Crisis de asma

Objetivos Principales
Corrección y reversión
rápida de la limitación
del flujo aéreo
• Administración
repetida de los
broncodilatadores
inhalados
• Uso temprano de los
glucocorticoides
sistémicos
Corrección de la
hipercapnia o hipoxia
• Oxigenoterapia

Medidas Generales
Administración de oxígeno
mediante mascarilla tipo Venturi o
mascarilla con reservorio, FiO2
necesaria para mantener la SaO2
por pulsioximetría >92%, o >95%
en mujeres embarazadas y en
pacientes con enfermedad cardíaca.
En la oxigenoterapia suele ser
suficiente administrar oxígeno
al 28-32%, ya que
concentraciones mayores
pueden agravar la situación en
pacientes con riesgo de
hipercapnia.
Cuando se desconozca la SaO2,
la oxigenoterapia no debe
superar concentraciones del
32%.
En las crisis graves se canaliza una
vía venosa periférica y se inicia
perfusión de suero glucosado al 5%
a un ritmo de 7 gotas/min (21
ml/h).
Medición del PEF (idealmente,
el FEV 1 ) antes de que el
paciente reciba un agonista beta
adrenérgico.
Control de las concentraciones
séricas de potasio, dada la
tendencia a la hipopotasemia.
Vigilancia de las frecuencias
respiratoria y cardíaca que, en el
asma grave, se realiza por
monitorización continua.
Control de la PA y
la T° cada 8 h.
Está absolutamente
contraindicada la
administración de sedantes,
excepto en los pacientes
ingresados en una unidad de
cuidados intensivos.

Tratamiento según gravedad de la
crisis asmática
Gravedad de la
crisis asmática
Crisis Leve
Crisis
Moderada
Crisis Grave
Crisis de
riesgo vital

1.Tratamiento crisis leve
Crisis Leve
FEV 1 o PEF > al 70% del
valor teórico, una SaO2
>95% y sin signos de
fracaso ventilatorio.
El tratamiento se basa en la
administración de un B2
agonista de acción corta y
un corticoide por vía oral.

B2 agonista de acción corta
• Salbutamol mediante cartucho presurizado con cámara espaciadora, en dosis
de 200-400 μg (2-4 puff), cada 20 min durante la primera hora, seguidos de
200-400 μg cada 3-4 h hasta la remisión de la exacerbación
• También se puede utilizar Salbutamol, en dosis de 5 mg (1 ml), diluidos en 4
ml de suero fisiológico y administrados por vía inhalatoria, con un flujo de
oxígeno de 6-8 l/min.
• Si el enfermo está diagnosticado de cardiopatía isquémica se utiliza la mitad
de estas dosis.
Corticoide vía oral
• Prednisona en dosis de 0,5-1 mg/kg/24 h en una sola toma al día,
preferiblemente matutina, durante 5-10 días
• Suspendiendo posteriormente sin descenso gradual de la dosis.
• Estos fármacos aceleran la mejoría y disminuyen las recidivas.

2. Tratamiento crisis moderada-grave
Crisis moderada-grave
FEV 1 o PEF < al 70% del valor
teórico, una SaO2 < del 95% y con
signos de fracaso ventilatorio.
El tratamiento se basa en la
administración de un B2 agonista de
acción corta, un anticolinérgico de
acción corta, un corticoide sistémico
e inhalado y, en ocasiones, sulfato de
magnesio

B2 agonista de acción corta
Salbutamol en cartucho presurizado con
cámara espaciadora la dosis se incrementa a
400-800 μg (4-8 puff) cada 10-15 min.
Si se utiliza salbutamol nebulizado se da en las
mismas dosis anteriores.
Anticolinérgico de acción corta
Bromuro de ipratropio en dosis de 1 ml de la solución de
500 μg, diluido en 3 ml de suero fisiológico cada 20 min.
O 4-8 puff cada 10-15 min con cámara espaciadora.
Se administra combinado con salbutamol; mejora la función
pulmonar y reduce las hospitalizaciones.
Corticoide sistémico
Hidrocortisona en dosis de 100-200 mg/6 h por vía
intravenosa, o Prednisona en dosis de 20-40 mg/12 h
por vía oral. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa.
Los corticoides deben administrarse precozmente
(durante la primera hora), ya que requieren de 4-6 h
para iniciar su efecto.
Corticoide Inhalado
Asociados a agonistas beta adrenérgicos nebulizados, actúan
como medicación de rescate a intervalos no mayores de 30
min y durante, por lo menos, 90 min.
Se administra Budesonida en dosis de 800 μg nebulizados
cada 20 min.
Se recomienda su administración cuando no hay mejoría con
el tratamiento inicial.
Sulfato de Magnesio
Solo ha demostrado eficacia en pacientes con obstrucción muy grave
(FEV 1 <20%), por vía intravenosa, en dosis única de 2 g diluidos en
100 ml de suero glucosado al 5% y perfundidos en 15 min

Alternativas en crisis con riesgo vital
 Para los pacientes con sospecha de una reacción anafiláctica o no puedan
utilizar broncodilatadores inhalados para una exacerbación del asma severa,
epinefrina 0,3 a 0,5 mg puede administrarse por vía intramuscular.
 Para los pacientes con asma severa e insuficiencia respiratoria inminente o
real que no responden a la terapia estándar, pero sin evidencia de anafilaxis,
hay informes aislados de la respuesta a la epinefrina parenteral de 0,3 a
0,5 mg por vía subcutánea.
 Del mismo modo, hay informes aislados de la respuesta a la Terbutalina en
el asma refractaria.
 La dosis de Terbutalina es de 0,25 mg por inyección subcutánea cada 20
minutos hasta tres dosis.
 Terbutalina o epinefrina se pueden usar, pero no ambos.

