma.
La otra versión descrita es hacer una ventana de
aproximadamente 1 cm en el hueso pubis con una
gubia de Kerrison, y hacer pasar la uretra a través de ahí
para suturar su mucosa a la piel. Es decir, en este caso
el estoma quedaría ligeramente más craneal que en la
otra opción (1).
Patologías congénitas
La mayoría de anomalías congénitas que se
encuentran en uretra suelen ir acompañadas de otras
malformaciones. Las más comunes son las que implican
una apertura final de la uretra en posición anómala y/o
un trayecto anormal.
La más frecuente (aunque no son frecuentes en
absoluto) es el hipospadias, es decir, que la uretra se
abre proximal y ventral con respecto a la configuración
anatómica normal. La orina por lo tanto saldría por la
parte ventral del pene (figura 12).
Las anomalías del trayecto pueden ser bifurcaciones
o incluso trifurcaciones uretrales (1), fístulas
vaginouretrales o fístulas rectouretrales se observan en
algunas formas de atresia anal.
Figura 9. Evolución de la uretrostomía en el paciente anterior. Se observa una reducción significativa del diámetro del estoma. Fuente: cortesía Dr.
G. Ortiz.
Imagen 11. Uretrostomía prepúbica. Se está suturando la uretra a la piel,
empleando una sonda uretral como tutor, pero no se recomienda dejarla
en el postoperatorio. Fuente: Dra. M. Suárez Redondo.
En gatos también está descrita la uretrostomía
transpélvica, para aquellos gatos con daño uretral
tan craneal que no se pueda hacer la uretrostomía
perineal, pero como alternativa con mejor pronóstico a
la prepúbica (5).

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Trauma uretral
Existen distintos grados de traumatismo uretral, desde
contusiones, que pueden hacer que salga algo de
sangre pero no hay pérdida de integridad en la pared,
hasta lesiones por estiramiento, laceraciones parciales
y totales, con más o menos separación de bordes.
El traumatismo de la uretra es mucho más común
en los machos, es una uretra más larga y expuesta.
La etiología de estos traumatismos a menudo está
relacionada con fracturas pélvicas o del hueso del
pene, generalmente por accidentes de coche son la
causa más frecuente. Sin embargo, la etiología más
común en gatos y personas es la yatrogénica: al
sondar o durante cirugías abdominopélvicas como
orquiectomía abdominal, quistes prostáticos, etc.
Los pacientes presentan signos de anuria, disuria o
estranguria: si la ruptura es muy proximal puede haber
uroabdomen; si es más distal, la orina extravías irritará
y necrosará la piel. El diagnóstico definitivo se realiza
con una uretrografía retrógrada de contraste (positivo),
o con uretroscopia en la hembra, aunque en el caso de
los gatos, una serie de casos describió cómo existían
falsos negativos (7).
Si hay ruptura de uretra, se debe colocar algún sistema
de derivación urinaria, ya sea un catéter uretral o uno
de cistostomía. La ventaja de la cistostomía es que no
interfiere con la cicatrización de la uretra, pero es más
costosa, con peligro si se lo quita, etc. Con la derivación
urinaria, se evitará que, al salir orina por la herida
uretra, haya más inflamación local y riesgo de fibrosis.
Además, si el traumatismo es reciente y no se tiene
claro qué zonas serán viables, tener el catéter da tiempo
a ver mejor esa evolución de zonas de posible necrosis.
Sin embargo, con una herida uretral a veces
simplemente no es posible sondar hacia vejiga (la
sonda sale por la herida al subcutáneo); para estos
casos está descrita la cateterización anterógrada,
ya sea con una mini-laparotomía o guiado por
fluoroscopio. Si se tiene la opción de fluoroscopio,
se inserta un catéter (por ejemplo, intravenoso) en la
vejiga, se introduce por dentro un pelo guía metálico
(flexible y atraumático) y se avanza la guía en sentido
anterógrado desde vejiga hacia uretra. Una vez que
sale por el orificio uretral, se pasa un catéter sobre
la guía en dirección retrógrada y llegará a la vejiga
(2,8).
Si la opción es hacer una mini-laparotomía, es posible
hacer una pequeña cistotomía, introducir una sonda
uretral en sentido anterógrado y cuando salga por el
orificio uretral, unirla con una sutura (muy fina) a otra
sonda, que será arrastrada hacia vejiga al tirar de la
primera.
