Cáncer de piel
- 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO SEDE ARAGUA ESCUELA DE MEDICINA “DR. WITREMUNDO TORREALBA” FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CLÍNICA CIRUGÍA
- 2. Superficie de 1,5 a 2 m2 y un peso de 3,5 a 4 kg. Epidermis: no hay vasos sanguíneos o linfáticos. Dermis: profunda a la membrana basal de la epidermis Hipodermis: parte inferior de la dermis forman una red de colágeno y células adiposas Estrato basal (profundo) donde se producen nuevas células (queratinocitos) Células maduras queratinizadas forman el estrato córneo
- 3. Protege al organismo de los efectos de la exposición al medio ambiente, de las agresiones físicas y químicas. Envuelve al cuerpo brindando contención para los líquidos extracelulares y los órganos más profundos. Regula la temperatura corporal. Es un órgano de los sentidos para el tacto, la temperatura y el dolor. Participa en la síntesis de la vitamina D. FISIOLOGÍA
- 4. FOTOTIPO CUTÁNEO Conjunto de características que determinan si una piel se broncea o no, y cómo y en qué grado lo hace. DETERMINACIÓN VISUAL Observación del color de la piel en las partes sin exponer o expuestas mínimamente al sol, pero no cara, cuello o brazos
- 5. • Aparición de pecas en verano. • Color epidérmico en invierno: lechoso o blanco. • Brillo: mate o ligeramente opaco. • Color adquirido al broncearse: dorado, dorado-moreno, moreno (en sus diferentes tonalidades). • Aparición de eritema ante una exposición inmediata al sol (menos de 10 min). • Presencia de eritema a los 21 días de exposición. • Historia genética. • Edad. • Número de quemaduras solares graves que se ha tenido previamente. • Posibilidad de fotosensibilización por determinados alimentos, medicamentos y cosméticos, entre otros. FACTORES IMPORTANTES
- 10. CÁNCER DE PIEL NO MELANICO Engloba todos los cánceres cutáneos que no involucran melanocitos, es utilizado para referirse a los dos principales tipos de cáncer cutáneo, el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular (CEC)
- 11. EPIDEMIOLOGIA Mas común en poblaciones caucásicas Edad >50 años. Antes de los 40 la mayoría en mujeres, a partir de los 60 en hombres, para los 80 años, la incidencia en hombres excede a la de mujeres Incidencia: hombres blancos > hispanos Localización geográfica de las poblaciones (a menor latitud, mayor es la exposición a la radiación UV) Fototipos: I y II
- 12. CÁNCER DE PIEL MELANICO Tumor maligno originado en los melanocitos, células originadas en la cresta neural que migran durante el desarrollo fetal a diversos órganos y tejidos, aunque predominantemente a la piel. Los melanocitos cutáneos se sitúan a lo largo de la membrana basal en la unión dermoepidérmica
- 13. EPIDEMIOLOGIA Ocurre principalmente en blancos (91 %), puede presentarse en cualquier raza. Edad media 50 años. Poco frecuente en la adolescencia y rarísimo en la niñez. Afecta a adultos en todos los grupos etarios. Hombres y mujeres son afectados con igual frecuencia. Fototipos: I y II 4 % de las neoplasias malignas de la piel, es el responsable de las dos terceras partes de las muertes atribuidas a esos cánceres.
- 14. ETIOPATOGENIA El factor más importante involucrado en la patogénesis es la radiación ultravioleta. La incidencia de CPNM debe su incremento, al creciente envejecimiento de la población mundial, actividades al aire libre, daño en la capa de ozono y contaminantes ambientales.
- 15. Los individuos afectados son de fototipo bajo, edad avanzada y sexo masculino, tradicionalmente, los varones se exponen más al sol por motivos laborales. Sin embargo, la incidencia en el sexo femenino es creciente. Puede inducir inmunosupresión, altera a los queratinocitos, linfocitos y células de Langerhans en función y cantidad por sobrerregulación del receptor de muerte celular y su ligando Fas L (CD95). Asimismo, disminuye CD4, CD8 y NK e induce a los queratinocitos a producir TNF e interleucinas inmunosupresoras.
- 16. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) La mayoría de los estudios que apoyan la idea de la participación etiopatogénica del VPH en los CEC recientemente se ha demostrado que el VPH-38, el cual ha sido hallado en aproximadamente 50 % de los carcinomas de piel y solo en 10 % de piel sana, ha sido capaz de mantener activos y en proliferación a queratinocitos de piel humana en cultivos a largo plazo.
