Coagulación intravascular diseminada por traumatismo
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Este documento describe 4 casos de pacientes que sufrieron traumatismo craneoencefálico grave y desarrollaron coagulopatía intravascular diseminada (CID) secundaria. Los pacientes presentaron alargamiento de los tiempos de coagulación, trombocitopenia e hipofibrinogenemia. Recibieron tratamiento con productos sanguíneos para corregir las alteraciones de la coagulación de acuerdo con el protocolo Goodnight, pero fallecieron debido a la gravedad de las lesiones cerebrales y la presencia de trombos
Coagulación intravascular diseminada por traumatismo
- 1. LIC. QUIMICO-FARMACOBIÓLOGO HEMATOLOGÍA ALEXANDER DANIEL CHÁVEZ MATEOS
- 2. El traumatismo cráneo encefálico (TCE) se asocia a múltiples complicaciones: edema cerebral cráneo hipertensivo síndromes de herniación cerebral disfunción hemodinámica edema agudo pulmonar estado hipercatabólico alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas
- 3. Enfermos que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva con diagnóstico de TCE grave con los sig. criterios: sin antecedente de enfermedades previas sin lesión a ningún otro nivel; no requerían de la transfusión de más de dos concentrados eritrocitarios para la reanimación inicial No estaban bajo el efecto de medicamentos, drogas o alcohol durante la lesión cerebral primaria
- 4. Tenían alargamiento de los tiempos de coagulación trombocitopenia e hipofibrinogenemia. A su ingreso a la UTI recibieron apoyo ventilatorio mecánico, soluciones parenterales, inotrópico y medidas de protección cerebral. Se practicaron pruebas completas de coagulación cada 6 hrs. que incluyeron: tiempo de trombina (TT), tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), niveles de fibrinógeno, productos de degradación de fibrinógeno (PDF), Dímero D cuenta plaquetaria
- 5. A todos se les práctico tomografía axial computarizada de cráneo. Se documentaron sitios de hemorragia para diagnóstico de muerte cerebral que incluyó: respuesta pupilar, reflejos de tallo cerebral respuesta motora periférica, prueba de la apnea prueba de atropina, electroencefalograma potenciales evocados de tallo cerebral. Una vez detectado y confirmado el problema de coagulación, el manejo se hizo a base de: plasma fresco congelado crioprecipitados Concentrados aféresis plaquetaria
- 6. 2 de ellos lesión secundaria por herida a proyectil de arma de fuego y los otros 2 a golpes contusos. Múltiples fracturas a nivel de huesos del cráneo, exposición de masa encefálica y hemorragia profusa a través de las heridas craneales. Se corroboraron las fracturas, además de observarse hemorragia cerebral parenquimatosa, edema cerebral, desplazamiento de la línea media y compresión del tallo cerebral.
- 7. Diagnóstico de CID secundaria. Manejo en base al protocolo Goodnight: 12 concentrados de crioprecipitado, de 2 a 4 unidades de plasma fresco congelado transfusión plaquetaria a base de aféresis o un concentrado plaquetario por cada 10 kg de peso, cuando la cuenta plaquetaria se encontraba debajo de 75 K/mL. Se transfundieron concentrados eritrocitarios para mantener la hemoglobina en 13 g/dL.
- 8. Con la infusión de los productos de coagulación se presentó mejoría temporal de las alteraciones de coagulación, pero posteriormente empeoraron, observándose: hemorragia a través de las heridas sitios de venopunción, tubo orotraqueal, sonda vesical hemorragia mucocutánea (gingivorragia, petequias y equimosis).
- 9. Posteriormente murieron con los siguientes datos: midriasis arrefléctica, ausencia de reflejos de tallo cerebral, coma profundo, prueba de la apnea atropina negativas, electroencefalograma plano no respuesta a potenciales evocados de tallo cerebral. Estudios post-mortem: destrucción extensa del parénquima cerebral se observaron a nivel glomerular y pulmonar trombos de fibrina.
- 10. La lesión grave del parénquima cerebral, sobre todo la relacionada al trauma, se asocia a CID. El mecanismo fisiopatológico es la liberación de grandes cantidades de tromboplastina cerebral a la circulación general. El patrón de coagulación característico es el alargamiento de tiempos de coagulación, hipofibrinogenemia, trombocitopenia e incremento en los niveles de dímero D, y de productos de degradación del fibrinógeno así como una baja actividad de los factores V y VIII. El tratamiento es de sostén, con transfusión de factores de coagulación, plaquetas, y concentrados eritrocitarios.