Clase de trombosis venosa profunda 2014
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La trombosis venosa profunda en los miembros inferiores afecta a aproximadamente 250,000 personas por año en los Estados Unidos. Los factores de riesgo incluyen cáncer, cirugía, hospitalización prolongada e inmovilidad, así como condiciones hereditarias como la mutación del factor V de Leiden. El diagnóstico se realiza mediante ecografía venosa o pruebas de dímero D, y el tratamiento consiste en anticoagulación con heparina seguida de warfarina para prevenir la extensión del trom
Clase de trombosis venosa profunda 2014
- 2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA *Incidencia: 1,92/1000 hab./año. Más frecuente en el hombre que en la mujer y se incrementa en ambos con la edad *Se diagnostican 250.000 TVP y 50.000 muertes por enfermedad tromboembólica por año en EEUU *El 10-50% de las TVP se complican en TEP *El riesgo embolico es mayor a nivel de rodilla y muslo(proximal) y menor si es en pantorrilla(distal)
- 3. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA *En el 50% de los casos de TVP hay más de una condición subyacente asociada. *Dentro de las condiciones: cáncer(48%), hospitalización(52%), cirugía(42%), trauma mayor(6%);en el 48% de los casos no tenían ninguna de las anteriores. *En los pacientes con TVP idiopática el riesgo de recurrencia es del 7-8%/año.
- 4. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Factores de riesgo para TVP: Adquiridos: *Cáncer *Trauma *Trauma en extremidad inferior *Cirugía, especialmente ortopédica *Inmovilización-hospitalización prolongada- reposo en cama *Embarazo-puerperio *Drogas: tamoxifeno *Anticonceptivos orales *Terapia de reemplazo hormonal *Insuficiencia cardiaca *Síndrome nefrótico *Enfermedades mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia esencial *Síndrome antifosfolipídico *Enfermedad inflamatoria intestinal *Hemoglobinuria paroxística nocturna
- 5. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Factores de riesgo para TVP: Trombofilia hereditaria: *Mutación del Factor V de Leiden *Mutación del gen de protrombina *Deficiencia de proteina S *Deficiencia de proteina C *Deficiencia de antitrombina *Otras anomalías raras: disfibrinogenemia
- 6. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA *El 70% de las TVP no dan manifestaciones clínicas *El 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son erróneos: Dilema: sin anticoagulación: TEP; con anticoagulación: sangrado grave *Es necesario de estudios complementarios para confirmar el diagnóstico
- 7. ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO AMBAS SON DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO
- 9. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA *El número de válvulas en cada segmento venoso condiciona la frecuencia del compromiso y su tendencia embolígena *Los trombos oclusivos son menos embolígenos que los suboclusivos. *Mayor riesgo con los trombos en cola de cometa.
- 10. TROMBOSIS VENOSA Hallazgos clínicos: *No hay correlación entre localización de los síntomas y el sitio de trombosis (Proximal vs. Distal) *Edema unilateral *Dolor *Cordón venoso palpable *Signo de Homans ( no específico ni sensible) *Una diferencia > 2cm a 10 cm de la tuberosidad tibial es predictivo de TVP *Eritema *Dilatación de venas superficiales
- 11. TROMBOSIS VENOSA Antecedentes de importancia: *Cirugía previa *Cáncer/Síntomas constitucionales *Hospitalización *Trauma *Embarazo-puerperio *Insuficiencia cardíaca *Inmovilidad *TVP-TEP previa *Antecedente familiar *Anticonceptivos orales *Terapia de reemplazo hormonal *Abortos recurrentes *Enfermedades de base: mieloproliferativas, ateroescleroticas, enfermedades del colágeno, síndrome nefrótico.
- 12. SCORE DE WELLS PARA TVP Característica Clínica Puntos __________________________________________________________ Cáncer activo ( trat. dentro de los 1 6 meses o paliativo) Parálisis, paresia o inmovilización 1 de extremidad inferior Reposo en cama > 3 días , cirugía mayor, 1 (dentro de las 4 semanas) Inflamación localizada a lo largo del 1 sistema venoso profundo Edema de cadera y pantorrilla 1 Edema de pantorrilla > 3cm que del lado 1 Asintomático (a 10 cm debajo de la tuberosidad tibial) Edema (mayor en la pierna sintomática) 1 Venas superficiales dilatadas ( no varicosas) 1 en la pierna sintomática solamente Diagnóstico alternativo de probabilidad -2 igual o mayor que el de TVP
- 13. SCORE DE WELLS PARA TVP SCORE INTERPRETACION ____________________________________________________ < a 0 Bajo 1 ó 2 Moderado >3 Alto _______________________________________________________________
- 14. TROMBOSIS VENOSA Determinar probabilidad pretest de TVP por criterios de Wells Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad Dimero D Ecografía Negativo Positivo Positiva Negativa TVP excluida Ecografía Positiva Tratamiento Dimero D Negativa Negativo Positivo TVP excluida TVP excluida repetir Eco en 1 semana
- 15. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dimero D: producto de degradación de la fibrina. Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica Valor anormal: > 500 ng/ml
- 16. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Ecografia venosa de miembros inferiores: Sensibilidad en paciente sintomático para TVP del 89-96 % y especificidad del 94-99% En paciente asintomático cae la sensibilidad pero la especificidad permanece alta.
