CÁNCER DE CUELLO UTERINO
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1) El documento describe la anatomía, histología, factores de riesgo y métodos de diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello uterino. 2) Explica que el VPH es la causa necesaria del cáncer cervical y destaca la importancia de la prueba de Papanicolaou y colposcopia para detectar lesiones precancerosas. 3) Resalta que la prevención a través de la detección temprana es clave para controlar esta enfermedad que afecta significativamente a las mujeres peruanas.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
- 1. UNIVERSIDADNACIONALSANTIAGOANTÚNEZDE MAYOLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
- 2. Revisar la anatomía e histología del cuello uterino Conocer la etiología que cáncer de cuello uterino Identificar los factores de riesgo predisponentes a desarrollar un CACU. Aprender a identificar el cuadro clínico del CACU Comprender acerca de los métodos diagnósticos, procedimiento y tratamiento. Promover las formas de prevención OBJETIVOS
- 3. Corresponde al extremo inferior del útero. Órgano fibromuscular recubierto por una membrana mucosa, mide 3 cm de largo y 2,5 cm de diámetro. Comprende 2 porciones: Endocérvix Exocérvix Epitelio cilíndrico simple Epitelio escamoso estratificado no queratinizado Unión escamolumnar: visualiza como una línea marcada, localizado dónde el epitelio cilíndrico y epitelio escamoso se encuentran Zona de transformación: donde el epitelio cilíndrico ha sido reemplazado o está reemplazándose con el nuevo epitelio escamoso metaplásico.
- 4. ZONA DE TRANSFORMACIÓN • Vida fetal: En la parte superior de la vagina • Nacimiento: Al nivel de orificio cervical externo • Pubertad: Por fuera del orificio cervical externo Años Reproductivos: Por fuera de orificio cervical externo • Perimenopausia En el orificio cervical externo • Menopausia En el canal endocervical
- 5. EPIDEMIOLOGÍA Ocupa el cuarto lugar a nivel mundial. Se estima que en 2018, 570 000 mujeres fueron diagnosticadas con CACU en todo el mundo y unas 311 000 murieron a causa de la enfermedad. Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero por la persistencia de serotipos oncogénicos del HPV. VPH causa necesaria, pero no suficiente, para desarrollar CACU DEFINICIÓN Manifestándose inicialmente a través de lesiones precancerosas de lenta y progresiva evolución ETIOLOGÍA VPH 16 y 18 son responsables del 70% de cánceres cervicales. Otros 31, 33, 35, 45, 52 y 58 y causan el 20%. De acuerdo con los datos publicados por Globocan 2012, al menos 4,636 mujeres se diagnostican con cáncer cervical cada año, siendo el cáncer más frecuente en las mujeres del Perú. OMS: El CACU es una amenaza para la salud de las mujeres peruanas y, por tanto un problema de salud pública.
- 6. En el Perú, el CACU es más frecuente en Loreto, Ucayali, Madre de Dios y Moquegua. EPIDEMIOLOGÍA En pacientes referidas al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - INEN entre el 2012- 2014, los genotipos más frecuentes fueron 16 (23), 6 (11%), 18 (2%). INEN - MINSA 2006-2011, en el Perú la vigilancia epidemiológica de cáncer notificó un total de 14 115 casos de cáncer de cérvix a nivel nacional, presentándose con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y 59 años de edad (+50%)
- 7. Conducta sexual FACTORES DE RIESGO Tipo de infección por HPV Paridad (Edad del primer parto y gran multiparidad) Alimentación (Desnutrición) Tabaquismo Inmunosupresión (VIH/SIDA o uso crónico de esteroides) Exposición a ETS CUADRO CLÍNICO Lesiones premalignas y cáncer en estadio temprano Cáncer de cuello uterino en estadío avanzado Las lesiones premalignas no producen sintomatología y el cáncer invasor en estadío temprano presenta escasa sintomatología. Sangrado anormal por la vagina o cambios en el ciclo menstrual que no son explicables Sangrado cuando existe contacto con el cérvix. Dispareunia
- 8. Es un examen para detectar cáncer de cuello uterino ¿A quiénes se les realiza? Mujer de 25 a 64 años. Gestante Mujer viviendo con VIH. Utilidad Es un examen sencillo y de menos costo que puede ayudar a detectar y prevenir el cáncer de cuello uterino. Indicaciones antes de realizar el PAP No tenga duchas vaginales No use cremas vaginales. No tenga relaciones sexuales. Evitar programar durante la menstruación.