- 17. INMUNODEPRESIÓN Factor que ha ido en aumento ya sea a causa de enfermedad o a efectos secundarios de los medicamentos empleados. El cáncer de piel es la malignidad más habitual en este grupo de pacientes, y el CEC es el más frecuente3 (de 25 a 250 veces más frecuente en pacientes trasplantados). Además, los CEC en inmunosuprimidos presentan mayor agresividad, con un ritmo más rápido de crecimiento, mayores tasas de recurrencias locales y metástasis que deriva en una mortalidad de 5 % a 8 %.3 Esto difiere de lo que pasa con los CBC que son más comunes en la población general (razón de 4:1 comparado con el CEC), pero el número solo aumenta en factor de 10 en pacientes trasplantados.
- 18. CARCINÓGENOS QUÍMICOS Y FÍSICOS La radiación X en dosis mínimas repetidas durante largos períodos de tiempo sin la adecuada protección, producen sequedad, depilación y poiquilodermia en dorso de manos. Los rayos infrarrojos producen lesiones precancerosas que pueden derivar a CEC en la cara anterior de piernas, sobre todo en mujeres de edad avanzada. Pueden observarse queratosis arsenicales en ciertas profesiones expuestas como minas de plata y cobre, industrias de colorantes. Las lesiones en estos casos son en palmas de las manos, plantas de los pies y tronco y en 5 % de los casos malignizan hacia un CEC.
- 19. TRASTORNOS CRÓNICOS Se desconoce la causa por la que determinados trastornos cutáneos, como las úlceras crónicas, las quemaduras, las cicatrices o los procesos inflamatorios mantenidos pueden sufrir una transformación maligna.
- 20. FACTORES GENÉTICOS Tanto el CBC como el CEC pueden ocurrir en el contexto de genodermatosis hereditarias con predisposición cancerígena, como el síndrome de nevus de células basales, xerodermia pigmentosa, epidermólisis ampollares hereditarias, entre otros. Diferentes genes y vías de señalización han demostrado su rol central en el desarrollo y crecimiento de estos tumores. Por esto, frente al diagnóstico de un CPNM a temprana edad, hay que considerar un rasgo hereditario subyacente.
- 21. Cáncer no melanico Cáncer melanico Edad 50 años o mas 50 años o mas Afectación Hombres > mujeres Igual en ambos sexos Mortalidad Baja Alta Fototipo mas afectado I y II I y II
- 22. CLÍNICA La cabeza y el cuello son sitios frecuentes de lesiones neoplásicas cutáneas90% El oído externo es un sitio poco frecuente de cáncer de piel no melanoma pero es sitio de particular asentamiento de carcinoma de células escamosas.
- 23. CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) • Más común. • Células con morfología similar a las del estrato basal de la epidermis. Carácterísticas Generales: • Localmente invasivo • Crecimiento lento • Escaso riesgo de metástasis
- 24. CUADRO CLÍNICO Se le han dado otras denominaciones: Basalioma Epitelioma basocelular Se prefiere la denominacón carcinoma (Carácter maligno) Se observan cuatro tipos de lesiones: oExofíticas oPlanas oUlceradas oPigmentadas
- 25. CBC NODULAR • Forma más frecuente • Debe diferenciarse de los nevus melanocíticos dérmicos y del carcinoma epidermoide. Presenta lesiones Exofilicas: oHemisférica (eritematosa o violácea) oBordes brillantes oTelangiectasias oPuede pigmentarse o ulcerarse oRara vez adopta un aspecto vegetante
- 26. CBC SUPERFICIAL O PAGETOIDE • Analogías morfológicas con enfermedad de Paget • Asintomático • Crecimiento lento • Puede alcanzar un tamaño de más de 30 cm Presenta lesiones planas: 2 formas Forma Superficial: oPlacas eritematosas o eritematoescamosas oEscasa infiltración oA veces limitada por un fino borde brillante oPuede ser múltiple oSimilar a la enf. Paget, placa de Psoriasis o Lupus
- 27. CBC SUPERFICIAL O PAGETOIDE Variedad plano cicatrizal o escleroatrofico: o Aspecto cicatrizal, esclerosas y atróficas o Limitadas por el borde brillante o Lesiones infiltrates que pueden invadir (cartílago, hueso) o Tienden a la recidiva o Ulcero cicatrizal
