Complicaciones medicas en el paciente quirurgico
- 1. DOCENTE: Dr. Carlos GodinezPONENTE: Dra. Gloria España de CastroCOMPLICACIONES MEDICAS EN EL PACIENTE QUIRURGICO
- 2. HomeostasisDesequilibrios hidroelectrolíticosHipertensión ArterialDiabetes Mellitus DolorSepsisCONTENIDO
- 3. Sistema circulatorio intolerante a perdidas >40% volemia.La 1ª respuesta luego de una pérdida aguda de sangre es el traspaso de líquido desde el intersticial al vascular, el cual puede compensar hasta un 15% de las pérdidas, pero deja un déficit del líquido intersticial.HOMEOSTASIS
- 4. La 2ª respuesta es activar el sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona, que conserva Na+ en los riñones. Horas después, la médula ósea inicia la producción de glóbulos rojos para completar el déficit.HOMEOSTASIS
- 5. Reanimación transoperatoria y postoperatoria en trauma: Líquidos endovenosos Cristaloides 20-80Coloides 80-20Usar en proporción 3:1 para aumentar el gasto cardiaco.HOMEOSTASIS
- 6. Mantenimiento postoperatorio:Líquidos endovenosos: Dextrosa 5%Solución MixtaPESO(KG) Necesidadesde liq.0-10 100ml/kg.10-20 50ml/kg/dia.>20kg 20ml/k/dia.HOMEOSTASIS
- 7. Requerimiento de calorías: 500 kcal/ día EVITA EL INICIO DEL CATABOLISMO ENDOGENO3.4 kcal = 1 g de glucosa parenteral50 g glucosa/ L = 170 kcal /L (c/8 h)Requerimientos de electrolitos:Na+----80 a 100mEqK+---40 a 60mEqMg+2----200 a 250mgHOMEOSTASIS
- 8. SODIOHIPONATREMIAOsmolaridad BajaVolemia bajaRenalNo renalEjemplo: Tiazidas, Hemorragia subaracnoideaDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOSNa
- 9. TX: S.S. 0.9%Déficit de Na+ = 120- Na+ pacienteAgua Corporal Total = 0.6 (0.5) x peso en kgDéficit total de Na+ = déficit de sodio x ACTCantidad de solución a utilizar = S.S. 0.9% 1000cc tiene 154 mEq----- X mEq se necesitan en X cc Velocidad = 0.5 mEq/L/h0.5 x ACT x h = X mEq154 mEq en 1000cc-----X mEq en X cc
- 10. HIPONATREMIAOsmolaridad bajaVolemia altaEjemplo: ICC, IC, IHTX: Restricción de líquidos + diuréticos DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 11. HIPONATREMIAOsmolaridad bajaEuvolemiaEjemplo: SIADH (aumenta vasopresina) Hipotiroidismo, Polidipsia, Potomanía.Tx: Reponer déficit de Na+.RECORDAR QUE SI SON SINTOMATICOS UTILIZAR SOLUCIONES HIPERTONICASDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 12. HIPONATREMIAOsmolaridad NormalEjemplo: Pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperproteinemiaDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 13. HIPONATREMIAOsmolaridad AltaEjemplo: Aumento de solutos como glucosa2.4 mEq (1.6) de Na+ aumentan por cada 100mg/dL de glucosa >200mg/dLTX: Tratar causa subyacenteDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 14. SINTOMAS DE HIPONATREMIA125 mEq: náuseas, vómitos, cefalea120 mEq: cefalea, confusión, letargia115 mEq: estupor, comaDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 15. HIPERNATREMIAAumento de Na+ . Ej. Soluciones hipertónicasPérdidas de agua. Ej. Aumento de pérdidas insensibles, Diabetes Insipida (central o nefrogénica--- no vasopresina)DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOSNa
- 16. SINTOMAS: status mental alterado, debilidad, irritabilidad, déficits focales neurológicos, convulsiones, coma.