En laceraciones incompletas, la opción es dejar colocada
una sonda uretral para que la herida uretral no genere
epitelio sobre ella. En laceraciones completas, existen
varios escenarios:
• El manejo conservador puede ser una opción si el
defecto no es muy grande, es decir, colocar una
derivación temporal de la orina y esperar al cierre
por segunda intención, en 1-2 semanas.
• Cierre primario, quitando el tejido no viable y
suturando la laceración o la anastomosis. Y si no
es posible, acercarlos y esperar a que crezcan uno
hacia otro usado una sonda como tutor. En estos
casos la sonda se deja 1-2 semanas (6) y antes de
retirarla por completo conviene hacer uretrografía
para ver si se escapa contraste al tejido subcutáneo
o no.
• Si el daño es muy extenso, hacer una uretrostomía,
proximal a la zona del traumatismo. Si el pene está
muy dañado puede ser necesaria su amputación.
Se ha descrito una alternativa en la hembra, la
vaginouretroplastia, que consiste en crear una
desembocadura de la uretra en la vagina, cuando la
uretra distal es inviable (9).
En caso de extravasación de orina, se tendrá también que
tratar el uroabdomen o la celulitis química subcutánea
y cutánea, que puede implicar desbridar grandes áreas.
La mortalidad observada en casos de trauma uretral es
del 25,4 % en gatos y de 22,2 % en perros (10,11). Suele
ser debida a daños traumáticos severos concurrentes.
Si se producen estenosis, lo cual es más frecuente
cuanto más pequeña es la uretra y si hay cierre por
segunda intención, con más fibrosis, existen tres
opciones descritas:
Figura 12. Hipospadias. Hay un desarrollo incompleto del prepucio, y
una fisura ventral. El escroto está escasamente desarrollado. El animal
era criptórquido abdominal. Fuente: Dra. M. Suárez Redondo.

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La maniobra requiere de un ayudante con el que
coordinar ciertos movimientos. Se sonda la uretra de
forma estéril y el ayudante comprime la uretra pélvica
introduciendo un dedo en recto y presionando hacia
ventral. La uretra se llena de suero y, al soltar la presión
sobre la uretra y seguir introduciendo suero, el suero y
los cálculos se desplazan hacia vejiga. Nunca se trata
de empujar los cálculos con la punta de la sonda, esa
maniobra podría traumatizar y desgarrar la uretra.
Es importante controlar el grado de llenado de la vejiga,
no solo por no correr el riesgo de sobre distensión y
rotura, sino porque si está llena, la presión ejercida
en dirección opuesta sobre el cálculo hará mucho
más difícil que se movilice. Si existe la posibilidad,
se plantea la litotricia láser intracorpórea, pero esta
opción no está al alcance fácilmente, no todos los
perros son candidatos.
En los gatos, el síndrome urológico unitario inferior
felino (FLUTD) es el motivo más frecuente de las
obstrucciones uretrales. Un 8 % de los gatos atendidos
en hospitales lo hace por motivo de FLUTD, y en un
18-58 % de estos casos la uretra está obstruida por
una combinación variable de tapón de moco y detritus
+ espasmo uretral + estenosis por fibrosis (sobre todo
tras episodio repetidos de sondaje) (12).
La maniobra para desobstruir la uretra es algo distinta.
Hay varias técnicas descritas y distintos tipos de
sondas, que se explicarán más adelante. En las
lecturas recomendadas se puede encontrar un enlace
con un excelente resumen informativo del manejo de
obstrucción uretral felina.
1. Balones de dilatación
2. Uretroplastia, con cierre transverso, o uretrostomia
proximal permanente
3. Stent autoexpansible, si hay muchas zonas de
estenosis o muy largas. Es posible que luego le
moleste mucho y acabe en uretrostomía, eso sí.
Estos stents se usan como paliativo cuando hay
obstrucciones malignas.
Obstrucción uretral
La obstrucción uretral puede producirse por cálculos,
inflamación / fibrosis, tapones de moco, o tumores. Los
machos son más proclives, y en el caso de gatos con
FLUTD, la mitad vuelve a sufrir un episodio en el año
posterior.