- 28. CBC ESCLERODERMIFORME Variedad Morfeiforme: o Lesiones planas o Esclerosas o Color blanco amarillento o No presentan el borde brillante típico del CBC o Raro o Agresivo (Invade a gran profundidad)
- 29. CBC ULCERADO (ULCUS RODENS) La ulceración tiene lugar desde el comienzo. o Ulcera en sacabocados o Bordes cortados a picos o Fondo rojo oscuro: o Granulado o Ocasionalmente necrótico o No se aprecian perlas en los bordes o Poco frecuente pero agresiva o Destrucción en zonas subyacentes (región media de la cara, región pre- auricular y cuero cabelludo)
- 30. CBC PIGMENTADO oHiperpigmentación de origen melánico oMás habitual en las formas nodulares oSucede entre 6 y 10% de los casos oDiferenciarlo de otros tumores (ej melanoma maligno) oNo afecta mucosas y si lo hace es por contigüidad oMás común en hombres que en mujeres oLa edad de comienzo es entre 40 y 50 años
- 31. FIBROEPITELIOMA DE PINKUS Forma extremadamente rara de CBC o Pápula o nódulo sésil o Recubierto de piel eritematosa o color rosado o Generalmente en la región lumbar o Dx de un fibroma
- 32. DIAGNÓSTICO • Inspección, tomándo en cuenta: oMORFOLOGÍA: Borde elevado en la periferia. oEVOLUCIÓN: relación con el tamaño del tumor (5 cm por año) oTOPOGRAFÍA: 85% en la cara. oSe confirma con el estudio histológico.
- 33. HISTOPATOLOGÍA • Islotes de nidos de células basaloides. • Rodeado por un estroma que se forma de novo diferente a la dermis adyacente. • Celulas tumorales con núcleo hipercromático y citoplasma pequeño, mal definido.
- 34. PRONÓSTICO • La mayoría curables. 3% riesgo de metástasis y crecimiento lento • Lesiones infiltrantes tienen riesgo de recidivas así como las lesiones de gran tamaño TRATAMIENTO • Objetivo principal del tratamiento es elimación completa del tumor con resultados cosméticos aceptables: o Quirúrgico: Técnicas destructivas (curetaje y electrodesecación) y las Excisionales (extirpación quirúrgica con márgenes y la cirugía micrográfica de Mohs)
- 35. CARCINOMA EPIDERMOIDE También llamado epitelioma espinocelular o carcinoma de células espinosas. Se trata de una neoplasia maligna derivada de las células de la epidermis o sus anexos, con capacidad de producir metástasis a ganglios regionales u otros órganos. CARACTERÍSTICAS: • Crecimiento rápido • Aparece con mucha frecuencia sobre lesiones precancerosas • A diferencia del CBC aparece en genitales, mucosas, palmas y plantas de los pies.
- 36. CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR LESIONES PRECURSORAS: Xeroderma pigmentoso: Rara, autosómica recesiva (1 de cada 250.000) sensibilidad extrema a cambios inducidos por UV) o Hipersensibilidad solar o Fotofobia o Pigmentación cutánea o Desarrollo de tumores cutáneos (CBC,CEC, Melanoma maligno)
- 39. CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR LESIONES PRECURSORAS: Queratosis atínica: Lesión benigna, pacientes de edad media y avanzada con exposición crónica al sol. oFototipo cutáneo I y II oCabeza y cuello oPequeñas, opacas y rugosas oRevestidas por escamas que se desprenden fácilmente oDejan una superficie erosiva sangrante oSin Tto: 25% involuciona, 25% permanece estable, 50% progresa a carcinoma espinocelular
- 41. CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR LESIONES PRECURSORAS: Queratoacantoma: Tumor de crecimiento rápido, alrededor de un mes: o Lesión hemisférica sésil o,5 a 2cm o Color rojo violáceo con telangiectasia o Cráter central notorio, ocupado por material córneo o Involuciona espontáneamente 6 meses o Difícil de distinguir del CEC o Requiere biopsia con porción sana adyacente
- 43. CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR LESIONES PRECURSORAS: Enfermedad de Bowen: Histológicamente características de una neoplasia escamosa intraepitelial. (IN SITU) oNo se propaga a los tejidos oPapular, ligeramente elevada oEritematosa oOcasionalmente forma costras