- 9. Paciente preparada y en posición para examen ginecológico. Procedimiento 1 2 3 Introducir el espéculo vaginal sin lubricante y ubicar el cuello uterino. La toma adecuada exige la observación directa del cuello uterino y obtener muestras de exocérvix y endocérvix. 4 5 Se recomienda tomar la primera muestra de exocérvix con espátula de ayre. Para la muestra de endocérvix introducir el citocepillo rotando en sentido antihorario. 360° Horario 180° Antihorario
- 10. Extendido de la muestra Luego cierre y retire delicadamente el especulo. Fijación de la muestra Sumergir inmediata y completamente la lámina en el fijador. Errores Identificación inadecuada de la lámina. Toma insuficiente de una zona de transformación. Se extiende longitudinalmente en una mitad de lámina. Se extiende longitudinalmente en la otra mitad de la lámina. Exocérvix Endocérvix El tiempo de fijación mínimo es de 30 minutos. El envío de la lámina al laboratorio de citología (no mayor de 01 semana). Se usara alcohol etílico en dilución no menor a 70º%. Utilización de láminas sucias. Desecación por excesivo tiempo antes de la fijación de la muestra. Colocar los instrumentos usados en solución descontaminante.
- 11. LECTURA E INTERPRETACIÓN (SISTEMA BETHESDA) CITOLOGÍA ANORMAL 1.- Células atípicas escamosas de significado indeterminado: (ASC-US=atipia de células escamosas de significado incierto.) 2.- Lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LEIB), incluye: PVH, displasia leve. 3.- Lesiones escamosas intraepiteliales del alto grado (LEIA), incluye: displasia moderada, Displasia severa y Carcinoma in situ. 4.- Carcinoma Escamoso Invasivo
- 12. RESULTADOS Control PAP/IVAA cada 2 años. Muestra insatisfactoria Muestra positiva (ASCUS, LEIB, LEIA, Carcinoma Invasor) Debe ser repetida en un tiempo no menor a 6 semanas. Las usuarias deben ser notificadas y referidas al Hospital Referencial de la Dirección Regional/Sub – regional de Salud. Muestra negativa para células neoplásicas
- 13. Es un examen visual realizado con espéculo, en el que se usa ácido acético al 5% aplicado en el cérvix. ¿A quiénes se les realiza? Ventajas Definición Mujer de 30 a 49 años. • Es un examen sencillo. • Es de menor costo. • Permite acción inmediata evitando una visita de retorno para recoger los resultados.
- 14. Colocar a la paciente en posición ginecológica Procedimiento 1 2 3 Se realiza exploración vaginal con el especulo hasta visualizar completamente el cuello uterino. Observar el cuello uterino a simple vista, con la ayuda de una fuente de luz para identificar cambios de color en el mismo. 4 Determinar si el resultado de la prueba es positivo o negativo para posibles lesiones precancerosas o cáncer. Se procede a la aplicación del ácido acético 3 a 5% (vinagre blanco) al cuello uterino con una torunda de algodón sostenida de una pinza larga de exploración. Esperar por un espacio de 1 minuto antes de retirar el algodón con el ácido acético. 5 6
- 15. RESULTADOS Sin lesión acetoblanca, ni lesiones acetoblancas pálidas; pólipos; cervicitis, inflamación o quistes de Naboth. Prueba Positiva Sospecha de cáncer exudación o sangrado al tacto Áreas acetoblancas densas, nítidas, precisas, bien definidas con o sin márgenes elevados que tocan la unión escamo-cilíndrico (UEC), leucoplasia y verrugas. Excrecencia o lesión ulcerosa o en coliflor visible clínicamente. Prueba Negativa
- 16. IMPORTANCIA CLÍNICA Y LOCALIZACION DE LAS LESIONES ACETOBLANCAS: LESIONES INSIGNIFICANTES Lejos de UEC Áreas acetoblancas difusas sin contorno definidos Una línea acetoblanca que aparece justo en el borde del exocérvix. La apariencia linear acetoblanca es insignificante. Áreas circulares tenues en el endocérvix.
- 17. IMPORTANCIA CLÍNICA Y LOCALIZACION DE LAS LESIONES ACETOBLANCAS: LESIONES SIGNIFICATIVAS Áreas acetoblancas gruesas bien definidas, parecidas a la leucoplaquia, que aparecen en la ZT, que se proyectan tanto al exocérvix como al endocérvix.
