Cáncer de mama y ovario.Cuando la genética tiene algo que decir

Cáncer de mama y
ovario:
Cuando la genética tiene
algo que decir...
Dr.Emiliano Cousillas
Dra.Juliana Zapatero

Caso clínico:
Una mujer de 34 años de edad
concurre a su consultorio para
realizar un examen periódico de salud
y lo consulta por una inquietud acerca
de antecedentes familiares de cáncer

Antecedentes familiares:
Tía materna fallecida a los 55 años por
adenocarcinoma papilar mucinoso de ovario a
quien le realizaron estudios incompletos de
BRCA1 Y BRCA2.
Otra tía materna falleció a los 62 años por
carcinoma de células claras de ovario.
Madre con ooforectomía bilateral profiláctica a los
60 años.
Otros antecedentes oncológicos: Familiares de
rama materna con carcinoma de pulmón y de
mama.

Antecedentes personales:
G1C1 con HTA gestacional.
Tabaquista 8 pack/year
Discopatía C2-C3
Trastorno bipolar tratado con Lamotrigina
Migrañas

Examen físico:
Sin particularidades
Estudios complementarios:
Ecografía transvaginal: Endometrio de 10 mm
de espesor. Ambos ovarios de forma y posición
conservadas, con microfolículos. Fondo de saco de
Douglas libre.
Ecografía mamaria bilateral c/ extensión axilar:
ecoestructura heterogénea, sin imágenes nodulares
sólidas ni líquidas. Regiones axilares con
características ultrasónicas conservadas.
Clasificación diagnóstica conjunta mamográfica-
ecográfica BIRADS 2.

¿Aconsejaría
asesoramiento
genético?

Caso clínico:
Ud decide derivar a la paciente para
asesoramiento genético y que retorne
luego con los resultados de la
consulta.
Luego de terminar la jornada, decide
pensar y buscar evidencias sobre el
tema.

¿Cuánto aumenta el riesgo
de presentar cáncer de
mama o de ovario si una
mujer tiene mutación en el
gen BRCA1 o BRCA2?

Cáncer de mama:
En Argentina mueren 5.400 mujeres y
se diagnostican alrededor de 17.000
casos nuevos cada año. (msal.gov.ar 2009)
En un 4 a 10% presentan alteraciones
genéticas: BRCA 1 y BRCA 2.

Fuente: Ministerio de Salud 2009 y datos proporcionados por el Programa Nacional
de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino.

Cáncer de mama:
 El 60% de las mujeres con mutación
del BRCA1 y 45% con mutación del
BRCA2 padecerán cáncer para los
70 años de edad
Cáncer de ovario:
 El 40% que heredan la mutación del
BRCA1 y 15% con mutación BRCA2
padecerán cáncer para los 70 años
de edad
(Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance.
Journal of Clinical Oncology 2007; 25(11):1329–1333.)

¿En qué pacientes
deberíamos hacer pruebas
de detección de mutaciones
BRCA1 y BRCA2?

Incremento del riesgo por historia familiar
(United States Preventive Services Task Force)
Mujeres no judías:
Dos familiares de 1er grado con cáncer de mama (al menos
uno con diagnostico antes de los 50 años)
Tres o mas familiares de 1er o 2do grado con cáncer de
mama a cualquier edad
Familiar de primer o segundo grado con cáncer de ovario y
de mama
Familiar de 1er grado con cáncer de mama bilateral
Dos o mas familiares de 1er o 2do grado con cáncer de
ovario a cualquier edad
Familiar hombre con cáncer de mama
Mujeres judías Ashkenazí:
Cualquier familiar de 1er o 2do grado con antecedentes de
cáncer de mama u ovario

¿Y si el resultado es
positivo, cómo
seguimos…?

1) Exámenes de detección
intensificados:
 Se recomienda en mujeres con
resultados positivos para mutaciones
BRCA1-BRCA2 realizar exámenes de
detección a edades más tempranas o
más frecuentes.
 Los exámenes intensivos de detección
pueden aumentar la posibilidad de
detectar cáncer en un estadio inicial.
Burke W, Daly M, Garber J, et al. Recommendations for follow-up care of
individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2.
(Cancer Genetics StudiesConsortium. JAMA 1997; 277(12):997–1003)

La RNM sería más sensible que la
mamografía para mujeres con alto
riesgo de cáncer de mama
 Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer
screening in women with a familial or genetic
predisposition. (NEJM 2004; 351(5):427–437)
 Magnetic Resonance in the Detection of Breast Cancers
of Different Histological Types. ( Magnetic Resonance
Insights 2013:6 33-49 (2013) )