La intensidad o gravedad de los signos puede variar
según sea una obstrucción parcial o completa. Si es
parcial, habrá estranguria, disuria y polaquiuria. Si es
completa, rápidamente habrá una azotemia post-renal
y daño en vejiga.
En el caso de obstrucciones malignas, como por
extensión de carcinoma de vejiga, se puede plantear
como paliativo la colocación de un stent intraluminal
autoexpansible. En las lecturas recomendadas se
encuentra un artículo al respecto.
En el caso de cálculos, se trata de evitar la uretrotomía
como primera opción para extraer los cálculos.
Lo habitual es hacer urohidropropulsión (flushing)
retrógrado con una sonda para movilizarlos con suero
hacia la vejiga, y extraerlos por cistotomía (figura 13).
Figura 13. Radiografía laterolateral que muestra un gran número de cálculos en vejiga y uretra. Fuente: Dra. M. Suárez Redondo.

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Prolapso uretral
Esta patología es típica de perros macho jóvenes. Las
razas braquicefálicas parecen tener más predisposición.
Puede estar asociado a infección urinaria, cálculos
en uretra, a una sobreexcitación, o presentarse
idiopáticamente. La uretra expuesta se traumatiza muy
fácilmente.
El tratamiento consiste en resecar la mucosa
prolapsada y suturar la mucosa uretral a la peneana.
Se recomienda colocar una cierta compresión vascular
en la base del pene para disminuir el sangrado, pero
mantenerlo menos de 15 minutos. Se introduce un
tutor en uretra, como una sonda. Se va cortando los
360º y suturando progresivamente (monofilamento
absorbible 5/0 o 6/0).
La sutura avanzando con el corte ayuda a que no
se retraiga la mucosa uretral, y además disminuye
el sangrado. Se recomienda también realizar la
orquiectomía.
Se ha descrito la uretropexia en el caso de recidivas.
Incompetencia del
esfínter
Puede ser congénita, coexistiendo con un uréter
ectópico, por ejemplo, o adquirida, por la respuesta
al cambio hormonal de la esterilización. Aunque es
la causa más frecuente de incontinencia urinaria en
perras adultas, existe por supuesto todo un listado
de diagnósticos diferenciales para la incontinencia
urinaria, tanto la congénita como la adquirida. De
hecho, es frecuente que coexistan varias etiologías en
un paciente.
Antes de llegar a un diagnóstico de incontinencia por
incompetencia del mecanismo de esfínter uretral (USMI
o urethral sphincter mechanism incompetence), se debe
valorar (excluir) si hay cistitis, ectopia ureteral, etc. Se
recomienda probar el tratamiento médico (funciona
en 2 de cada 3 pacientes aproximadamente) antes de
valorar la cirugía, porque las técnicas quirúrgicas de
las que se dispone actualmente no están exentas de
fracasos y complicaciones. Para el tratamiento médico
habitualmente se emplea fenilpropanolamina, aunque
existe la opción del estriol.
Para el tratamiento quirúrgico de los casos refractarios
se han descrito varias técnicas, entre otras (2,13):
• Colposuspensión: consiste en fijar la vagina al
tendón prepúbico a cada lado de la uretra, con
suturas en U que atraviesan de fuera hacia dentro.
Esto evita el desplazamiento caudal de vejiga y
uretra
• Cabestrillo o sling seromuscular: con colgajos
bilaterales de seromuscular, que hacen un
cinturón o cabsterillo, uniéndose en dorsal. Hay
que tener precaución de no dejar demasiado
estrecha la uretra. También se ha descrito el uso
de dispositivos femeninos de cabestrillo uretral
artificial, fabricados con cinta de polipropileno
(figura 14).
Figura 14. Colgajo en cabestrillo en cuello de vejiga-uretra proximal.
• Inyección de agentes de volumen uretrales
mediante uretrocistoscopia, que disminuyen el
diámetro de la luz uretral. Se han empleado de
forma anecdótica sustancias como el colágeno
bovino, teflón y muchos otros, pero tienden a
migrar o a remodelarse (2). En los casos en que
funciona, debe repetirse la infiltración cada cierto
tiempo.
• Prótesis: oclusor hidraúlico o esfínter artificial,
también conocido como AUS por sus siglas en
inglés (artificial urethral sphincter). Se coloca a
través de laparotomía (14,15).
Bibliografía
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Uretra |
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