colon recto y ano, apendice cecal Cirugia
- 1. COLON RECTO Y ANO DR IVAN ESPINOLA CEC CONAREM
- 4. GENERALIDADES • LA PÉRDIDA OCULTA DE SANGRE POR EL TUBO DIGESTIVO SE MANIFIESTA POR ANEMIA FERROPÉNICA O SE RECONOCE CON PRUEBAS DE SANGRE OCULTA EN HECES. • LA HEMATOQUECIA CON FRECUENCIA ES CONSECUENCIA DE HEMORROIDES O FISURAS. • LA DIARREA SANGUINOLENTA Y EL DOLOR SON CARACTERÍSTICOS DE COLITIS. • LA CAUSA TRAUMÁTICA MÁS FRECUENTE DE INCONTINENCIA FECAL ES LA LESIÓN DEL ESFÍNTER ANAL DURANTE EL PARTO VAGINAL.
- 5. VALORACIÓN DE SÍNTOMAS COMUNES Dolor abdominal El dolor abdominal relacionado con colon y recto puede deberse a obstrucción (inflamatoria o neoplásica), inflamación, perforación o isquemia. Dolor pélvico El dolor en la pelvis puede originarse en el colon distal y el recto o estructuras urogenitales adyacentes. El tenesmo es efecto de proctitis o una tumoración rectal o retrorrectal Dolor anorrectal El dolor anorrectal es con mayor frecuencia secundario a una fisura anal, absceso o fístula perirrectales.
- 6. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
- 7. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES • LAS RESECCIONES COLORRECTALES SE REALIZAN PARA TRASTORNOS MUY DIVERSOS, QUE INCLUYEN NEOPLASIAS (BENIGNAS Y MALIGNAS), ENFERMEDADES INTESTINALES INFLAMATORIAS Y OTROS TRASTORNOS BENIGNOS. AUNQUE LA INDICACIÓN Y URGENCIA DE CIRUGÍA ALTERAN ALGUNOS DE LOS DETALLES TÉCNICOS, YA ESTÁN BIEN ESTABLECIDOS LOS PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DE LAS RESECCIONES COLORRECTALES, ANASTOMOSIS Y USO DE ESTOMAS.
- 8. RESECCIONES
- 9. ENFERMEDADES INTESTINALES INFLAMATORIAS Etiología Se han propuesto muchas causas distintas para la enfermedad intestinal inflamatoria, pero ninguna está comprobada. Las diferencias geográficas invariables en la incidencia sugieren un factor ambiental, como la dieta o infección. También se han implicado el consumo de alcohol y el uso de anticonceptivos orales, así como el tabaquismo, en su etiología, y en particular en la exacerbación de la enfermedad de Crohn.
- 10. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO. El tratamiento médico de las enfermedades inflamatorias del intestino se dirige a disminuir la inflamación y aliviar los síntomas, y muchos de los fármacos que se utilizan son los mismos para la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. En general, las exacerbaciones leves a moderadas pueden tratarse en forma ambulatoria Salicilatos. La sulfasalazina, 5-ASA y compuestos relacionados son los fármacos de primera línea en el tratamiento médico de las enfermedades intestinales inflamatorias leves a moderadas. Antibióticos. Con frecuencia se utilizan los antibióticos para disminuir la carga bacteriana intraluminal en la enfermedad de Crohn. Corticoesteroides. Los corticoesteroides (orales o parenterales) son componentes fundamentales del tratamiento de una exacerbación aguda de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Estos fármacos son inhibidores inespecíficos del sistema inmunitario y 75 a 90% de los pacientes mejora con su administración.
- 11. COLITIS ULCEROSA • EL CUADRO CLÍNICO VARÍA DE UNA FASE INACTIVA O LATENTE EN LA ENFERMEDAD ACTIVA DE GRADO BAJO HASTA UNA AFECTACIÓN FULMINANTE. LA COLITIS ULCEROSA PUEDE INICIARSE EN FORMA GRADUAL, CON HECES UN POCO SANGUINOLENTAS, O SER DE INICIO SÚBITO CON DIARREA Y HEMORRAGIAS GRAVES, TENESMO • EL DIAGNÓSTICO DE COLITIS ULCEROSA SE ESTABLECE MEDIANTE ENDOSCOPIA. EL RECTO SIEMPRE SE ENCUENTRA AFECTADO. LA PRIMERA MANIFESTACIÓN ES EDEMA DE LA MUCOSA, QUE ORIGINA PÉRDIDA DEL PATRÓN VASCULAR NORMAL. EN LA ENFERMEDAD MÁS AVANZADA, LOS HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS INCLUYEN FRIABILIDAD Y ULCERACIÓN DE LA MUCOSA.