Actualmente no existen métodos
efectivos de detección temprana de
cáncer de ovarios.
Se recomienda exámenes con
ecografía transvaginal, antígeno CA-
125 y exámenes clínicos para mujeres
con mutaciones del gen BRCA1-
BRCA2.
Evans DG, Gaarenstroom KN, Stirling D, et al. Screening
for familial ovarian cancer: Poor survival of BRCA1/2
related cancers. (Journal of Medical Genetics 2009;
46(9):593–597)

2) Cirugía profiláctica:
 Objetivo: extirpar tejido en riesgo
 La mastectomía y/o salpingooforec-
tomía bilaterales pueden reducir el
riesgo de cáncer.
 Al extirpar los ovarios se reduce
también el riesgo de cáncer de mama
en mujeres pre-menopáusicas.

Association of risk-reducing surgery in
BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with
cancer risk and mortality.
(Domchek SM et al. JAMA 2010; 304(9):967–975 )
• Objetivo: Estimar riesgo y reducción de mortalidad
dado por la mutación y previo a la presencia de
cáncer
• Diseño: Prospectivo, Cohorte multicétrica utilizada
para evaluar la relación de RRM (Mastectomía de
Reducción del Riesgo) y RRSO (Salpingooforectomía
de Reducción del Riesgo) en el desenlace de cáncer.
• Lugar: 22 clínicas y centros de investigación en
genética en USA y Europa.

Participantes: 2,482 mujeres con
BRCA 1 o 2 positivo entre1974-2008
y que estuvieron en seguimiento
hasta 2009.
Intervención: 257 (10%) se realizaron
RRM y 993 (40%) realizaron RRSO.
Principales desenlaces: Cáncer de
mama y ovario, mortalidad total.

Ooforectomía profiláctica y riesgo de cáncer de ovario

Risk-Reducing Oophorectomy (RRSO) and All
Cause Mortality

Conclusiones:
 En la cohorte de mujeres que
presentaban mutación en BRCA1 y 2, el
uso de RRM fue asociado a menor riesgo
de desarrollo de cáncer de mama
 El uso de RRSO fue asociado a menor
riesgo de cáncer de ovario, de mama, de
muerte global y por cáncer de mama y
ovario.

Meta-analysis of Risk Reduction Estimates
Associated With Risk-Reducing Salpingo-
oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 Mutation
Carriers (J Natl Cancer Inst. 21 de enero
2009; 101 (2): 80-87)
La salpingooforectomía profiláctica esta
fuertemente asociada a la reducción de
riesgo de cáncer de mama, ovario y
trompa de Falopio en mujeres con
mutación de los genes BRCA 1 y 2.

GRADE
Riesgo de sesgo
Consistencia
Precisión
Evidencia directa
Sesgo de publicación

Recomendación…
GRADE
PREFERENCIAS DEL PACIENTE
COSTOS

¿Qué rol juega el
médico de Atención
Primaria en estas
situaciones clínicas?

Dado que el uso de pruebas genéticas
repercute de manera creciente en el
desenlace de los pacientes, el rol de
los médicos de atención primaria en la
identificación y cuidados de pacientes
de alto riesgo se vuelve aún más
importante.

Caso clínico:
Dos meses después vuelve a la
consulta y nos comenta que decidió
luego de su segundo embarazo
realizar ooforectomía profiláctica aun
sin tener el estudio genético y nos
muestra los resultados del informe de
la genetista, que es el siguiente…

Asesoramiento genético oncológico:
Explico estudio de BRCA1 y BRCA2 de
su tía materna negativo para mutaciones
solo de secuenciación completa, faltan re
arreglos. Averiguaremos nuevamente si
hay material disponible para completarlo.
Paciente concurre para asesoramiento
sobre la interpretación del estudio
molecular realizado en tía materna
fallecida por adenocarcinoma papilar
mucinoso de ovario.

Explico una variante en BRCA1 con
significado incierto y probablemente
deletéreo por Polyphen. No hay
estrategias familiares de estudio ya
que no hay afectados vivos y no hay
rama de agregación familiar para la
patología, con lo cual no sugiero
realizar estudio de variante en ningún
familiar por el momento.

Sugiero a familiares de primer grado de
afectadas considerar ooforectomia
profiláctica ya que riesgo empírico
elevado y prevención secundaria no
efectiva.
Entrego informe de asesoramiento.
Seguiremos en contacto en caso que
aparezcan novedades o disponibilidad de
material para completar estudio de re
arreglos.

Caso clínico:
La paciente mira su cara mientras lee
el informe y le pregunta: ¿Qué
significan los comentarios de la
genetista y qué es lo que debe
hacer?

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