Clase 6 (agudeza visual, cristalino y acomodación)
- 1. CURSO DE ESPECIALIZACION EN OPTOMETRIA Y DERIVACION OPORTUNA PARA EL TECNOLOGO MEDICO EN OFTALMOLOGIA Clase : Agudeza Visual, Cristalino y Acomodación Prof. TM Cristian Araneda V.
- 2. AGUDEZA VISUAL La Agudeza visual es la capacidad del ojo de distinguir como separados dos puntos que están muy juntos. Esto es posible cuando en la fóvea son estimulados dos conos quedando entre ellos uno sin estimular. Los conos, en la fóvea, tienen forma de mosaico. Cada uno de ellos tiene un diámetro de 2 µm. La toma de agudeza visual debe ser realizada en todos los pacientes que consulten por molestias oculares, junto al resto del examen oftalmológico, y en todos los niños entre 3 y 4 años, para detectar posibles vicios de refracción y ambliopía. La agudeza visual se toma para cada ojo por separado. Cuando la agudeza visual es menor a 1.0 se debe tomar con agujero estenopeico. Se considera visión normal o cercana a ella, 0.8 o mayor, visión casi normal 0.5 y 0.6 y visión subnormal menor a 0.5. o ESCALA DE AGUDEZA VISUAL.- En las escalas de visión se anota la agudeza visual como la relación entre la distancia a la que el paciente vé los optotipos dividida por la distancia a la que debería verlos. Hay 3 escalas: en una se usan metros, en otra pies y en la otra el resultado de la división. Para determinar la visión de lejos se coloca al paciente a 5 mts. del tablero. El tablero de optotipos tiene frente a cada tamaño de optotipos un número que es la distancia a la que una persona debe ser capaz de verlo si su visión es normal. Por ejemplo, si una persona vé a 5 mts. lo que debe ver a 5 mts., su visión es 5/5, lo que equivale a 20/20 o 1.0. Si el paciente vé a 5 mts. lo que debió ver a 10 mts., la agudeza visual se expresa como 5/10, que equivale a 20/40 o 0.5. Otro paciente con peor agudeza visual vé a 5mts. lo que debería distinguir a 50 mts., su visión es 5/50 o 20/200 o 0.1. Cuando la agudeza visual es aún menor se va aproximando metro a metro al paciente al tablero de optotipos así, por ejemplo, puede ser que vea a 1 m. lo que debería ver a 50 mts., su visión será 1/50 o 4/200 o 0.02. Si el paciente no es capaz de distinguir los optotipos más grandes a menos de 1 m., el siguiente paso es pedirle que diga cuantos dedos de la mano del examinador vé y se anota la distancia más lejana a la que lo hace (cds). Si el paciente no es capaz de contar dedos, se mueve la mano por delante del ojo examinado y se pregunta si vé el movimiento. Si el paciente percibe el movimiento de manos se anota: visión movimiento de manos (m.m.). Si el paciente no distingue la mano en movimiento, se ilumina el ojo desde diversos ángulos y se pide al paciente que diga si vé la luz y desde que dirección la vé. Si el paciente distingue de donde proviene la luz, se habla de visión luz buena proyección (LBP). Si el paciente percibe la luz pero no la localiza, se denomina visión luz mala proyección (LMP). Si el paciente no percibe la luz, se llama visión cero o no percibe luz (NPL).
