Clasificación de heridas, abordaje y manejo

HERIDAS
Ruth Hernández Santos
Enfermera
Magister en Investigación y
Docencia Universitaria
Estudiante Doctorado en Enfermería

LA PIEL
Hipodermis Epidermis Dermis
ESTRUCTURA
GENERAL DE LA
PIEL

FUNCIONES DE LA
PIEL
Protección Termorregulación. Sensación Secreción. Excreción.
Producción de
vitamina D
Función inmunológica
La piel es un órgano que
presenta una amplia variedad de
funciones, incluyendo la
protectora, la termorreguladora,
la sensitiva, la secretora, la
inmunológica, la producción de
vitamina D y la excretora.
Mediante su
especial textura y
composición
protege a los
órganos internos
de traumatismos
mecánicos, físicos
y químicos, a la
vez que evita la
pérdida de agua y
electrolitos desde
el interior.
Mediante los
fenómenos de
vasodilatación y
vasoconstricció
n
en los plexos
vasculares
cutáneos se
aumenta o
reduce la
temperatura de
la piel.
Tacto, presión,
vibración,
temperatura,
dolor y prurito
son captados
por receptores
sensoriales
libres y/o
corpúsculos
sensoriales
que los
transmiten al
cerebro por
los cordones
Las glándulas
de secreción
pueden ser
ecrinas (ec =
fuera; crinia =
secreción),
como sucede
con las
sudoríparas
ecrinas, y en
este mismo
orden
podríamos
considerar la
eliminan muy
pocas sustancias
aunque, en
determinadas
situaciones
patológicas, al
producirse
grandes
cantidades de
capa córnea, se
pueden perder
elementos
constitutivos del
epitelio,
La piel es el único
órgano donde, en
condiciones
fisiológicas e
inducida por la
radiación UVB, se
realiza la
transformación
completa del 7-
dehidrocolesterol
en calcitriol (1,25-
dihidroxivitamina
D3).
Se ha demostrado
que los
queratinocitos
intervienen de forma
activa en el sistema
inmune cutáneo o
SALT
(tejido linfoide
asociado a la piel),
tanto en las
interacciones
celulares
con las células de
Langerhans y los
linfocitos T
epidermotrópicos,
Referencia bibliogradica: Anatomia y fisiología de la piel por Agustín Buendía
Eisman, José Mazuecos Blancay Francisco M. Camacho Martínez

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
DE LAS HERIDAS
Eynard, la describe como una solución de continuidad de los tejidos con tendencia espontanea a la
curación, causada por traumatismos, en cirugías, exposición a agentes físicos o químicos
Osorio, Munera y Porto, 2018
Clasificación
Elementos que la
producen o naturaleza
Grado de
contaminación
Compromiso de tejido
o profundidad
Tiempo de evolución
Compromisos de
estructura

Elementos que la
producen o
naturaleza
Heridas cortantes o Incisas
Pueden ser intencionada
(cirugía) o accidental – Se
caracterizan por ser limpias
Heridas contusas
Choque violento
Heridas penetrantes
Causadas por proyectil, la
gravedad está determinada por
la velocidad y tipo de proyectil
Heridas por mordedura
Realizadas por boca de un
organismo vivo
Heridas abrasivas
Resultado de una fricción
Heridas punzantes
Abierta realizada por
instrumento cortante en la piel
y tejidos, accidental (pinchazo)
intencional inserción drenaje)

De acuerdo al grado de contaminación
• Heridas limpias
No se produce
contaminación
exógena ni
endógena. Proceso
quirúrgico y carecen
de infección, son el
75% de todas las
heridas, riesgo de
infección menor a
1%.
• Heridas limpias
contaminadas
Se transgrede
una barrera
contamida por
microorganismos
en un ambiente
controlado –
Heridas limpias
que se violó regla
de asepsia
• Heridas
contaminadas
Heridas
traumáticas y no
traumáticas que
se transgreden las
barreras
conocidas como
contaminadas con
derrames y
contacto directo.
• Heridas sucias
Presentan
inflamación o
infección activa,
heridas con
contacto con
material fecal,
abscesos o
perforación de
apéndice.