- 44. CUADRO CLÍNICO • Predomina en la cara (50% labio inferior, mejillas y pabellones auriculares) • Le siguen extremidades superiores (dorso de las manos) • Puede verse en genitales y mucosa anal. • En el pene es más común en Uganda, Mexico, China, India, Vietnam, Puerto Rico. Clasificación Clínica Superficial Ulcerada Tumoral Vegetante o Verrugosa Nodular queratósica
- 45. VARIEDAD SUPERFICIAL • Intraepidérmica in situ • Puede permanecer por un periodo largo de evolución • Se le conoce como enfermedad de Bowen • Eritroplasia de Queyrat en el pene Forma Ulcerada • Más frecuente • Ulcera anfractuosa • Infiltrada en su base • Sangra fácilmente • Crecimiento rápido
- 46. FORMA NODULAR QUERATÓSICA • Aspecto queratósico • Base infiltrada • Puede parecer un cuerno cutáneo • Mostrar ulceración central con cráter de queratina Forma Vegetante o Verrugosa • Se desarrolla sobre lesiones inflamatorias crónicas (cicatrices) • Puede alcanzar grandes dimensiones
- 47. PRONÓSTICO • Bueno si el diagnóstico es temprano • La metástasis y grado de invasión dependen: o Tamaño del tumor, velocidad del crecimiento, sitio anatómico (mucosas y semimucosas más agresivo). o Etiología o Inmunosupresión
- 48. MELANOMA Neoplasia maligna de los melanocitos. Afecta el 90% a la piel. • Mucosas • Globo ocular • Leptomeninges • Tracto gastrointestinal • Capacidad de metastatizar • Causa 75% de muertes por cáncer de piel • Frecuente es caucásicos. Australia
- 49. CUADRO CLÍNICO 4 tipos: • Melanoma lentigo maligno • Melanoma de extensión superficial • Melanoma nodular • Melanoma acral lentiginoso
- 50. MELANOMA LENTIGO MALIGNO • Se observa en cara y cuello • Personas de edad avanzada • Mancha hiperpigmentada irregular • De larga evolución • Menos agresivo • Puede permanecer in situ • Induración o ulcera indica progreso a melanoma invasor
- 51. MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL • Lesión plana al inicio • Diferentes tonos de pigmentación • Se pierden pliegues normales de la piel • Avanza muestra zona infiltrada o elevada • Común en raza blanca
- 52. MELANOMA NODULAR • Tumor saliente • Superficie lisa o vegetante • Color negro o azuloso • Crecimiento vertical • Invasor • Mucha tendencia a diseminarse
- 53. MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO • Lesión macular • Pigmentación irregular • Extensión periférica o radial • Infiltrada, queratósica • Lesiones elevadas o vegetantes en su centro • Región palmar, plantar o áreas subungueales
- 54. DIAGNÓSTICO En casos avanzados es sencillos. Lo importante es el diagnóstico temprano. La mayoría de los lunares son benignos Características • Regla del ABCDE Signo del patito feo oAsimetría oBordes irregulares oColor oDiámetro
- 56. DIAGNÓSTICO Otros datos: • Inflamación • Sangrado • Prurito • Ulceración • Costras • Cambio de tamaño • Cambio de color • Cambio de forma
- 57. ESTADIFICACIÓN CLARK 5 GRADOS 1. In situ (intra epidérmico) 2. Invasión de la dermis papilar 3. Invasión de la dermis reticular superficial 4. Invasión de la dermis profunda 5. Invasión del tejido celular subcutáneo
- 58. MÉTODO DE BRESLOW Mide el espesor del melanóma en milímetros, desde la capa ganulosa hasta el nivel más profundo. Forma parte del estudio microscópico o <1mm grosor=Buen pronóstico o Entre 1 y 4 mm= Intermedio o >4mm alto riesgo
- 59. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS • Biopsia cutánea • Preparación con KOH • Frotis de Tzanck • Diascopia • Luz de Wood • Pruebas con parches
- 60. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Efélides Nevus Becker Nevus melanocítico
- 61. TRATAMIENTO • Excision amplia, con tejido subcutáneo, hasta fascia muscular. • Si hay adenopatías, hacer linfadenectomía. • La quimioterapia sistémica se emplea como tratamiento paliativo de los síntomas. Después del tratamiento de cirugía en algunas metástasidérmicas, cerebrales, intestinales u óseas.