- 3. o EVALUACION DE LA VISION DE ACUERDO A CADA ETAPA.- a) Recién Nacido.- Transparencia de los medios, fondo de ojo, reflejos pupilares, etc. b) 3–4 Semanas.- La visión se determina de acuerdo al entorno que lo rodea, si se interesa o reacciona con la presencia de la madre o con un gesto brusco o amenazante. c) 1 Mes – 1 Año.- Transparencia de los medios, fondo de ojo, reflejos pupilares, reflejo de seguimiento (a partir del 3° mes), Potenciales visuales evocados, Nistagmus optoquinético y Test de mirada preferencial. d) Pre-Escolar.- Se le realizan todos los exámenes anteriormente indicados, además de: Bolitas de Sheridan y Tarjetas de Sheridan. e) Escolar.- Es posible que responda a los optotipos, ya sea en línea o aislados. Si el niño no entiende ésta prueba, se le deben entregar instrucciones a los padres para que lo en- trenen en la casa. La visión se toma para lejos (pl.) con la cabeza erecta y el tablero aproximadamente a 5 mts. Si el niño tiene una posición viciosa de la cabeza, además de tomar en PPM se puede tomar en aquella posición viciosa, que se puede deber a una alteración de tipo muscular (ocular), nistagmus o trampa del niño. • TABLERO DE OPTOTIPOS.- El tablero debe estar a 5 mts. de distancia, iluminación pareja y contraste entre el fondo y los optotipos de color negro opaco. Existen diferentes optotipos: (fig. II.1) • CARTILLA DE PRUEBA.- Para el examen de la visión de cerca, algo fundamental y que generalmente es olvidado, se utilizan impresos que de igual manera se basan en los principios de Snellen. La utilización de este examen no está del todo estandarizada; normalmente se utiliza el test Jaeger (J5-J1). Se utilizan, preferentemente, en pacientes que se quejan de molestias con la lectura, y en personas mayores de 40 años (presbicie).
- 4. • TEST DE MIRADA PREFERENCIAL.- Test que se utiliza para evaluar la agudeza visual en niños menores de 3 años en forma cualitativa y que se basa en la observación de que los niños prefieren mirar un test dibujado cuando es presentado simultáneamente con un test liso en condiciones similares. Existen varios tipos de T.M.P., pero el más utilizado es el Teller Acuity Card. Este test consta de 17 tarjetas y un fotómetro. 15 de ellas contienen un parche o grilla con líneas verticales negro y blanco. La tarjeta N° 16 contiene un parche especial de 25.5 x 23 cms. con una frecuencia de 0.23 ciclos/cm. y se utiliza para visión baja. La tarjeta N° 17 es una tarjeta gris pareja que no posee grillas. (Fig. II.2 ) ü Las Condiciones básicas para el Examen son : - Tarjetas limpias - Pantalla adecuada - Iluminación (10 candelas/cm.) La distancia se fija durante el examen según la edad del paciente y se mide desde el ojo hasta el agujero de la pantalla. Algunos pacientes deben ser examinados a una distancia menor a la requerida de acuerdo a su edad y a veces se necesita retirar la pantalla, esto en pacientes con mala agudeza visual y/o con desórdenes neuromusculares. ü Tabla 1 : DIST. AL TEST TARJETA EDAD ( Mes ) (cms.) COMIENZO 0 -3 38 0.32 4–6 38 0.64 7 – 18 55 1.3 19 – 36 55 2.4 + de 36 84 2.4
- 5. ü Requerimientos básicos : - Paciente sólo o sujetado por la madre a la distancia adecuada a su edad y/o a su problema de visión. - Examinador detrás del biombo. - Examinador debe atraer la atención del niño. - El examinador deberá observar la respuesta del niño por el agujero. • AGUJERO ESTENOPEICO.- Es un agujero de 1 a 2 mm. de diámetro que colocado por delante del ojo permite sólo el paso de rayos de luz por el centro de los medios refractivos, minimizando así el efecto de los vicios de refracción sobre la agudeza visual. Si la agudeza visual subnormal mejora con agujero estenopeico, indica que hay un vicio de refracción y que el problema es corregible con lentes. Si no mejora con agujero estenopeico, debe buscarse otra explicación a la mala visión. (fig. II.3) • PRUEBA DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE.- La sensibilidad al contraste es la capacidad del ojo para discernir grados sutiles de contraste. Las enfermedades retinianas y del nervio óptico y la turbidez de los medios oculares (cataratas,etc.) pueden perturbar esta capacidad. Como la visión de colores, la sensibilidad al contraste puede alterarse en muchas situaciones antes de que se afecte la agudeza visual. La sensibilidad al contraste se prueba mejor mediante el empleo de láminas impresas estándar con una serie de blancos de prueba. (fig. II.4)
- 6. Como la iluminación afecta de modo considerable el contraste, ésta debe estandarizarse y verificarse con un medidor de luz. Cada blanco separado consiste en una serie de líneas paralelas oscuras en una de tres orientaciones distintas. Se presentan en contra de un fondo gris claro, contrastante. Al reducirse de manera progresiva el contraste entre las líneas y su fondo, de un blanco al siguiente, es más dificil para el paciente determinar la orientación de las líneas. El paciente se califica de acuerdo con el nivel más bajo de contraste en el cual aún puede discernir las líneas del patrón.