- 17. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler: Falta de compresión de la vena ( el más importante) Ausencia de flujo Ausencia de respuesta a la maniobra de Valsalva Visualización de imagen intraluminal compatible con trombo (sensibilidad 50%)
- 18. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Criterios diagnósticos por ecografia : Protocolo abreviado en emergencia de dos sectores: *Femoral *Poplíteo
- 19. ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO
- 20. TVP ECOGRAFIA
- 21. TVP ECOGRAFIA
- 22. TVP ECOGRAFIA
- 23. TVP ECOGRAFIA
- 24. TVP ECOGRAFIA
- 25. TVP ECOGRAFIA
- 26. TVP ECO DOPPLER
- 27. TROMBOSIS VENOSA Diagnósticos diferenciales: *Celulitis química o bacteriana *Edema de miembro paralizado *Ruptura de quiste de Baker *Insuficiencia venosa crónica *Tromboflebitis superficial *Eritema nodoso *Patología de la rodilla *Ruptura de fascículo interno de los gemelos *Linfedema/linfangitis *Edema por drogas *Distrofia simpática refleja *Tumores de tejidos blandos y óseos
- 28. TROMBOSIS VENOSA Complicaciones: *TEP *Síndrome compartimental: Flegmasia alba dolens Flegmasia cerulea dolens *Síndrome postrombótico (43%) *Insuficiencia venosa crónica
- 29. TROMBOSIS VENOSA Complicaciones: Flegmasia alba dolens Edema Palidez Frialdad Disminución de pulsos
- 30. TROMBOSIS VENOSA Complicaciones: Flegmasia cerulea dolens *Forma inusual de trombosis venosa masiva proximal(ileofemoral) asociada a alta morbimortalidad. *Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema, cianosis, síndrome compartimental con compromiso arterial y gangrena, seguida de shock. *Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o muerte
- 31. TROMBOSIS VENOSA
- 32. TROMBOSIS VENOSA
- 33. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Sindrome compartimental
- 34. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Síndrome compartimental: El edema local puede elevar la presión compartimental por arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión llevando a la isquemia del miembro En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10 hs.
- 35. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Síndrome compartimental: Manifestaciones: Palidez Dolor Parestesias Disminución de temperatura Parálisis Déficit del pulso Cianosis Necrosis
- 36. TROMBOSIS VENOSA
- 37. TROMBOSIS VENOSA Complicaciones: Flegmasia cerulea dolens: tratamiento *Anticoagulación *Fasciotomia *Reposición de volumen *Trombolisis por cateter *Trombectomia quirúrgica
- 38. TROMBOSIS VENOSA Objetivos del tratamiento: *Prevenir la extensión del trombo *Prevenir el TEP *Reducir el riesgo de recurrencia de trombosis *Tratar la flegmasia cerulea dolens *Limitar el desarrollo de complicaciones tardías: síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica
- 39. TROMBOSIS VENOSA Tratamiento: *Iniciar tratamiento anticoagulante con : heparina de bajo peso molecular, heparina sódica no fraccionada o fondaparinux. *El tratamiento debe continuarse como mínimo 5 días y superponer la anticoagulación oral por al menos 4-5 días.
- 40. TROMBOSIS VENOSA Tratamiento: *El acenocumarol o la warfarina deben iniciarse simultáneamente con la heparina. *La heparina puede suspenderse en el día 5-6º si el RIN se mantiene estable por dos días consecutivos en rango terapéutico(RIN 2-3).
- 41. TROMBOSIS VENOSA Tratamiento: *El filtro de vena cava inferior esta recomendado si hay contraindicación o falla la terapia anticoagulante. También se hay TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulación, TEP recurrente con hipertensión pulmonar.