Colon y enfermedad diverticular
- 1. Colon y enfermedad diverticular María José Camacho Fernández
- 2. Intestino grueso: Generalidades Porción del tubo digestivo que se extiende desde orificio ileal hasta el ano. Disposición: marco colonico. Conformado por: Ciego y apéndice. Colon ascendente. Colon transverso. Colon descendente. Colon sigmoideo. Recto. Canal anal. Mide de 1.60 a 1.80 mts
- 3. Intestino grueso: configuración externa Haustras. Dilataciones en la pared en forma de sacos. Situadas entre dos pliegues semilunares. Más desarrolladas en ciego y colon sigmoide. Más numerosas en colon transverso. Apéndices epiplóicos. Masas adiposas.
- 4. Intestino grueso: Configuración externa Cintillas o tenias. Concentración de fibras longitudinales musculares. 8 – 15 mm de ancho. Comienzan sobre el apéndice. Son 3: Tenia libre anterior. Tenia epiploica posterolateral. Tenia mesocólica posteromedial. Desaparecen al llegar al recto.
- 5. Intestino grueso: Constitución interna Mucosa. Gruesa. Pliegues longitudinales y transversales. No existen vellosidades. Células caliciformes y glándulas. Submucosa. Vasos sanguíneos. Plexos especializados. Fibroblastos, colágeno. Muscular. Circular interna. Longitudinal externa. Adventicia.
- 6. Ciego: Anatomía Configuración externa Se continúa por arriba por el colon ascendente. El íleon se implanta en ángulo recto sobre su cara medial. Configuración interna Orificio ileal. Papila ileal. Saliente de mucosa y muscular. Labios superior e inferior. Barrera contra reflujo cecal. Reflujo no es patológico. Orificio apendicular. Válvula apendicular (Gerlach). Libre en la cavidad peritoneal.
- 7. Apéndice: Anatomía Tubular. Implantado en la parte medial e inferior del ciego. Mide 9 cms. Termina en una extremidad redondeada. Contiene importantes formaciones linfoideas en su submucosa.
- 8. Colon ascendente y flexura cólica derecha: Anatomía Parte fija del colon. Mide 10 cms. Adosados: Ligamento freno cólico Fascia retrocólica ascendente Ligamento hepatocólico Relaciones de colon ascendente: Posterior: región inguinal derecha, región lateral del abdomen. Por detrás: riñón derecho. Anterior: asas delgadas y epiplón mayor. Lateral: surco paracólico derecho. Medial: asas delgadas.
- 9. Colon ascendente y flexura cólica derecha: Anatomía Relaciones de la flexura cólica derecha: Atrás: Fascia retrocólica ascendente y celda renal derecha. Arriba: cara visceral del hígado, lig. Hepatocólico. Lateral: surco paracólico derecho. Medial: porción descendente del duodeno. Adelante: pared abdominal anterior y con el extremo anterior de la 11ava y 12ava costilla.
- 10. Colon transverso: Anatomía Entre flexura cólica izquierda y flexura cólica derecha. Unido a la pared posterior por el mesocolon transverso. Mide 50 cms. Relaciones: Delante: epiplón mayor y pared abdominal. Detrás: mesocolon transverso. Arriba: cara inferior del hígado, vesícula biliar, curvatura mayor del estómago, y cara inferior del bazo. Abajo: asas intestinales.
- 11. Flexura cólica izquierda: Anatomía Flexura esplénica. Se ubica en el hipocondrio izquierdo. Calibre cólico disminuido. Medios de fijación Fascia retroperitoneal descendente Lig. gastrocólico. Lig. Frenocólico izquierdo. Relaciones Anterior: borde costal, cúpula diafragmática, cuerpo del estómago y epiplón mayor. Superior: bazo. Medial: colon transverso y riñón. Lateral y posterior: diafragma.
- 12. Colon descendente: Anatomía Mide 15 cms. Dirección casi vertical. Relaciones: Adelante: epiplón mayor y asas delgadas. Lateral: surco paracólico izquierdo. Atrás: tejido adiposo de la fosa lumbar. Medial: extremidad externa del riñón, vasos iliacos.
