![INTRODUCCION
En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25,7 % de las
muertes
EE. UU. un aumento de su incidencia de 25 % en las últimas 2 décadas
Se plantea que por cada mujer fallecida por esta causa de 50-100 padecen
morbilidad materna extremadamente grave.
A escala mundial, cada año los trastornos hipertensivos durante el embarazo
representan unas 50,000 muertes maternas y 900, 000 perinatales
Pacheco Romero J. Del editor sobre las guías de hipertensión en el embarazo del
ACOG. Rev Peruana Ginecol Obstet. 2013 [citado 11 Jun 2015]; 59(4). Disponible
en: http://www.spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/58/53](https://image.slidesharecdn.com/claveazul-240525125028-5c6de245/85/CLAVE-AZUL-de-obstetriciaaaaaaaaaaaa-pptx-2-320.jpg)
CLAVE AZUL de obstetriciaaaaaaaaaaaa.pptx
- 1. CLAVE AZUL TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ROSA PAJARES ABANTO MEDICO ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
- 2. INTRODUCCION En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25,7 % de las muertes EE. UU. un aumento de su incidencia de 25 % en las últimas 2 décadas Se plantea que por cada mujer fallecida por esta causa de 50-100 padecen morbilidad materna extremadamente grave. A escala mundial, cada año los trastornos hipertensivos durante el embarazo representan unas 50,000 muertes maternas y 900, 000 perinatales Pacheco Romero J. Del editor sobre las guías de hipertensión en el embarazo del ACOG. Rev Peruana Ginecol Obstet. 2013 [citado 11 Jun 2015]; 59(4). Disponible en: http://www.spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/58/53
- 3. INTRODUCCION • Mundo: Complica de 3 a 22% de los embarazos. • En el Perú, su incidencia fluctúa entre 10 y 15% • Incidencia mayor en la costa que en sierra. • Mortalidad : mayor en sierra que en costa • En el Perú, es la segunda causa de muerte materna, con 17%. (2021) • En el Instituto Nacional Materno Perinatal es la primera causa de muerte materna, en el 2018, con 44.3%
- 4. DEFINICIÓN P.A P.A Hipertensión gestacional Después de las 20SS Hipertensión Arterial crónica Proteinuria Fallo de órgano si no Antes de las 20SS Preeclampsia
- 5. DEFINICION DE PREECLAMPSIA • Pre eclampsia: Se considera toda gestante de más de 20 semanas de gestación previamente normotensa que presenta: • Hipertensión arterial: Criterio para diagnosticar hipertensión arterial según el ACOG • PA sistólica ≥ 140 mmHg o PA diastólica ≥ 90 mmHg medidas en dos oportunidades con al menos 4 horas de diferencia. • PA sistólica ≥ 160 mmHg o PA diastólica ≥ 110 mmHg, la hipertensión debe ser confirmada dentro de un corto tiempo (15 minutos) usando el mismo brazo; para no retardar la terapia antihipertensiva.
- 6. Convulsiones tónico-clónicas, cianosis, alteración del sensorio Eclampsia •Petequias, equimosis •Epistaxis, gingivorragia •Hematuria, coluria •Ictericia •DPP •Oligohidramnios, RCIU Alta sospecha clínica de síndrome HELLP • DHL > 600 mUI/mL • Bilirrubina total > 1.2 mg/dL • Hemólisis en frotis de sangre periférica • Transaminasas > 2 veces valor normal • Plaquetas < 150,000/μL • Creatinina > 0.8 mg/dL PA > 160/110 y/o PAM > 126 Preeclampsia severa PA 140/90 – 160/110 y/o PAM 106 – 126 PA < 140/90 y/o PAM < 106 y/o aumento de PS +30 y/o PD +15 y/o PAM +20 sobre cifras basales Y dos o más de los siguientes criterios: • Cefalea intensa y persistente • Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho • Náuseas, vómitos y/o diarrea • Alteraciones visuales y/o auditivas • Hiperreflexia osteotendinosa • Edema generalizado, > 3+ • Proteinuria > 2+ (tira reactiva o ASS) • Oligoanuria Síndrome HELLP
- 7. ETIOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA
- 8. REDUCCIÓN DE LAPERFUSIÓN UTERO PLACENTARIA
- 11. PARÁMETROS CLÍNICOS Incremento de peso Incremento normal de peso semanal: 300 – 500 g
- 12. PARÁMETROS CLÍNICOS Edema 1+=Edema leve, fóvea perceptible sólo al tacto 2+=Edema evidente sólo de miembros inferiores 3+=Edema de miembros inferiores, superiores y cara 4+=Anasarca con ascitis
- 13. PARÁMETROS CLÍNICOS Hipertensión Presión arterial (PA) > 140/90 o presión arterial media (PAM) > 106, o PA < 140/90 mmHg, con un incremento de 30 mmHg en la cifra sistólica y de 15 mmHg en la diastólica, de los valores basales, o PAM < 106 mmHg, con un aumento de 20 mmHg, en comparación a valores basales.
