Clase Valoracion preoperatoria control gluicemico.pptx
- 1. UMAE NO.25 CENTRO MEDICONACIOANL DEL NORESTE MANEJO PERIOPERATORIO DE LA GLICEMIA DE PACIENTE DIABÉTICO Y NO DIABÉTICO SOMETIDO A CIRUGÍA NO CARDÍACA. PONENTE R2MI RAUL GUTIERREZ ASESORA R3MI LAURA LUGO
- 2. CONTENIDO • INTRODUCCIO • PREVALENCIADE HIPERGLUCEMIA Y DIABETES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS • CONSECUENCIAS METABÓLICAS DEL ESTRÉS QUIRÚRGICO Y LA ANESTESIA • PERIODO PREOPERATORIO • MANEJO GLUCÉMICO PREOPERATORIO:ANTIDIABÉTICOS ORALES E INSULINAS • MANEJO INTRAOPERATORIO DE LA GLUCEMIA • MANEJO POSOPERATORIO DE LA GLUCEMIA PARA PACIENTES QUE NO ESTÁN EN LA UCI
- 3. INTRODUCCION • Las personascon diabetes tienen más probabilidades de necesitar una intervención quirúrgica en comparación con las que no tienen diabetes, y también tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones perioperatorias • La disglucemia perioperatoria se asocia con resultados adversos, incluido un mayor riesgo de infecciones posoperatorias, duración de la hospitalización y mortalidad en pacientes quirúrgicos cardíacos y no cardíacos • La correcion de la hiperglicemia con la administración de insulina reduce las complicaciones hospitalarias y disminuye la mortalidad en pacientes cardiacos y cirugía no cardiaca. Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non- cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 4. PREVALENCIA DE HIPERGLUCEMIAY DIABETES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS • La hiperglucemia perioperatoria se informa en 20 a 40% de los pacientes que se someten a cirugía general. , y aproximadamente el 80% de los pacientes después de la cirugía cardíaca • La mayoría de los pacientes con hiperglucemia tienen un diagnóstico conocido de diabetes • Sin embargo, del 12 al 30 % de los pacientes que experimentan hiperglucemia intra y/o posoperatoria no tienen antecedentes de diabetes antes de la cirugía, un estado que a menudo se describe como "hiperglucemia por estrés". • Entre el 30 y el 60% de los pacientes tienen problemas intolerancia a los carbohidratos cuando se evalúa mediante pruebas de tolerancia oral a la glucosa después del alta hospitalaria. Además, el 60 % de los pacientes ingresados con hiperglucemia nueva tenían diabetes confirmada al año. Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non- cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 5. CONSECUENCIAS METABÓLICAS DELESTRÉS QUIRÚRGICO Y LA ANESTESIA • El estrés de la cirugía y la anestesia altera el equilibrio finamente regulado entre la producción de glucosa hepática y la utilización de glucosa en los tejidos periféricos • Se produce un aumento de la secreción de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento), lo que provoca una liberación excesiva de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral-α, la interleucina-6 y la interleucina-1β • Estos procesos resultan en un estado alterado de la acción de la insulina, lo que lleva a un estado relativo de resistencia a la insulina • El tipo de cirugía y el tipo de anestesia, se relacionan con estrés quirúrgico y la duración de la hiperglicemia. Duggan, E. W., Carlson, K., & Umpierrez, G. E. (2017). Perioperative hyperglycemia management. Anesthesiology, 126(3), 547-560. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000001515
- 6. PERIODO PREOPERATORIO • Elsoporte nutricional, con soluciones que contengan dextrosa, no está indicado en pacientes diabéticos en ayunas por períodos menores de 24 a 48 h. • Requerimientos kaloricos • 25 a 35 kcal/kg/dia en pacientes diabéticos • 15 a 25 kcal/kg/dia en pacientes críticos Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non- cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 7. Goher, M., Dhatariya,K., Graja, A., Grocott, M., Lake, A., Parretti, H., Rayman, G., & Selwyn, D. (s/f). Guideline for perioperative care for people with diabetes mellitus undergoing elective and emergency surgery. Org.uk. Recuperado el 9 de agosto de 2023, de https://www.cpoc.org.uk/sites/cpoc/files/documents/2021-03/CPOC-Guideline%20for%20Perioperative%20Care%20for%20People%20with%20Diabetes %20Mellitus%20Undergoing%20Elective%20and%20Emergency%20Surgery.pdf
- 8. OBJETIVOS GLUCEMICOS META:140-180 mg/dl Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 9. Manejo glucémico preoperatorio:antidiabéticosorales • Se recomienda el uso de la mayoría de los antidiabéticos orales hasta el día previo a la cirugía. Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 10. MANEJO GLUCÉMICO PREOPERATORIO:INSULINAS Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6 Crowley, K., Scanaill, P. Ó., Hermanides, J., & Buggy, D. J. (2023). Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a narrative review. British Journal of Anaesthesia, 131(2), 242–252.