Compromiso de los tejidos o profundidad
Grado I
Presencia de eritema, no es capaz
de recuperar su coloración habitual
en 30 min – no perdida de
continuidad piel
Características: Aparición en la piel
de zona eritematosa que no
palidece; En pacientes de piel
oscura observar edema e
induración.
Cuidados: Lubricación piel;
aplicación de apósitos transparante;
cambios posturales
Grado II
Lesiones de la piel superficiales,
compromiso dermis y epidermis -
ampolla
Características: Pérdida parcial del
grosor de la piel que afecta a
epidermis y/o dermis
Cuidados: Uso de apósitos que
favorezcan la epitelización y/o
granulación de acuerdo con las
necesidades.
Grado
III
Perdida completa de epidermis y
dermis y tejido celular subcutaneo
Características: Puede haber
exudado seroso o purulento en caso
de infección.
Cuidados: Apositos que favorezcan
epitelización y control de apósitos
antimicrobianos.
Grado
IV
Herida con compromiso de
musculo, hueso y estructuras
de soporte
Características: Extensa con
compromiso de epidermis,
dermis, musculo, tendones y
hueso
Cuidados: control de la
patología presente,
Desbridamiento, aplicar
apósitos para control de la
infección.

De acuerdo con el
tiempo de evolución
Heridas Crónicas: el proceso de
cicatrización es desorganizada –
estancamiento. Proceso de cicatrización
alterado por factores internos o externos
Heridas Agudas: Alteración en la
integridad de tejidos, se cicatriza por
cierre primario

Según el
compromiso
de las
estructuras
Heridas simples:
Afectan epidermis y
dermis
Heridas complejass:
Profundidad y
extensión o
complicaciones del
estado clínico del
paciente presenta
estancamiento

CARACTERISTICAS
DE LAS HERIDAS
Tejido presente en las heridas
Tejido
necrótico
Esfacelo
Tejido de
granulación
Tejido de
epitelización

Debridamiento
Mecánico: se realiza al retirar una gasa adherida sin humedecerla.
Debridamiento enzimático: Enzimas exógenas proteliticas en el lecho de la herida
Debridamiento autolítico: apósito interactivo para curación en ambiente húmedo
Debridamiento quirúrgico: retirada del tejido necrótico con pinzas, tijeras o bisturí en cirugía
Debridamiento larval: Se utiliza larva de mosca corónica verde.

Tipos de exudado
COLOR: seroso, purulento,
sanguinolento, verdoso, gris o
azulado
COSISTENCIA: viscosidad alta, baja
viscosidad
OLOR: fétido

PROCESO DE
CICATRIZACIÓN
Factores que favorecen el proceso
de cicatrización:
• Aporte adecuado de nutrientes
• Aporte sanguíneo adecuado.
• Cuidados de las lesiones con técnicas.
• Evitar apósitos que se adhieran a la herida
• Control de la humedad y bordes
perilesionales
• Control de comorbilidades
• Control del proceso infecciosos

ETAPAS
DEL
PROCESO
DE
CICATRIZACIÓN
FASE PERIODO DE
TIEMPO
CELULAS
INVOLUCRADA
S
FUNCION Eventos celulares y
biofísicos
HEMOSTASIA Inmediata Plaquetas Coagulación para
prevenirla pérdida de
sangre
Hay agregación plaquetaria
y liberación de citoquinas.
INFLAMATORIA 1-4 días Monocitos,
Linfocitos,
Neutrófilos,
Macrófagos
Fagocitosis(los glóbulos
blancos destruyen los
desechos)
Respuesta inflamatoria, se
activa el sistema completo y
se liberan factores
quimiotácticos que atraen
granulocitos a la herida.
PROLIFERACIÓN 4 – 12 días Linfocitos,
Macrófagos,
Neutrófilos,
Fibroblastos,
Queratinocitos
Relleno del lecho de la
herida y cierre Neuro vascularización y
epitelización, se genera la
síntesis de colágeno
MADURACIÓN 21 días o mas Fibrocitos Desarrollar resistencia
a la tracción
Remodelación de la
cicatrización, regeneración
capilar.