- 13. Colon sigmoideo: Anatomía Se extiende desde el colon descendente al recto. Se divide en colon iliaco y pélvico. Colon Iliaco: Mide 15 cms. Curva de concavidad interna. Relaciones: por delante: pared abdominal y por detrás: psoas y fascia. Colon Pélvico: Mide 45 cms. Se extiende medialmente hacia abajo, atrás y hacia adentro hasta la S3.
- 14. Colon: Irrigación Mesentérica superior Mesentérica inferior
- 15. Colon: Inervación Es doble: Sistema nervioso intrínseco (entérico) Plexo submucoso de Meissner. Sensitivo. Plexo mientérico de Auerbach. Entre longitudinal y circular. Motor. Sistema nervioso extrínseco Parasimpático del plexo celíaco (activan el peristaltismo) Simpático (plexo celíaco y lumbar)
- 16. Fisiología de colon Absorción de agua y electrolitos (proximal) Almacenamiento de materia fecal (distal) Movimientos de colon: Tipo I (segmentario no propulsivo) Ondas monofásicas simples. Baja amplitud. Tipo II (movimientos de haustras) Contracción de músculo longitudinal y circular. Constricciones circulares. Tipo III (movimientos de masa) 1 – 3 veces al día. 8 – 15 hrs de válvula ileocecal a sigmoides. Frecuente en colon transverso, ciego y ascendente.
- 17. Fisiología de colon Secreción principal: Moco. Células intestinales tiene pocas enzimas. Carece de vellosidades. Abundan glándulas productoras de moco. Secreción de moco contiene bicarbonato. Secreción de agua y electrolitos. Respuesta ante estímulos irritativos. Se estimula el paso rápido del contenido hacia el ano. Funciones del moco • Protección contra excoriaciones • Medio adherente para materia fecal • Protege contra actividad bacteriana • Protege contra ácidos fecales
- 19. Generalidades Divertículo • Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon. Diverticulosis • Presencia de divertículos que no dan sintomatología. Diverticulitis • Inflamación o infección de divertículos
- 20. Generalidades
- 21. Generalidades Tipos de enfermedad diverticular: No complicada (75%) Complicada (25%) Abscesos Fistulas Obstrucción Sepsis Peritonitis Diverticulosis Diverticulitis
- 22. Generalidades
- 23. Enfermedad diverticular Se define como una diverticulosis clínicamente significativa y sintomática debida a sangrado diverticular, diverticulitis, colitis segmentaria asociada a divertículos o enfermedad diverticular sintomática no complicada.
- 24. Epidemiología Prevalencia según la edad A los 40 años 5% A los 50 años 30% A los 60 años 65% Prevalencia según el género Edad < 50 años: masculino. Entre 50 y 70: femenino Edad > 70 años: femenino • 2 – 5% ED • Sexo masculino • Obesidad: principal factor • Sigmoides y colon descendente • Síntomas recurrentes • Cirugía En pacientes <40 años
- 25. Historia natural de la enfermedad Diverticulosis 70 – 85% Asintomáticos 3 – 5 % Hemorragia 10 – 25% Diverticulitis 75% no complicada 25% complicada
- 26. Etiología y factores de riesgo Mucosa y submucosa se hernian a través de la muscularis. Tabaco y alcohol: no hay relación. Aumentan riesgo de complicaciones. Bajo consumo de fibras Aumento de la presión intraluminal Estreñimiento crónico Enfermedades de tejido conectivo Debilidad de la musculatura Sedentarismo Obesidad AINES Alto consumo de carnes y grasas
- 27. Fisiopatología: Diverticulosis Dieta en fibra Estreñimiento crónico • Disminuyen el tránsito intestinal de la presión intraluminal Hipertrofia muscular • Miocosis Enfermedad prediverticular Herniación de la mucosa y submucosa Diverticulosis
- 28. Fisiopatología: Diverticulitis Presión intraluminal Partículas de alimento InflamaciónNecrosis Macro o micro peroración Sepsis
- 29. Fisiopatología: Hemorragia diverticular Inflamación Erosión de la pared del divertículo o de un vaso Hemorragia hacia la luz del divertículo
- 30. Manifestaciones clínicas Diverticulosis Asintomático 80% Hallazgo causal en colonoscopías. Anorexia. Flatulencia. Náuseas. Enfermedad diverticular no complicada Dolor abdominal que mejora con la defecación. Fosa ilíaca izquierda. Proceso inflamatorio crónico por sobrecrecimiento bacteriano. Distensión abdominal. Presencia de moco en heces. Cambios en el hábito intestinal.