- 17. TX: Reponer déficit de agua libreACT paciente = ACT normal x (140/ Na+ paciente)Déficit de Agua = ACT normal – ACT pacienteVelocidad 0.5 mEq/L/hAgua libre por SNGDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 18. POTASIOHIPOCALEMIADisminución de la ingestaPaso del LEC al LIC. Ejemplo: Alcalosis, insulina, Anabolismo (3ª fase del metabolismo Qco.)Aumento de pérdidas.Renal: diuréticos, glucosuriaNo renal: diarrea, vómitosDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOSK
- 19. TX: leve (hasta 3.0 y asintomática) vía oral. moderada y severano más de 20 mEq/h. Valorar vena centralDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 20. HIPERCALEMIAPseudohipercalemia- venopunciónPaso del LIC al LEC – lisis celular, déficit de insulina, βblockers, acidosisDisminución de la excreción—IRCAumento en la ingesta DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOSK
- 21. TX: leve y asintomática– retirar exógenoModerada y severaGluconato de calcio 10%. Polarizantes. (10 a 20 U de IR en 25-50g de glucosa)Nebulizar con β agonistasResinas de intercambioDESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS
- 23. FÁRMACOS.DIURETICOS: tiazidas, de asaIECAS: enalaprilCALCIO BLOCKERS: nifedipina,verapamiloΒeta BLOCKERS: propanololCENTRALES: alfametildopaHIPERTENSIÓN ARTERIAL
- 24. Restablecer manejo preoperatorio al tolerar vía oral.En urgencias/emergencias, utilizar parenterales:Nitroglicerina—10 a 200µ/minHIPERTENSIÓN ARTERIAL
- 25. DIAGNOSTICOGlucosa en ayunas > 126 mg/dLGlucosa al azar >200mg/dL más síntomasPrueba de tolerancia >200mg/dLSe produce hiperglicemia en la 1ª fase del metabolismo Qco.DIABETES MELLITUS
- 26. Control metabólico: Reinstauración del tx previo.Líquidos endovenosos—esquema de IRTransición de vía oral---esquema de IR por fluctuaciones o mala toleranciaDieta---hipoglicemiantes orales previos o esquema predeterminadoMantener 120-180mg/dLDIABETES MELLITUS
- 27. Diagnóstico: glicemia > 250mg/dL, bicarbonato <15 mEq/L, anion GAP aumentado, cetonemia o cetonuria.TX:Insulina 0.1 U/kg EV bolus, luego en infusión a 0.1 U/kg/h. Debe disminuir 50 a 75mg/dL/hS.S. 0.9% 1L/h por 2h luego 500cc/h para corregir un déficit de 50 a 100 cc/kgSi HGT < 250mg/dL iniciar DW5% 100 a 250 cc/hK+ 10 a 20 mEq/h CAD
- 28. Experiencia sensorial y emocional desgradable asociada a una lesión en los tejidos real o potencialProtocolo dictado por OMS:Tratamiento escalonado: 1º potencia baja luego aumentar. Ascenso progresivo y preestablecido hasta conseguir alivioDOLOR
- 29. ESCALON 1.AINES. Dolor leve a moderado. Se pueden combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, antihistamínicos)ESCALON 2.Cuando el dolor no cede tras efectuar prueba con AINESCuando el dolor es más intensoCuando el dolor se aliviaba con AINES y luego ya no.DOLOR
- 30. Ejemplo: codeína + AINES o tramadolESCALON 3. Dolor intenso. Opiáceos potentes. Ejemplo: Ca.DOLOR
- 31. GRUPOS DE ANALGESICOS.Acetaminofén: analgésico y antipiréticoAINES: antiinflamatorio, anlagésico y antipiréticoASAIbuprofenoDiclofenac/KetorolacMeloxicamCelecoxibDOLOR
- 32. Opiáceos: para dolor constante. Cuidado con espasmo biliar, retención urinaria, constipación.DEBILES: CODEINA, TRAMADOLPOTENTES: MEPERIDINA, MORFINA, BUPRENORFINA, NALBUFINA.DOLOR
- 33. DISFUNCIÓN ORGANICA INDUCIDA POR INFECCIÓN O ANOMALÍAS POR HIPOPERFUSIÓN.HIPOTENSION QUE NO REVIERTE CON REANIMACION VOLUMETRICA Y ASOCIADA A DISFUNCION ORGANICA O ANOMALIAS POR HIPOPERFUSION.SEPSIS
- 34. SIRS = Dos o más criterios de los siguientes: -Temperatura < 36 ó > 38ºC. -Frecuencia Cardíaca > 90 lpm. -Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg. -Recuento leucocitario > 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10% de bandasSEPSIS
- 35. Resucitación inicial.Primeras 6 horas: PVC: 8 a 12 cm aguaPAM > 65mmHgDiuresis > 0.5cc/kg/hSaturación de oxígeno >70%Hematocrito >30%PolicultivarAntibiótico empírico, reevaluando cada 72 h y con duración 7 a 10 díasSEPSIS
- 36. Control de focos de infección: drenajes, debridar, accesos venosos, empiema, STUBalance hídrico adecuadoMonitoreo adecuado. PVC.SEPSIS
- 37. Vasopresores.Dopamina: aumenta PAM y GCNoradrenalina: aumenta PAM pero no FCNo usar dopamina a dosis bajas como nefroprotector.No hay datos que apoyen.Disminución del flujo esplácnicoDisminución de función linfocitos TDosis: 0.01 a 0.04 U/minSEPSIS
- 38. Transfusiones de GRE, TP/TPT, plaquetasPlaquetas < 5000/cc sin sangrado5000 a 30000 y riesgo de sangrado>50000 si se requiere cirugia.SEPSIS
- 39. Ventilación mecánicaEvitar volúmenes totales altos. (6cc/kg)Peep alta mantiene unidades pulmonares abiertasPosición a 45º para evitar neumoníaDestete:Paciente estableSin aminas vasoactivasSin nuevas condiciones potencialmente seriasRequerimientos bajos de ventilación y peepRequerimientos de oxígeno pueden ser administradas por cánula nasalSEPSIS
- 40. Glucosa < 150 mg/dLProfilaxis de TVP mecánica, ya que farmacológica muchas veces tienen contraindicaciones para recibirla (trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracraneana reciente)Profilaxis úlceras de stress: inhibidores H2, sucralfato.SEPSIS