- 14. 0 = Negativo 1+ = Trazas 2+ = 0.3 g/L 3+ = 1.0 g/L 4+ = 5.0 g/L PARÁMETROS CLÍNICOS Proteinuria mediante tira reactiva
- 15. PARÁMETROS CLÍNICOS Pr Cuantificación d orina de la pacien Negativo = oteinuria mediante ácido sulfosalicílico e proteína en orina a través de la desnaturalización, por medio d te, agregar 0.5 mL ASS al 3%. Agitar, observando los cambios d No existe turbidez (ASS) e ASS. Mezclar 1 mL de e turbidez. < 0.2 g/L Trazas = Turbidez sólo con fondo negro 0.3 – 0.5 g/L 1+ = Turbidez no granular 0.3 – 0.5 g/L 2+ = Turbidez granular 0.5 – 2.0 g/L 3+ = Turbidez considerable y aglutinación 2.0 – 5.0 g/L 4+ = Nube densa con masa granular, aglutinada, puede solidificarse > 5.0 g/L
- 16. PARÁMETROS CLÍNICOS 0 = Ausente 1+ = Hiporreflexia 2+ = Normal 3+ = Hiperreflexia 4+ = Clonus presente Reflejos osteotendinosos
- 17. PARÁMETROS CLÍNICOS Diuresis Oligoanuria: gasto o flujo urinario horario < 30 mL/hora mediante catéter vesical (sonda vesical Foley) N° 14 o 16 con globo y doble luz, conectado a una bolsa colectora de circuito cerrado con escala graduada de 500 mL.
- 18. PARÁMETROS DE LABORATORIO Demostración de hemólisis Demostración de hemólisis DHL 60 – 150 mUI/mL Bilirrubina total 0.1 – 1.2 mg/dL indirecta 0.1 – 1.0 mg/dL directa Hasta 0.3 mg/dL Lisis de euglobinas 2 hs Haptoglobina 40 – 150 mg/dL Hemoglobina libre 0.5 – 5.0 mg/dL Reticulocitos 0.5 – 1.5 %
- 19. PARÁMETROS DE LABORATORIO Perfil hepático ALT (TSGP) 2 – 18 mUI/mL AST (TSGO) 4 – 20 mUI/mL Fosfatasa alcalina 68 – 160 mUI/mL
- 20. PARÁMETROS DE LABORATORIO Perfil de coagulación Plaquetas > 150,000/µL Tiempo de protrombina 12 – 14 s Tiempo de tromboplastina parcial activado 35 – 50 s Tiempo de trombina 18 – 22 s Fibrinógeno 200 – 400 mg/dL
- 21. FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES • Edad materna, < 20 años y > 35 años • Primiparidad o gran multiparidad • Periodo intergenésico largo, > 10 años • Embarazo de una nueva pareja sexual • Antecedente de hipertensión gestacional en embarazo anterior • Abortos u óbitos fetales a repetición • Obesidad PSICOSOCIALES • Violencia intrafamiliar (estrés, depresión, abandono) • Ingreso tardío o ausentismo a la atención prenatal ASOCIADOS AL EMBARAZO • Incremento inadecuado de peso, > 0.5 kg/sem • Incremento inadecuado de la altura uterina • Embarazo molar • Reproducción asistida • Embarazo múltiple • Hipertensión arterial crónica • Diabetes gestacional o antecedente de diabetes en embarazos anteriores AMBIENTALES • Hábitos alimenticios con incremento de carbohidratos y/o pobre ingesta de alimentos que contengan calcio • Tabaquismo
- 22. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Garantizar y asegurar una vía aérea permeable (tubo de Mayo). Evitar broncoaspiración: aspirar secreciones orofaríngeas (aparatos de succión). Proporcionar oxigenación adecuada: administrar oxígeno a razón de 6 - 8 L/min mediante máscara.
- 23. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Instalar vía endovenosa: canalizar vena periférica de gran calibre con catéter endovenoso plástico flexible 14 o 16 y administrar de inicio 500 mL de cloruro de sodio al 0.9% en 20 minutos, luego mantener la velocidad de infusión a 30 gotas/min.
- 24. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Prevenir, detener y evitar la recurrencia de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio, según régimen endovenoso, en otra vena periférica de gran calibre con un catéter endovenoso plástico flexible 14 o 16.