FACTORES QUE AFECTAN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
Factores generales
Edad La velocidad de cicatrización es inversamente proporcional a la edad del paciente.
Circulación sanguínea Un aporte inadecuado de nutrientes y oxígeno a las células dificultará su actividad
reparadora y un número insuficiente de glóbulos blancos, disminuirá el
desbridamiento del tejido dañado, por lo que habrá menor descontaminación de la
herida y de proliferación celular.
Nutrición Un correcto aporte de proteínas, vitaminas A y C, y sales minerales como el Zn, Ca,
Cu y el Fe son esenciales para la síntesis de DNA y la división celular
Enfermedades de base:
Diabetes, Arteriosclerosis,
Hipotiroidismo,
Hipertiroidismo
Diabetes: Produce una alteración de los glóbulos blancos, entre otras anomalías;
Arteriosclerosis: provoca el depósito de lípidos y colesterol en las paredes de los
vasos produciendo una disminución del aporte sanguíneo; Hipertiroidismo:
disminuye la síntesis de colágeno; Hipotiroidismo: disminuye la degradación del
tejido y la síntesis de colágeno.
Hormonas La progesterona favorece la angiogénesis, pero deprime la fibroplasia y los
estrógenos que inhiben ambas fases.
Factores locales
Contaminación crítica Se produce una fase de inflamación duradera en el tiempo, al aumentar las bacterias
en la herida aumenta el número de glóbulos blancos, para ello los vasos se vuelven
más permeables, lo que produce edema y una merma en el número de fibroblastos.
Exceso de exudado Produce un retraso en la proliferación de los fibroblastos, células endoteliales y
queratinocitos
Temperatura alrededor de la herida debe ser de 37ºC pero si disminuye provoca una
vasoconstricción, dificultando el aporte de glóbulos blancos a la herida y una
alteración en el transporte de oxígeno y nutrientes
Deshidratación de la herida retrasa la cicatrización, favoreciendo el que se forme una escara o costra que
dificulta la migración de queratinocitos al lecho de la herida
Conway et al., 2021

TIPOS
DE
CICATRIZACIÓN
Se puede dar por cuatro mecanismos.
Cierre por primera intención: primeras horas –
afrontamiento bordes con sutura
Cierre por segunda intención: herida cicatriza por
si sola
Cierre por tercera intención: Dos etapas – inicial
deja herida abierta. Cierre definitivo con sutura
Cierre por cuarta intención: injertos de piel o
rotación de colgajos

ABORDAJE
INTEGRAL DE
LAS HERIDAS

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DE LAS
HERIDAS
CRÓNICAS Y
AGUDAS
Examen exhaustivo del paciente, seguido de la valoración de
la herida; enfermedad de base, de la nutrición, del entorno
entre otros factores.
La historia clínica es una excelente herramienta guía hacia el
diagnóstico principal y para descartar otros.
Se utilizan pruebas para el diagnóstico, la valoración y el
tratamiento de las heridas, varían en el grado de utilidad para
demostrar o descartar un diagnóstico y para indicar las
intervenciones adecuadas; dentro de esta valoración, los
parámetros que se miden se denominan marcadores o
indicadores y son:
• Pruebas de sangre y orina como la glucosa o la albúmina.
• Algunos signos físicos como el tamaño y la profundidad de
la herida, la temperatura corporal o el aumento de la presión
arterial.

Estudios
Complementarios
Biopsias de piel
Heridas crónicas se dividen en dos grupos (que son los más conocidos)
lesiones porpresión (LPP) y úlceras de extremidad inferior(UEI) dentro
de este último grupo están las úlceras venosas (UV), las arteriales (UA),
las de pie diabético o neuropatícas (UPD o UN)
Heridas agudas: incluyen las traumáticas, las heridas inflamatorias, las
infecciosas (virales, bacterianas fúngicas o parasitarias), las lesiones por
quemadura, las quirúrgicas, las neoplásicas y las cardíacas.
El dolor es una característica clínica importante.

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL CUIDADO DE
LAS HERIDAS
• Como curar?
• Con que elementos?
Ambiente libre de contaminación – bienestar con insumos apropiados
TECNICAS CONVENCIONALES
Material tradicional poco absorbentes – gasas compresas y apósitos de
algodón.