- 18. Procedimiento de diagnóstico en el que un colposcopio (instrumento que emite un haz de luz con varias lentes de aumento) se utiliza para proporcionar una vista ampliada e iluminada del cuello uterino, vagina y vulva. Identificar lesiones precancerosas y cancerosas de modo que puedan ser tratadas temprano • Citología Sospechosa o positiva • Cuello Uterino de Aspecto Sospechoso • Calidad insatisfactoria persistente en la citología • Atipias repetidas en resultados de PAP • Inspección Visual con Acido Acético Positivo • Resultados positivos a la inspección con solución yodoyodurada de lugol • Tratamiento y seguimiento lesiones. • Evaluación de lesiones de vulva , vagina y ano INDICACIONES CONDICIONES BÁSICAS • No estar menstruando • Evitar uso de cremas o tabletas vaginales y uso de duchas vaginales • Evitar Actividad Sexual TÉCNICA DEL EXAMEN • Consentimiento informado • Paciente en posición ginecológica • Colocación de espéculo • Limpieza del cuello con suero fisiológico • Aplicación de Ácido Acético por 2 a 3 minutos • Aplicación de la solución de Schiller • Biopsia dirigida CONCEPTO OBJETIVO
- 19. • Epitelio Escamoso Original • Epitelio Columnar • Zona de transformación RESULTADOS HALLAZGO COLPOSCÓPICO ANORMAL Zona de Transformación Normal Z.T.N. SHILLER Ectropión HALLAZGO COLPOSCÓPICOS NORMALES Zona de Transformación Atípica Epitelio Aceto Blanco Puntillado Mosaico Leucoplasia Vasos Atípicos Vaso reticular normal
- 20. Hallazgos Sugestivos Francamente Invasor Epitelio Acetoblanco Fino Mosaico Fino Puntillado fino Leucoplasia tenue HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES Epitelio Acetoblanco Acentuado Mosaico Áspero Puntillado Áspero Leucoplasia densa Vasos Atípicos Erosión ALTERACIONES MENORES ALTERACIONES MAYORES
- 21. COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA • Unión escamo columnar no visible • Asociación con trauma, • Inflamación o atopia que impida valorar • No se visualiza el cuello HALLAZGOS MISCELÁNEOS • Condilomas • Queratosis • Erosión • Inflamación • Atrofia • Deciduosis • Pólipo
- 22. ÍNDICE COLPOSCÓPICO MODIFICADO DE REID (RCI) PREDICCIÓN COLPOSCÓPICA DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO – ÍNDICE REID RCI (Puntuación General) Histología 0-2 puntos Probablemente NIC 1 3-4 puntos Lesión superpuesta :Probable NIC 1 o NIC 2 5-8 puntos Probablemente NIC 2-3 https://screening.iarc.fr/colpoappendix5.php?lang=3
- 23. • VPH positivas • IVAA negativa o positiva • Colposcopía positiva • Lesión y unión escamo columnar visible. • La lesión no cubre más de las tres cuartas partes del exocérvix. Hacer PAP (citología cervical) cada 3 años. A PARTIR DE LOS 30 -49 AÑOS Criterios Manejo Terapia ablativa (crioterapia,termo- coagulacion, entre otras) • Si la lesión se extiende más allá del alcance de la criosonda • Dentro del conducto endocervical • si existe la sospecha de cáncer invasor Referida a un establecimiento con mayor capacidad resolutiva para su tratamiento El control posterapia se realizará con IVAA y/o PAP al año de haber sido realizado el procedimiento. MUJERES DE 50 A 64 AÑOS En caso se encuentren lesiones pre malignas de bajo grado o mayores (LIEBG+), se realizará una colposcopía. De encontrarse lesiones visibles se tomarán biopsias, de lo contrario se realizará curetaje endocervical (CEC) a cargo del médico entrenado. Si se obtienen dos PAP negativos consecutivos ya no se recomienda seguir haciendo tamizaje. Control
- 24. MÉTODOS ABLATIVO La crioterapia elimina las áreas precancerosas del cuello uterino mediante congelación. • Consiste en aplicar un disco metálico extremadamente frío (criosonda) sobre el cuello uterino y congelar las áreas anormales (junto con áreas normales) cubiertas. Lesión y la unión escamoso- cilíndrica son visibles y si la lesión no cubre más de las tres cuartas partes del exocérvix. • El tejido cervical tarda un mes en regenerarse y se recomienda seguimiento al mes. • Debe evitar el coito o utilizar un condón. • Debe ser realizada por personal de la salud entrenado. ESCISIÓN ELECTRO QUIRÚRGICA CON ASA DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN (LEEP) Es la remoción de las áreas anormales del cuello uterino utilizando un asa hecha de un alambre delgado accionado por una unidad electro quirúrgica. Extraer la lesión y producir una muestra para su examen patológico. Requisitos Puede realizarse con anestesia local en forma ambulatoria y lleva generalmente menos de 30 minutos. Fin Seguimiento