- 25. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Descartar otras causas de convulsiones. Evitar y prevenir lesiones maternas secundarias a convulsiones: contar con protectores de lengua, camilla con barandas laterales acolchadas. No dar alimentos ni líquidos por vía oral. Aflojar o retirar toda ropa u objetos apretados o estrechos que opriman cuello, pecho o cintura, o alhaja ajustada. Retirar prótesis dentales. Disminuir la estimulación sensorial, restringir la actividad y/o recomendar reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo. Tranquilizar a la paciente, familiares o acompañantes.
- 26. DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE CONVULSIONES • Epilepsia • Encefalitis, meningitis • Proceso expansivo cerebral (tumor cerebral, metástasis, cisticercosis, absceso) • Hipoglicemia, uremia, trastornos hidroelectrolíticos • Fiebre • Feocromocitoma • Porfiria aguda • Accidente cerebro-vascular (hemorragia intracerebral HSA, tromboembolia, angiomas, encefalopatía hipóxica isquémica), accidente isquémico transitorio (AIT) • Traumatismo encefalocraneano • Síncope • Histeria – síndrome conversivo • Hemorragia
- 27. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Control de funciones vitales: •frecuencia respiratoria, •frecuencia cardiaca, •presión arterial, •estado de conciencia, •reflejos osteotendinosos, •diuresis.
- 28. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Solicitar y/o tomar muestras de sangre: hemograma / hematocrito, glucosa y creatinina, grupo sanguíneo y factor Rh, pruebas cruzadas, bioquímica hepática (TGO, TGP, DHL), plaquetas, y de orina: examen completo de orina (proteinuria).
- 29. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Al finalizar las convulsiones, valorar el estado fetal y plantear terminar la gestación de preferencia en la siguiente hora. Referir a establecimiento con mayor capacidad resolutiva en la región, que pueda solucionar las posibles complicaciones graves en la madre y/o el neonato.
- 30. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Plantear terminar la gestación, de preferencia en la siguiente hora. Si el estado materno-fetal es estable, las condiciones del cérvix favorable y el parto esta previsto dentro de las seis horas siguientes, se puede optar por la inducción estrechamente monitoreada.
- 31. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO La decisión de la cesárea se debe basar en la edad gestacional, y la condición obstétrica y/o fetal. En ambos casos se debe evitar el incremento de la presión intraabdominal (Kristeller o Pfannenstiel) ya que predispone a la ruptura del hematoma subcapsular hepático.
- 32. PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO Referencia: Requiere de el traslado al establecimiento de salud con mayor capacidad resolutiva en la región (recursos técnicos y experiencia adecuada), que pueda solucionar las posibles complicaciones graves en la madre y/o el neonato.
- 33. RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DEL SULFATO DE MAGNESIO • La preparación de la solución debe realizarse desconectada de la paciente. • Luego de la preparación de la solución debe agitarse vigorosamente el frasco. • Siempre rotular claramente el frasco con el contenido o la concentración. • La llave reguladora de flujo (paso) del equipo de infusión endovenosa debe colocarse lo más alejado de la paciente. • Mejorar el acceso a la información sobre indicaciones, riesgos y beneficios y, tratamiento de la toxicidad. Datos de identificaciónde la paciente Sulfatode Magnesio:1g/100 mL 00:00 hs Dosis de ataque inicial 400 mL (4 g) 00:15 hs Dosis por convulsiones recurrentes 200 mL (2 g) 00:16 hs Inicio dosis de mantenimiento: 100 mL/hora
- 34. PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO Diluir 5 ampollas (50 mL) de una solución de sulfato de magnesio al 20% (10 g) en un litro de cloruro de sodio al 0.9%. Obteniendo una concentración de 1 g por cada 100 mL de la solución preparada. La solución resultante, debe ser infundida por vía endovenosa continua, de preferencia se recomienda mediante un dispositivo de microgoteo o bomba de infusión.
- 35. RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO DE MAGNESIO Canalizar una vena periférica de gran calibre con un catéter endovenoso plástico flexible 14 o 16 y administrar una dosis de carga inicial endovenosa de 400 mL de la solución de sulfato de magnesio a chorro en un periodo de 15 minutos. Si las convulsiones persisten a los 15 minutos, administrar una dosis adicional de 200 mL de la solución por infusión endovenosa lenta en 5 minutos. A partir de este momento, se administra la solución de sulfato de magnesio por infusión endovenosa a una velocidad de 100 mL/hora (30 gotas/min).