- 31. Manifestaciones clínicas Diverticulitis Dolor abdominal mantenido e intermitente localizado en fosa ilíaca izquierda. Alteración del hábito intestina. Diarrea Constipación Anorexia Náuseas Vomitos Fiebre, leucocitosis. Hemorragia Diverticular Malestar en abdomen inferior seguido de urgencia defecatoria. Hematoquezia. Melena.
- 33. Diagnóstico
- 34. Diagnóstico TC Pared colonica engrosada. Fístulas – Abscesos. Rx de Abdomen Ecografía Laboratorio Hemograma. FQS orina.
- 35. Hemorragia diverticular: diagnóstico Videocolonoscopía Angiografía selectiva Centellograma Tc99
- 36. Diagnóstico diferencial • EII • EIP • Apendicitis • Síndrome de colon irritable • Colitis isquémica • Carcinoma de intestino Enfermedad diverticular
- 37. Tratamiento: Diverticulosis Dieta rica en fibra: 30 – 35 g/día Fibra y frutas vegetales es superior a fibras de cereales. Salvado Psyllium Incrementar actividad física. Disminuir el consumo de grasa. Ingesta abundante de agua.
- 38. Tratamiento: Enfermedad diverticular no complicada Fibra: 30 – 35 g/día. Salvado de trigo. Anticolinérgicos y antiespasmódicos. Miorrelajantes de musculatura colonica. Probióticos. Incrementar actividad física. Disminuir el consumo de grasa. Ingesta abundante de agua. Rifaximina.
- 39. Tratamiento: diverticulitis Tratamiento ambulatorio Paciente con hipersensibilidad abdominal sin síntomas sistémicos. Dieta baja en grasa, alta en fibra. ATB (7 – 14 días) AmoxiClavulanato TMP – SMX Quinolona – Metronidazol Esperar 48 – 72 horas. Buscar colección intra abdominal. Cubrir contra E. coli y B. fragilis.
- 40. Tratamiento: Diverticulitis Tratamiento intrahospitalario Paciente con hipersensibilidad abdominal con síntomas y signos severos. Reposo intestinal, NPO. Fluidos IV. ATB IV. Analgesia (meperidina). Opiáceos aumentan la presión intraluminal. Si no hay mejoría pensar en flemón o colección.
- 43. Diverticulitis: Tratamiento quirúrgico Perforación libre con peritonitis generalizada. Obstrucción. Absceso no pasible por drenaje percutáneo. Fístulas. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante tratamiento conservador. Episodios recurrentes. (2) Indicaciones de cirugía en diverticulitis aguda
- 44. Tratamiento quirúrgico Cirugía en dos tiempos (Hartmann) Cirugía en un tiempo (Dixon) • Resección y anastomosis Wagensteen • Colostomía transversal
- 45. Procedimiento de Hartmann 1er. Tiempo: resección electiva de colon sigmoideo, cierre del muñón distal en posición subperitoneal y colostomía ilíaca. 2do. Tiempo: reconstrucción del tracto digestivo.
- 46. Procedimiento de Wagensteen 1er. Tiempo: colostomía transversa. 2do. Tiempo: resección de área afectada. 3er. Tiempo: cierre de colostomía.
- 47. Tratamiento: hemorragia diverticular Sangrado autolimitado. Reposición de volumen. Ante persistencia o recurrencia cirugía. Vasopresina (escleroterapia) Somatostatina
- 48. Abceso < 5 cms ATBs Ciprofloxacino Tazobactam Carbapenemicos > 5 cms drenaje percutáneo guiado por TC
- 49. Clasificación de Hinchey Describe la gravedad de la diverticulitis complicada
- 50. Fístula Mas frecuente colovesical Coloentéricas, colouterinas, colocutáneas. Perforación de un absceso en un órgano hueco. Neumaturia, fecaluria, infecciones vesicales. TC, enema opaco de doble contraste.