- 25. No requiere tratamiento • No requiere tratamiento y se controla según corresponda. • El seguimiento y control durante 3 años • Evaluaciones durante 3 años y anualmente PAP. • En caso de persistencia al año, recurrencia o progresión a lesión mayor, se indica tto. ablativo o escisiones. Del tratamiento: • Tto. escisiones o ablativo. “ver y tratar • En mujeres gestantes con resultado de NIC 2 se reevalúan 8 semanas después del parto y se procede según resultado. Seguimiento • Controles PAP anual por 20 años. • De tener disponibilidad de la PM-VPH el seguimiento es anual y luego 3 y 5 años en adelante por 20 años. • Si persiste o recurre el resultado de NIC 2 realizar LEEP a criterio. Es el diagnóstico definitivo de lesiones pre malignas o cáncer. BIOPSIA NEGATIVA(“NORMAL”) NIC 1- LIEBG(DISPLASIA LEVE) NIC 2- LIEAG(DISPLASIA MODERADA) NIC 3 - LIEAG(DISPLASIA ) • Se trata con terapia escisiones. • En caso de recurrencia o persistencia (conización o histerectomía) • En gestantes se reevalúan 8 semanas después del parto. • De seguimiento: • Se debe realizar colposcopía o teleapoyo al dx y biopsia de encontrar la lesión • Control PAP anual por 20 años. • Seguimiento anual, luego 3 y 5 años en adelante por 20 años. Tantas cuantas necesarias sean, colocarlas en el mismo frasco con formol para su fijación y envío, tomar las biopsias primero del labio posterior y luego del labio anterior. TOMA DE BIOPSIA CONCEPTO
- 26. PREVENCIÓN PREVENCIÓN PRIMARIA 2 dosis de 0.5 cc vía IM, el intervalo sea 6 meses entre dosis. Si han iniciado con (3 dosis) continuarán y completarán el esquema. • Vacunación VPH • Tamizaje • Uso de preservativo • Evitar el consumo de tabaco. V A C U N A C I Ó N PREVENCIÓN SECUNDARIA MÉTODOS DE TAMIZAJE El tamizaje para cáncer de cuello uterino se recomienda a partir de los 30 años El tamizaje en mujeres de 25 a 64 años se recomienda PAP Tamizaje de cáncer de cuello de útero con IVAA en mujeres de 30 a 49 años Las niñas (9 hasta los 13 años 11 meses y 29 días)-5to primaria La tetravalente y la bivalente (VPH16, VPH18) Tetravalente también protege contra VPH6, VPH11 Nonavalente que incluye protección contra VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, y 58 Población objetivo CONSEJERÍA
- 27. Las mujeres con cáncer de cuello uterino diagnosticado en etapas iniciales de la enfermedad que completan el tratamiento estándar tienen un pronóstico excelente, con una supervivencia mayor del 90-95 %. Pero el pronóstico también varía según la etapa (extensión) del cáncer: El pronóstico de la enfermedad empeora en fases más avanzadas de la enfermedad, con una supervivencia del 15% a cinco años cuando existe enfermedad a distancia. La tasa de supervivencia a 5 años de todas las personas con cáncer de cuello uterino es 66%.
- 28. Si el tumor mide menos de 5 cm, la supervivencia a 5 años es del 83 % de pacientes. Según el tamaño del tumor: Si mide entre 5-7,9 cm, la supervivencia es del 66%. Para tumores mayores o iguales a 8 cm, la supervivencia es del 46 %.
- 29. 1. El endocérvix está recubierto por el epitelio cilíndrico simple y el exocérvix recubierto por el epitelio escamoso estratificado no queratinizado y los tipos tipos de VPH 16 y 18 son responsables del 70% de cánceres cervicales 2. El cáncer de cuello de útero avanza silente, sin síntomas durante el estadío temprano y para cuando hay síntomas la enfermedad está muy avanzada. 3. Es importante cumplir con las indicaciones antes de realizar la toma del PAP, debido a que sino se cumplen se pueden alterar los resultados dando falsos positivos al examen. 4. El IVAA es un método sencillo y de bajo costo con una acción inmediata es decir brinda un resultado rápido por lo que la usuaria requiere de una sola visita. 5. Otras pruebas como la colposcopía nos ayuda a la determinación de lesiones precancerosas o cancerosas y la biopsia que es el diagnóstico definitivo de lesiones pre malignas o cáncer. 6. Es muy importante como personal salud la consejería acerca los estilos de vida saludable, la vacunación a las niñas de entre 9 y 13 años así como las pruebas diagnósticas como el IVAA o PAP según corresponda. CONCLUSIONES