- 36. FLUXOGRAMA PARA EL RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO DE MAGNESIO Dosis de carga Terapia de mantenimiento Infusión EV en un periodo de 15 minutos Si las convulsiones persisten a los 15 minutos, infusión EV lenta (5 minutos) Infusión EV de 1 g/hora. Continuar por 24 horas después de última convulsión o parto Convulsiones recurrentes Sulfato de magnesio (2 g) Sulfato de magnesio (4 g) Sulfato de magnesio (1 g) Inicial
- 37. MANEJO DE LA TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO PARO RESPIRATORIO Interrumpir administración de SO4Mg. Intubar y asegurar ventilación mecánica inmediatamente. Administrar 1 g de gluconato de calcio EV. AUSENCIA DE REFLEJOS Interrumpir administración de SO4Mg hasta que los reflejos retornen. DEPRESIÓN RESPIRATORIA Interrumpir administración de SO4Mg. Mascarilla de oxígeno. Administrar 1 g de gluconato de calcio EV. OLIGOANURIA Si no se evidencian signos respiratorios o rotulianos mencionados, reducir la infusión EV de SO4Mg a la mitad (0.5 g/h).
- 38. CLAVE AZUL DEFINICION: • Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce hipertensión arterial >160/110 o hipertensión arterial con daño de órganos que puede llegar a falla multiorganica.
- 39. ACTIVACION DE LA CLAVE AZUL Hay clave roja en el hospital? Donde? Cual es el sistema de activación? Como? Cual es el equipo? Quien?
- 40. EQUIPO ¿CUÁL ES EL EQUIPO? • Medico Gineco- Obstetra • Anestesiólogo • Intensivista • Obstetriz/tra • Enfermería • Técnico Enfermería • Camillero • Laboratorio clínico y servicio de transfusión sanguínea • Salas de cirugía • Cuidados intensivos • Transporte.
- 41. CONDICIONES DEL TRABAJO EN EQUIPO • Compartir un objetivo común • Comunicación • Confianza • Coordinación • Complementariedad • Compromiso • Liderazgo
- 42. ¿Cuándo ACTIVO CLAVE AZUL? PRIMER NIVEL • PRE ECLAMPSIA SEVERA / ECLAMPSIA SEGUNDO / TERCER NIVEL NIVEL • PRE ECLAMPSIA SEVERA CON DAÑO DE ORGANOS • ECLAMPSIA
- 44. Vigilante Personal de servicio Agente com. Familiar Comunida d Apoyo en el manejo local o en la referencia TÈCNICO DE ENFERMERIA 1. Alcanzar Kit de clave azul y otros materiales requeridos. Si es que va a ser referido acompañarlo durante el transporte 2. Alcanzar oxìgeno y aspirador de secreciones 3. Tener disponible equipo de resucitaciòn 4. Llamar al médico especialista 5. Preparar al paciente para SOP 6. Apoyo a enfermería y cumplir indicaciones ENFERMERA 1. Verificar y mantener vía aérea permeable •Tomar PA •Hiper-extensión de la cabeza •Colocar tubo de mayo o baja - lengua forrado •Aspirar secreciones con aspirador o bombilla 2. Aplicar 4 gr de sulfato de magnesio al 20% via endovenosa 3. Metildopa 1 gr via oral 4. Si PAD > 110 mm Hg administrar nifedipino 10 mg vo 5. Colocar O2 a 5 litros/minuto 6. Colocar ClNa al 9/1000 en MSI con catéter 18 a 15 gotas/min 7. Si es gestante verificar preparación para SOP 8. Monitoreo de funciones vitales 9. Tomar nota de medicamentos administrados 10.Verificar kit de medicamentos para MEDICO GENERAL 1. Evaluación de Funciones vitales, estado de conciencia y examen clínico general. 2. Si es gestante, evaluación obstétrica y de bienestar fetal 3. Definir la severidad del caso 4. Dar indicaciones médicas 5. Si hubiera Médico especialista comunicar y presentar caso a este para decidir conducta Manejo en el establecimiento o referencia 6. Hablar con los familiares de la severidad del caso y de LABORATORISTA Si el paciente va a ser manejado en el EESS, de acuerdo a capacidad resolutiva TOMAR MUESTRAS PARA: Hcto, Hb, plaquetas, TC, TS, GS, Rh, examen de orina, proteinuria, urea, creatinina, CLAVE AZUL MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA S 1 2 3 7 5 8 GESTANTE O PUÉRPERA CON CONVULSIONES LEYENDA Actividades que deben ejecutarse en forma obligatoria de acuerdo al orden de prioridad, el cual se indica mediante un numeral resaltado en rojo, al lado derecho de cada actividad OBSTETRIZ 1. Si es gestante monitoreo obstétrico fetal hasta Definir conducta manejo en EESS o Referencia 2. Colocar sonda de Foley Nº 14 con colector 4 6