- 12. INDICACIONES QUIRÚRGICAS COLITIS ULCERATIVA Tratamiento quirúrgico Operación urgente : En un paciente con colitis fulminante o megacolon tóxico se recomienda la colectomía abdominal con ileostomía terminal (con o sin fístula mucosa) en lugar de la proctocolectomía total. Si bien el recto siempre está afectado, la mayoría de los pacientes mejora de manera drástica después de la colectomía abdominal Intervención quirúrgica programada se realiza en la inflamación resistente al tratamiento y cuando hay riesgo de neoplasia maligna (displasia), La proctocolectomía total con ileostomía terminal ha sido el “estándar de referencia” para el tratamiento de pacientes con colitis ulcerosa crónica
- 13. ENFERMEDAD DE CROHN la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, de la boca al ano. El diagnóstico puede establecerse por colonoscopia, esofagogastroduodenoscopia, estudio del intestino delgado con bario o enema con bario, según la parte del intestino afectada. Los sitios más comunes de afectación en la enfermedad de Crohn son el íleon terminal y el ciego (enfermedad de Crohn ileocólica), seguidos por el intestino delgado y luego colon y recto. casi 40% de los pacientes conserva el recto sano.
- 14. INDICACIONES QUIRÚRGICAS ENFERMEDAD DE CROHN • EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SE RESERVA PARA COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD. • LA ENFERMEDAD DE CROHN PUEDE PRESENTARSE COMO UN PROCESO INFLAMATORIO AGUDO O UN PROCESO FIBROSO CRÓNICO. DURANTE LA FASE INFLAMATORIA AGUDA, LOS PACIENTES SUELEN PRESENTAR INFLAMACIÓN INTESTINAL COMPLICADA POR FÍSTULAS, ABSCESOS INTRAABDOMINALES, O AMBAS COSAS • LA FIBROSIS CRÓNICA PUEDE CAUSAR ESTENOSIS EN CUALQUIER PARTE DEL TUBO DIGESTIVO. COMO EL PROCESO FIBRÓTICO ES GRADUAL, ES RARO QUE HAYA UNA PERFORACIÓN LIBRE PROXIMAL A LA ESTENOSIS OBSTRUCTIVA • LAS ESTENOSIS PUEDEN TRATARSE CON RESECCIÓN O PLASTIA.
- 15. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos. La diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación. Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos.
- 16. CLASIFICACION DE HINCHEY la etapa I incluye inflamación del colon con un absceso pericólico relacionado la etapa II comprende inflamación del colon con absceso retroperitoneal o pélvico la etapa III se acompaña de peritonitis purulenta la etapa IV se vincula con peritonitis fecal.
- 17. HEMORRAGIA POR ENFERMEDAD DIVERTICULAR La hemorragia de un divertículo se debe a erosión de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La hemorragia de tubo digestivo bajo más importante ocurre en pacientes ancianos, en quienes son comunes diverticulosis y angiodisplasia. En consecuencia, puede ser difícil identificar la fuente exacta de la hemorragia; por fortuna, en 80% de los enfermos se detiene de manera espontánea
- 18. ADENOCARCINOMA Y PÓLIPOS 1 Epidemiología (factores de riesgo) 2 Envejecimiento. El envejecimiento es el factor de riesgo predominante del cáncer colorrectal, con un incremento constante de la incidencia después de los 50 años. Más del 90% de los casos se diagnostica en personas mayores de esta edad 3 Factores de riesgo hereditarios. Cerca del 80% de los cánceres colorrectales ocurre en forma esporádica, en tanto que 20% se origina en sujetos con antecedente familiar conocido de cáncer 4 Factores ambientales y dietéticos. La observación de una frecuencia mayor de carcinoma colorrectal en poblaciones que consumen dietas ricas en grasa animal y con poca fibra 5 Enfermedad intestinal inflamatoria. Los pacientes con colitis de larga duración por una enfermedad intestinal inflamatoria tienen mayor riesgo de cáncer colorrectal
- 19. PÓLIPOS PÓLIPO ES UN TÉRMINO CLÍNICO INESPECÍFICO QUE DESCRIBE CUALQUIER PROTUBERANCIA DE LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA INTESTINAL, SIN IMPORTAR SU NATURALEZA HISTOLÓGICA. Los pólipos colorrectales pueden clasificarse como: • neoplásicos (adenoma tubular, adenoma velloso, adenomas tubulovellosos, adenomas/pólipos serrados), • hiperplásicos, hamartomatosos (juveniles, Peutz-Jeghers, Cronkite-Canada) inflamatorios (seudopólipo, pólipo linfoide benigno).