- 11. MANEJO INTRAOPERATORIO DELA GLUCEMIA • La hiperglucemia (superior a 180 mg/dl, 10 mM) es tratados con análogos de insulina de acción rápida subcutáneos o con una IV infusión de insulina regular. • Pacientes sometidos a cirugía ambulatoria o procedimientos de corta duración (menos de 4 h de tiempo de quirófano) son a menudo candidatos apropiados para el tratamiento con insulina SC • Se recomienda una infusión de insulina IV en pacientes sometidos a procedimientos con cambios hemodinámicos anticipados, significativos cambios de fluidos, cambios esperados en la temperatura (hipotermia pasiva o enfriamiento activo, quimioterapia intraperitoneal hipertérmica), uso de inotrópicos, o tiempos operatorios prolongados (más de 4 h). Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 12. INSULINA SUBCUTÁNEA • Realizarglucometría capilar cada 2 horas • Esquemas de insulina correccional según la sensibilidad o resistencia a la insulina del paciente Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 13. INFUSION DE INSULINA •La prueba de glucosa en sangre debe realizarse cada hora Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 14. Manejo posoperatorio dela glucemia para pacientes que no están en la UCI • Mientras se recupera en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), los controles de glucosa en sangre deben continuar en menos cada 2 h para todos los pacientes diabéticos y para los no diabéticos tratados con insulina en el quirófano. • Cuando los pacientes pasan a sala de observación, se debera iniciar un esquema de insulina subcutánea con esquema basal bolo o basal plus. Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6
- 15. Monitoreo de glucosaen el período perioperatorio • Las opciones para analizar BG incluyen laboratorio central pruebas, análisis de gases en sangre y pruebas capilares en el punto de atención (POC).
- 16. BIBLIOGRAFIA • Duggan, E.W., Carlson, K., & Umpierrez, G. E. (2017). Perioperative hyperglycemia management. Anesthesiology, 126(3), 547-560. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000001515 • Sreedharan, R., Khanna, S. & Shaw, A. Perioperative glycemic management in adults presenting for elective cardiac and non-cardiac surgery. Perioper Med 12, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13741-023-00302-6 • Grant B, Chowdhury TA. New guidance on the perioperative management of diabetes. Clin Med (Lond). 2022 Jan;22(1):41-44. doi: 10.7861/clinmed.2021-0355. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34921055; PMCID: PMC8813019 • Goher, M., Dhatariya, K., Graja, A., Grocott, M., Lake, A., Parretti, H., Rayman, G., & Selwyn, D. (s/f). Guideline for perioperative care for people with diabetes mellitus undergoing elective and emergency surgery. Org.uk. Recuperado el 9 de agosto de 2023, de https://www.cpoc.org.uk/sites/cpoc/files/documents/2021-03/CPOC-Guideline%20for%20Perioperative%20Care %20for%20People%20with%20Diabetes%20Mellitus%20Undergoing%20Elective%20and%20Emergency%20S urgery.pdf • Crowley, K., Scanaill, P. Ó., Hermanides, J., & Buggy, D. J. (2023). Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a narrative review. British Journal of Anaesthesia, 131(2), 242– 252. https://doi.org/10.1016/j.bja.2023.02.039
Notas del editor
- #5 Los niveles elevados de glucosa en sangre (GS) deterioran la función de los neutrófilos y provocan una sobreproducción de especies reactivas de oxígeno, ácidos grasos libres (FFA) y mediadores inflamatorios. Durante el estado de ayuno, los sujetos normales mantienen niveles de glucosa en plasma entre 60 y 100 mg/dl (3,3 a 5,5 mM). La magnitud de la respuesta contrarreguladora se relaciona con la gravedad de la cirugía y el tipo de anestesia. 19 Localización anatómica, invasividad del procedimiento, intraoperatorio los líquidos y el apoyo nutricional se han relacionado con la glucosa elevación y la duración de la hiperglucemia de estrés. Cirugías que involucran el tórax y el abdomen se asocian con una más pronunciada y duración prolongada de la hiperglucemia en comparación con la periférica procedimientos. 19 Los procedimientos laparoscópicos ( vs. abiertos) demuestran una menor incidencia de resistencia a la insulina e hiperglucemia. El tipo de anestesia también influye en la Respuesta hiperglucémica durante la cirugía. La anestesia general es más frecuentemente asociado con hiperglucemia y niveles más altos de catecolaminas, cortisol y glucagón que local o epidural anestesia.