- 7. CRISTALINO Y ACOMODACION I.- Morfología del Sistema Acomodativo. a) Cristalino.- El Cristalino está constituido por dos poblaciones de células especializadas. La superficie anterior del cristalino, situada más cerca de la córnea, está revestida por una capa de células cuboídeas (Epitelio del cristalino). La parte central está compuesta por capas concéntricas de células alargadas (Fibras). Las más externas se extienden desde la parte inferior del epitelio hasta la superficie posterior del cristalino, lo que en el adulto representa una distancia de más de 1 cm. Las células epiteliales y las fibras superficiales elaboran una matriz extracelular elástica que rodea todo el cristalino. En el cristalino del adulto, la mayor parte de las células epiteliales y todas las fibras carecen de capacidad mitótica. Sin embargo, las células localizadas en la proximidad del borde ecuatorial del epitelio del cristalino, en una región denominada “zona germinativa”, muestra una proliferación lenta. La mayor parte de las células originadas por mitosis en ésta región migran hacia la parte posterior del cristalino y se diferencian a fibras en el ecuador del mismo. Las zonas de unión entre los extremos apicales y basales de las células de los lados opuestos del cristalino, se denominan Suturas. Una vez que las fibras alcanzan las suturas se interrumpe el proceso de alargamiento y sus extremos basales se separan de la cápsula.
- 8. b) Zónula.- El cristalino está suspendido en la parte anterior del ojo mediante una banda de microfibrillas no elásticas, denominadas zónulas, que se insertan en las proximidades del ecuador de la cápsula del cristalino. Estas fibrillas se originan en la capa no pigmentada del epitelio ciliar, un tejido localizado inmediatamente por detrás del iris, y están constituidas por una proteína denominada fibrilina, que es uno de los componentes de las fibrillas elásticas existentes en numerosos tejidos conjuntivos de todo el cuerpo. Sin embrago, las zónulas no contienen la mayor parte del resto de los componentes de las fibras elásticas y las microfibrillas zonulares no muestran una distensión apreciable. Los cambios en la tensión aplicada sobre las zónulas son los responsables de las modificaciones de la curvatura del cristalino durante el proceso de acomodación. c) Músculo ciliar.- Es un anillo formado por un músculo liso que se apoya contra la superficie interna de la porción anterior de la esclerótica anterior en el espolón escleral, mientras que otras lo penetran para originarse en el tejido trabecular. Las fibras que se originan en el espolón y en el tejido trabecular se irradian desde su origen; las externas se dirigen hacia la coroides anterior (grupo meridional o longitudinal) y las internas se despliegan en forma de abanico hacia el eje del ojo. Las fibras más internas del músculo ciliar no se originan en la esclerótica sino que forman un esfínter que se extiende en la porción más axil del músculo. La disposición exacta de las fibras musculares no está tan claramente dividida como se acaba de describir, sino que presenta una disposición “en malla”. La acción que ejerce el músculo ciliar sobre la unión zonulociliar puede solamente estar destinada al desplazamiento de ésta unión hacia delante y adentro (axípeta). La acción que el músculo ciliar ejerce sobre la coroides puede, solamente, estar destinada a la extensión de la coroides hacia delante a lo largo de la esclerótica.