- 20. CARCINOMA COLORRECTAL HEREDITARIO Poliposis adenomatosa familiar (PAF): representa solo alrededor del 1% de todos los adenocarcinomas colorrectales. La anomalía genética en la PAF es una mutación en el gen APC. Los sujetos tienen cientos a miles de pólipos adenomatosos poco después de la pubertad. El riesgo de cáncer colorrectal se aproxima al 100% hacia los 50 años de edad. Los individuos con PAF muestran riesgo de desarrollar adenomas en cualquier parte del tubo digestivo, en particular en el duodeno. El aspecto fundamental de la detección es la sigmoidoscopia flexible en familiares de primer grado de pacientes con PAF a partir de los 10 a 15 años de edad.
- 21. CÁNCER DE COLON NO POLIPÓSICO HEREDITARIO O SÍNDROME DE LYNCH Los cánceres aparecen en el colon proximal y tienen mejor pronóstico. Consisten en al menos en dos síndromes: el síndrome de Lynch 1, que implica predisposición hereditaria al cáncer colorrectal a edad temprana, alrededor de los 44 años, con exceso de cánceres sincrónicos y metacrónicos, y el síndrome de Lynch 2 que conlleva un fenotipo colónico similar acompañado de riesgo alto de carcinoma endometrial, carcinoma de células de transición del uréter y la pelvis renal, así como carcinomas del estómago, intestino delgado, ovario y páncreas Se hereda con un patrón autosómico dominante y se caracteriza por el desarrollo de carcinoma colorrectal a una edad temprana (edad promedio, 40 a 45 años).
- 22. CÁNCER COLORRECTAL FAMILIAR Compone 10 a 15% de los casos de cáncer colorrectal. El riesgo de cáncer colorrectal durante la vida aumenta con un antecedente familiar del mismo. Se recomienda colonoscopia de detección cada 5 años a partir de los 40 años de edad, o realizar la primera 10 años antes de la edad en que se diagnosticó el primer paciente en la genealogía
- 23. PREVENCIÓN: DETECCIÓN Y VIGILANCIA DEL CARCINOMA COLORECTAL Prueba de sangre oculta en heces. Se sabe que la FOBT reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en 33% y la enfermedad metastásica en 50%. No obstante, la FOBT es relativamente insensible y pasa por alto hasta 50% de los cánceres y la mayor parte de los adenomas. Colonoscopia. En la actualidad, la colonoscopia es el método más exacto y completo para explorar el colon. Este procedimiento es muy sensible para reconocer pólipos incluso pequeños (< 1 cm) y permite realizar biopsia, practicar polipectomía, controlar hemorragias y dilatar estenosis Enema de bario con contraste de aire. La enema de bario con contraste de aire también es muy sensible (90%) para detectar pólipos mayores de 1 cm de diámetro. Colonografía con tomografía computarizada (colonoscopia virtual). En la colonografía con CT se utiliza la tecnología helicoidal y la reconstrucción tridimensional para obtener una imagen del colon intraluminal. En manos de un radiólogo calificado, la sensibilidad es al parecer tan buena como la colonoscopia para cánceres y pólipos colorrectales mayores de 1
- 26. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE COLON • EL OBJETIVO TERAPÉUTICO EN EL CARCINOMA DE COLON ES EXTIRPAR EL TUMOR PRIMARIO JUNTO CON SU APORTE LINFOVASCULAR. COMO LOS LINFÁTICOS DEL COLON ACOMPAÑAN AL RIEGO ARTERIAL PRINCIPAL, LA LONGITUD DE INTESTINO RESECADO DEPENDE DE LOS VASOS QUE IRRIGAN EL SEGMENTO AFECTADO CON CÁNCER • VARIOS ESTUDIOS SUGIRIERON ANTES QUE ES NECESARIO UN MÍNIMO DE 12 GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA PIEZA PARA LA ESTADIFICACIÓN
- 27. Etapa 0 (Tis, N0, M0). Los pólipos que incluyen carcinoma in situ (displasia de alta malignidad) no tienen riesgo de metástasis a ganglios linfáticos. Pese a ello, la presencia de displasia de alta malignidad aumenta el riesgo de encontrar un carcinoma invasor dentro del pólipo. Por ese motivo deben extirparse por completo estos pólipos y los márgenes patológicos no deben incluir displasia. Etapa I: el pólipo maligno (T1, N0, M0). Algunas veces se encuentra, después de una polipectomía, carcinoma invasor en un pólipo que se creía benigno. El tratamiento de un pólipo maligno se basa en el riesgo de recurrencia local y metástasis a ganglios linfáticos. En tal caso está indicada una colectomía segmentaria. El carcinoma invasor que se origina en un pólipo sésil se extiende a la submucosa y suele tratarse mejor con colectomía segmentaria. Etapas I y II: carcinoma de colon localizado (T1-3, N0, M0). Casi todos los enfermos con cáncer de colon en etapas I y II se curan con la resección quirúrgica. Pocos sujetos con enfermedad en etapa I resecada por completo tienen una recurrencia local o distante, y en tales casos la quimioterapia coadyuvante no mejora la supervivencia Etapa III: metástasis ganglionares (cualquier T, N1, M0). Los pacientes con afectación de ganglios linfáticos tienen un riesgo importante de recurrencia local y distante, y la quimioterapia adyuvante se recomienda como medida habitual en estos casos. Los regímenes basados en 5-fluorouracilo (con ácido folínico) y oxaliplatino (FOLFOX) reducen las recurrencias y mejoran la supervivencia en esta población de pacientes. Etapa IV: metástasis distantes (cualquier T, cualquier N, M1). En el carcinoma de colon en etapa IV es muy limitada la supervivencia. Sin embargo, a diferencia de muchos otros tumores malignos, pacientes bien seleccionados con metástasis aisladas y posibles de extirpar podrían beneficiarse con la resección (metastasectomía). El sitio más frecuente de metástasis es el hígado. TRATAMIENTO SEGÚN ETAPAS
- 29. VÓLVULO Se presenta cuando hay torsión de un segmento del colon lleno con aire sobre su mesenterio. Hasta en 90% de los casos se afecta el colon sigmoide. El estreñimiento crónico predispone al vólvulo.