- #7 tipo de diabetes, una lista de todos los medicamentos actuales, índice de masa corporal (IMC) con fecha de medición, si está disponible, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) con fecha de medición , presencia y manejo de comorbilidades (por ejemplo, hipertensión, enfermedad cardíaca, enfermedad) y complicaciones (por ejemplo, ulceración/enfermedad del pie, enfermedad vascular periférica), HbA Niveles 1c dentro de los tres meses anteriores a la derivación, tratar de optimizar el control glucémico, apuntando a una HbA1c de menos de 69mmol/mol (8,5%) antes dentificar a las personas con un manejo subóptimo de la diabetes (HbA1c >69mmol/mol,8.5%) y referirlas a un, tomar en cuenta tanto la urgencia del procedimiento como el control y manejo de la diabetes trabajar, cuando sea posible, con un equipo de farmacia para garantizar la conciliación de medicamentos antes de la admisión para reducir los errores de medicación, asegurarse de que la medicación se prescriba con los ajustes indicados por los servicios de evaluación preoperatoria, monitoree el CBG regularmente (Apéndice 3) y trate de mantenerlo en el rango de 6–10mmol/l (hasta 12mmol/l es aceptable), medir las cetonas en sangre capilar si la persona con diabetes no se encuentra bien o tiene hiperglucemia, medir diariamente las cetonas en sangre capilar si la persona con diabetes normalmente toma inhibidores de SGLT2 (gliflozinas), incluso si las concentraciones de glucosa son normales El objetivo principal en el manejo de personas con diabetes que se presentan para cirugía de emergencia evaluación es para prevenir y/o diagnosticar rápidamente trastornos metabólicos. garantizar que todas las admisiones de emergencia de personas con diabetes tengan un estado glucémico (CBG) y estado metabólico
- #10 Se ha sugerido que la insulina basal del paciente (glargina o detemir) la dosis se reduzca en aproximadamente un 25 % de la dosis normal por la noche antes 60 o la mañana de la cirugía si se administra dos veces al día. Protamina neutra Hagedorn (NPH) la insulina y las formulaciones premezcladas se reducen en un 20 % por la noche antes de la cirugía y en un 50% la mañana de la cirugía. 61 Además, recomendamos mantener la dosis de insulina NPH o premezclada la mañana de la cirugía en pacientes con diabetes tipo 2 y en ayunas glucosa inferior a 120 mg/dl
- #11 Además, SC los análogos de insulina de acción rápida también se pueden usar para corregir la hiperglucemia durante los procedimientos para pacientes hospitalizados que son mínimamente invasivos, con estabilidad hemodinámica y permitir la pronta reanudación de la ingesta oral.
- #12 El TDD es equivalente a la cantidad diaria del paciente de basal, prandial y insulina correccional. Si TDD no está disponible o si un paciente está usar solo medicamentos orales en el hogar, un factor de sensibilidad (denominador) de 40 proporciona un cálculo seguro para una dosis de insulina correctiva Si un paciente tiene factores en múltiples categorías (insulina sensible, habitual a la insulina y resistente a la insulina), la categoría con se elige la dosis correctiva más pequeña para minimizar el riesgo de hipoglucemia
- #13 Un algoritmo seguido comúnmente calcula la tasa inicial dividiendo el nivel de glucosa en sangre (en mg/dL) por 100 y luego redondeando el resultado en unidades/hora (p. ej., glucosa de 210 mg/dL dividida por 100 = 2,1 unidades/hora) [ 53 ]. la dextrosa se administra a aproximadamente 5 a 10 g de glucosa/hora y se administra una infusión de insulina por separado usando insulina de acción corta.