- 9. II.- Inervación. En reposo, los ojos presentan una cierta acomodación residual o nivel de acomodación de aproxima- damente 1.5 D, lo que se ha denominado Acomodación tónica. El acto de la acomodación dá lugar a tres respuestas fisiológicas: la pupila se contrae y los ojos muestran convergencia y acomodación. El conjunto de éstas respuestas se denomina Triada de la acomodación. Estos tres efectos presentan acoplamiento neuronal a través de la inervación parasimpática preganglionar que procede del núcleo cerebral de Edinger-Westphal. Los músculos intrínsecos del ojo están inervados por fibras parasimpáticas posganglionares. Los músculos extrínsecos del ojo están inervados por los pares craneales III, IV y VI, cuyos axones se originan en los núcleos motores del tronco encefálico, que reciben impulsos procedentes del núcleo de EW. La acomodación y la convergencia están acopladas en ambos ojos. Un estímulo de acomodación presentado a uno de los dos ojos dá lugar a una acomodación y una convergencia binoculares. De la misma manera, un estímulo de convergencia aplicado a uno de los ojos dá lugar a constricción pupilar, convergencia y acomodación en ambos ojos. La acomodación se puede estimular por varios mecanismos y se produce como respuesta a la visión borrosa.
- 10. III.- Acomodación. a) Definición. La Acomodación es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo. Permite modificar el punto de enfoque del ojo respecto de los objetos alejados y próximos. Esta característica está mediada por la contracción del músculo ciliar, por la liberación de la tensión de reposo de las zónulas del ecuador del cristalino y por el “redondeamiento” del cristalino debido a las fuerzas ejercidas sobre el mismo por su cápsula. El aumento en la potencia óptica se consigue mediante el incremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento en el grosor del mismo. En el ojo emétrope, los objetos alejados o situados más allá de lo que se considera el infinito óptico para el ojo (6 mts.) quedan enfocados sobre la retina cuando la acomodación está relajada. Cuando los objetos se acercan hacia el ojo, éste debe presentar acomodación para mantener una imagen claramente enfocada del mismo sobre la retina.
- 11. 19 Dp 33 Dp Músculo Ciliar Cristalino Zónula • Cambios en la Acomodación. - Contracción del Músculo ciliar - Vértice interno del Cuerpo ciliar se desplaza hacia delante - Estiramiento de la unión posterior del Músculo ciliar a la coroides - Se relajan las fibras zonulares - La cápsula hace que adquiera forma más esférica - El diámetro disminuye - Aumenta la curvatura anterior y en menor grado la posterior b) Profundidad de campo y Profundidad de foco. La acomodación se suele determinar de manera subjetiva mediante el desplazamiento de manera subjetiva mediante el desplazamiento de un objeto de lectura hacia el ojo. Así, el paciente indica el momento en el que ya no puede enfocar claramente el objeto de lectura. Entonces, se determina la amplitud de la acomodación en forma de la diferencia de potencia en dioptrías entre la distancia de lectura más cercana y la distancia de lectura más alejada en la que el texto se enfoca de forma adecuada. Como la acomodación suele medirse de ésta manera tan sencilla (aunque no muy precisa), la profundidad de foco del ojo constituye una consideración importante para determinar la amplitud de acomodación. * Profundidad de Campo : es el intervalo en que un objeto se puede alejar o acercar y no se perciben cambios en la nitidez del objeto. * Profundidad de Foco : error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una disminu- ción apreciable en la agudeza visual. La profundidad de foco depende del tamaño de la pupila. Una pupila pequeña dá lugar a una profundidad de foco relativamente grande, mientras que una pupila grande dá lugar a una profundidad de foco relativamente pequeña.