- 30. MEGACOLON Puede ser congénito o adquirido, y se relaciona con obstrucción mecánica o funcional crónica. El megacolon congénito por enfermedad de Hirschsprung se debe a la falta de migración de células de la cresta neural al colon distal, la resección quirúrgica del segmento agangliónico cura el padecimiento. El megacolon adquirido es consecuencia de infección o estreñimiento crónico. La infección con el Trypanosoma cruzi destruye las células ganglionares y causa megacolon y megaesófago
- 32. APENDICITIS AGUDA • EL RIESGO DE QUE SE PRESENTE APENDICITIS EN EL CURSO DE LA VIDA ES MAYOR PARA LOS VARONES QUE PARA LAS MUJERES, SIENDO LA FRECUENCIA MÁS ALTA EN EL SEGUNDO Y TERCER DECENIOS DE LA VIDA. • LA OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ CONSECUTIVA A FECALITOS O HIPERTROFIA AL TEJIDO LINFOIDE SE PROPONE COMO EL PRINCIPAL FACTOR ETIOLÓGICO.
- 33. PRESENTACIÓN CLÍNICA • LA APENDICITIS INICIA CON DOLOR PERIUMBILICAL Y DIFUSO QUE TARDE O TEMPRANO SE CIRCUNSCRIBE A LA FOSA ILIACA DERECHA. AUNQUE EL DOLOR EN LA FOSA ILIACA DERECHA ES UNO DE LOS SIGNOS MÁS SENSIBLES DE APENDICITIS, EL DOLOR EN UNA UBICACIÓN ATÍPICA O EL DOLOR MÍNIMO A MENUDO SERÁ LA MANIFESTACIÓN INICIAL. SE ACOMPAÑA DE SÍNTOMAS DEL TUBO DIGESTIVO COMO NÁUSEA, VÓMITO Y ANOREXIA.
- 35. TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA el tratamiento quirúrgico de la apendicitis no complicada sigue siendo el patrón de tratamiento. La apendicitis complicada se refiere a una apendicitis perforada que suele asociarse a un absceso o flemón. Los niños <5 años de edad y los pacientes >65 años tienen las tasas más altas de perforación. Se sospecha perforación cuando hay peritonitis generalizada y una respuesta inflamatoria intensa. Los pacientes que presentan signos de septicemia y peritonitis generalizada deben operarse de inmediato. La apendicectomía laparoscópica se acompaña de menos infecciones en la incisión de la herida quirúrgica en comparación con la apendicectomía abierta.
- 36. APENDICITIS DEL MUÑÓN Suele caracterizarse por síntomas recidivantes de apendicitis aproximadamente 9 años después de la operación inicial. El muñón remanente no debe tener más de 0.5 cm de longitud, ya que sólo se ha observado apendicitis del muñón en muñones ≥ 0.5 cm en la literatura
- 37. NEOPLASIAS DEL APÉNDICE El carcinoma apendicular y los adenomas apendiculares son las lesiones identificadas con mayor frecuencia. El apéndice es el órgano más frecuente de afección por carcinoide del tubo digestivo. La mayor parte de los carcinoides están ubicados en la punta del apéndice. El tratamiento de los tumores ≤1 cm de diámetro es la apendicectomía. Para los tumores >1-2 cm ubicados en la base, que afectan al mesenterio, o con metástasis a ganglios linfáticos, está indicada la hemicolectomía derecha. El adenocarcinoma primario del apéndice es una neoplasia infrecuente, la forma de presentación más frecuente es la de una apendicitis aguda