TÉCNICAS AVANZADAS
TERAPIA DE PRESION POSITIVA: método
cerrado no invasivo – favorece proceso de
granulación
INDICADA: manejo de heridas resistentes a
tratamientos convencionales, heridas
profundas y extensas
CONTRAINDICA: Procesos infecciosos sin
tratar
TERAPIA LARVAL: Ayuda a limpiar las heridas
(debridamiento y destrucción de bacterias)
INDICACIÓN: Heridas con tejido necrótico,
material fibrinoide infectada
CONTRAIDICA: Heridas secas, con proximidad
a vasos sanguineos
FACTORES DE CRECIMIENTO EPIDERMICO:
Molécula que promueve el crecimiento,
proliferación, diferenciación y supervivencia
celular
ULTRASONIDO: ondas sonoras de alta
frecuencia que transmite vibración a la piel
que activa las células de las heridas

PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA
La matriz TIME
contempla la
creación de un
ambiente óptimo que
permita la
eliminación de las
barreras locales que
alteran el proceso de
cicatrización.
T: Control tejido
necrótico
I: control infección M: Control de
exudado
E: estimulación de
bordes epiteliales

Criterios
generales para
la elección de
apósito
Debe mantener un
microambiente
fisiológico húmedo que
favorezca la granulación.
Debe ser capaz de
mantener una barrera
que aísle la lesión del
medio ambiente y la
proteja de
contaminación y
traumatismos externos.
Debe mantener un
ambiente térmico
fisiológico.
Debe permitir el
intercambio gaseoso de
la herida con su
entorno.
Debe permitir una
adecuada circulación
sanguínea.
Debe facilitar
la eliminación
de secreciones
y ser capaz de
absorberlas.
Pérez, Olaya, López, Escobar, Roldán, Román,.(2020

Selección del
apósito
según el tipo
de herida.
Pérez, Olaya, López, Escobar, Roldán, Román,.(2020

• De bajo costo
• Gasas apósitos
convencionales,
espuma poliuretano.
APOSITOS
PASIVOS
• Proporcionan
ambiente húmedo –
ulceras G II
• Tull, espuma hidrofílica
y apósitos
transparentes
Apósitos
interactivos
• Combinación de dos
tipos apósitos – acción
antimicrobiana,
desodorante y
absorbante
APOSITOS
MIXTOS
• Mantener humedad
fisiológica – favorece
las etapas de
cicatrización –
oxigenación
• Apósitos hidrocoloides
Apósitos
bioactivos

INSTRUMENTOS
PARA VALORAR
RIESGOS –
MONITORIZACIÓN
DE CICATRIZACIÓN
DE HERIDAS
• ESCALA DE NORTON
• ESCALA DE BRADEN

A lo largo del tiempo se han propuesto y validado métodos, escalas o herramientas para medir el
proceso de cicatrización, y poder constatar la evolución de la misma, de una manera objetiva
PUSH 3.0 (Pressure Ulcer Scale for Healing)
PUSH-e (Pressure Ulcer Scale for healing española)
PSST (Pressure Sore Status Tool), PWAT (Photographic Wound Assessment Tool)
BWAT (BatesJensen Wound Assessment Tool)
FEDPALLA-II (Federico Palomar Llatas)
IADS (Incontinence-associated Dermatitis and Severity Instrument)
PAT (Perineal Assessment Tool)
EVE (Escala Visual del Eritema).
RESVECH 2.0 (índice de Resultados Esperados de la Valoración y Evolución de la Cicatrización de las
Heridas crónicas)

PAE PARA EL
CUIDADO DE
PACIENTES CON
HERIDAS
En el caso de las personas que
tienen lesiones en la piel, agudas o
crónicas, el PAE, en sus distintas
fases (valoración, diagnóstico,
planeación, intervención y
evaluación), constituye una
metodología científica, técnica,
humanística, segura y ética que
permite conocer la condición de
salud física y psicológica de la
persona, con-lleva juicios y
decisiones clínicas respecto a los
problemas.

La valoración del paciente con lesiones de piel tiene como fundamento la
recolección de la mayor cantidad de datos sobre la condición del paciente (datos
objetivos y subjetivos).
La inspección como técnica inicial de valoración requiere de condiciones
ambientales óptimas para garantizar una adecuada visualización de la piel intacta
o las lesiones existen-tes (luz y temperatura).
Los diagnósticos de enfermería corresponden a la apreciación profesional sobre
las respuestas de las personas o sus familias ante las situaciones que afectan la
salud o ante los cambios y procesos derivados de los procesos vitales

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