- 12. - La profundidad de foco de un ojo también depende del nivel de iluminación. Para un objeto iluminado de forma brillante, el tamaño de la pupila disminuye y la profundidad de foco aumenta. Con la acomodación y el envejecimiento también disminuye el tamaño de la pupila. Ambos factores hacen que durante la acomodación sea mayor la profundidad de foco del ojo con signos de envejecimiento. c) Amplitud de Acomodación. La medida en que el ojo puede alterar su refracción es máxima durante la niñez y disminuye lentamente hasta perderse en la edad mediana. La amplitud o rango de la acomodación es habitualmente medida colocando en primer término lentes convexos delante del ojo hasta que un blanco ubicado a una distancia apropiada comienza a volverse borroso. Se supone entonces que la acomodación está relajada. Se reduce la lente convexa o, de lo contrario, se acerca al blanco al individuo hasta que el blanco vuelve a perder nitidez. El rango entre la difusión lejana y la difusión próxima o máxima convexidad (lente convexa) de difusión y máxima concavidad (lente cóncava) de difusión es el rango de acomodación en dioptrías. Este rango está representado en función de la edad. Como señalamos anteriormente, parte del rango aparente de acomodación es la profundidad del campo y el resto es la tolerancia a la difusión. Cuando se emplean pruebas más exactas se descubre que el rango de acomodación es más pequeño. La amplitud de acomodación depende en cierta medida de otros factores, como la iluminación del fondo sobre el cual se observa el objeto de la prueba. A medida que disminuye el nivel de iluminación, disminuye también la amplitud de acomodación. Esto no está en modo alguno relacionado con los cambios en la proporción convergencia acomodativa / acomodación (CA/A), que no sufre modificaciones significativas con la disminución de la iluminación retiniana. IV.- Farmacología de la Acomodación. La acomodación tiene lugar cuando la inervación parasimpática posganglionar del músculo ciliar dá lugar a la liberación del neurotransmisor acetilcolina en las uniones neuromusculares.
- 13. La Acetilcolina es un agonista muscarínico que se une a los receptores muscarínicos situados en el músculo ciliar, dando lugar a su contracción. * Pilocarpina : Es un agonista muscarínico. Produce una contracción del músculo ciliar. El re- sultado es una respuesta de acomodación monocular involuntaria que en algu- nas personas puede presentar una amplitud mayor que la acomodación volunta- ria y que tiene una intensidad mayor en ojos con iris más claros. * Ciclopléjicos : Agentes como la Atropina, Ciclopentolato o Tropicamida, se unen de manera competitiva a los mismos receptores muscarínicos que los agonistas, pero no ac- tivan el receptor, impidiendo, por tanto, la unión del agonista y bloqueando la acomodación. V.- Presbicie. La amplitud de la acomodación disminuye gradualmente con la edad. A la edad de 8 años el poder dióptrico del ojo puede ser elevado por la acomodación en aproximadamente 14D; a la edad de 20 años éste ha disminuido a 11D. A los 30 años desciende a 9D y a los 50 años es inferior a 2D. El punto más cercano al que el ojo se puede acomodar de modo que pueda formarse una imagen nítida sobre la retina es denominado punto próximo. Si el ojo es emétrope o se produce artificialmente su emetropía por medio de lentes correctivos adecuados, el punto próximo variará con la edad de la persona, como acabamos de afirmar. Está más cercano al ojo en las personas jóvenes y retrocede gradualmente hasta aproximadamente los 40 años en que se produce un retroceso mucho más rápido. La pérdida del poder de acomodación con el retroceso del punto próximo continúa hasta los 60 años, época en la cual se ha perdido la acomodación en forma completa. En el momento en que el punto próximo se ha alejado tanto que el individuo no puede leer las letras pequeñas se dice que el ojo se ha vuelto Presbiópe. * Presbicie: es el retroceso normal del punto próximo debido a la edad y que comienza, habi- tualmente a los 40 años aproximadamente. Es entonces cuando deben prescribirse lentes convexos para sustituir el poder acomodativo del cristalino, el que ha decaído. Niño de 10 años Anciano
- 14. Ha sido generalmente aceptado que la presbicie es el resultado de la esclerosis o el endurecimiento del núcleo del cristalino, de modo que las fuerzas que normalmente deforman al blando cristalino durante la juventud (elasticidad capsular) no producen ya efecto alguno. Se ha sugerido también que la disminución en la plasticidad de la corteza es el resultado de una pérdida del contenido acuoso del cristalino con la edad. Existen dos explicaciones sobre la presbicie: 1) Que el núcleo del Cristalino crece y se vuelve rígido con la edad y la corteza moldeable, se reduce. 2) Que el músculo ciliar se debilita con la edad y no puede ya relajar, adecuadamente, a la zónula. Síntomas de la Presbicie.- - Alejamiento del plano de lectura - Dificultad para el trabajo de cerca - Retraso en el reenfoque de lejos - Se acentúan los síntomas con poca luz.