Ventilación mecánica y Ventilación
con presión positiva
La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica
durante un ataque de asma grave es clínico:
1. Disminución de la frecuencia respiratoria
2. Estado mental deprimido
3. Incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio
4. Empeoramiento de la hipercapnia y la acidosis
respiratoria asociada
5. Incapacidad para mantener una saturación de oxígeno
> 95 % a pesar de alto flujo de oxígeno suplementario
El papel de la ventilación de presión positiva no invasiva
no está tan bien estudiada en el asma.

Objetivo Ventilación mecánica
• Objetivo: Mantener la oxigenación y ventilación adecuadas y reducir al
mínimo presiones altas en las vías respiratorias.
• Esto se logra mediante el uso de volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg),
y las bajas tasas respiratorias (10 a 12 respiraciones / minuto).
• El flujo inspiratorio inicial suele ser de 60 a 80 L / min, pero puede ser
necesario un aumento para prolongar el tiempo para la exhalación en
pacientes con obstrucción más grave.
• En algunos pacientes, las elevaciones en la PaCO2 debe ser tolerada para
evitar el barotrauma (es decir, utilizando la estrategia de hipercapnia
permisiva).
Ventilación
Mecánica

Criterios de Hospitalización
Depende de la respuesta clínica del paciente, después de 2-3 h de iniciado el tratamiento en el área de consultas
del servicio de urgencias.
Criterios de ingreso en el área de observación del servicio de urgencias:
1. Paciente sintomático a pesar del tratamiento instaurado.
2. Necesidad de oxígeno suplementario para mantener una SaO2 >92%.
3. Disminución persistente de la función pulmonar (PEF o FEV 1 <40%).
Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos:
1. Obstrucción muy grave de la vía aérea con deterioro clínico
2. Parada respiratoria.
3. Alteración del estado de conciencia.
4. SaO2 persistentemente baja, aún con administración de oxígeno a alto flujo.
5. Hipercapnia
6. Neumotórax

Criterios de Alta
No hay criterios absolutos para el alta después de una crisis asmática que haya precisado
ingreso hospitalario, aunque, según consenso de expertos, puede procederse a ella si el
paciente, después de 12-24 h, cumple los siguientes criterios:
 No precisa medicación intravenosa.
 No necesita agonistas beta de acción rápida a intervalos inferiores a las 4 h, ni necesita
una dosis a primera hora de la mañana.
 Puede caminar sin dificultad respiratoria.
 La exploración física es prácticamente normal.
 La SaO2 supera el 90% respirando aire ambiente.
 El PEF o el FEV 1 están idealmente entre el 70 y el 80% del mejor valor personal o del
teórico, y después de la administración de una dosis de un agonista beta inhalado de
acción corta, presenta una variabilidad escasa (idealmente, <20%).

1.Crisis Leve
Salbutamol presurizado con cámara espaciadora en una dosis puff=1/3 a 1/4 del
peso en kg ó de 3-8 puff cada 20-30 min para las 3 dosis y luego cada 1-4 horas
según sea necesario.
También se puede utilizar salbutamol nebulizado 0,15 mg / kg por dosis (mínimo
2,5 mg, máximo 5 mg / dosis) cada 20 a 30 minutos para tres dosis,
De 0,15 a 0,3 mg / kg (máximo 10 mg) cada 30 minutos-4 horas, según sea
necesario.
Aquellos que no mejoran o empeoran luego de la terapia de inhalación se debe
administrar corticoides sistémicos.
Prednisona 1 a 2 mg / kg (máximo 60 mg / día) por vía oral para la primera
dosis, y después de 0,5 a 1 mg / kg dos veces al día para dosis posteriores a partir
del día siguiente.
Total de 3 a 10 días

2. Crisis Moderada-Grave
Administración de oxígeno suplementario si la saturación
de oxígeno ≤92 % en aire ambiente.
Nebulización Salbutamol (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en
combinación con bromuro de ipratropio (250
microgramos / dosis si <20 kg; 500 microgramos / dosis
si> 20 kg) cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o
continuamente.
En la combinación de estos fármacos se aconseja la
nebulización debido a que facilita la administración
simultánea de salbutamol y bromuro de ipatropio
Se pueden administrar corticoides sistémicos luego de la
primera terapia de inhalación.
Prednisona VO en las mismas dosis anteriormente
nombradas ó
Metilprednisolona 1-2 mg/kg (máx. 125 mg/día) IV ó
Dexametasona 0,6 mg/día VO, IM o IV
Si hay una falta de mejoría clínica o deterioro clínico a
pesar del tratamiento con beta-agonistas, bromuro de
ipratropio, y los glucocorticoides sistémicos, se puede
administrar sulfato de magnesio
Sulfato de magnesio IV (75 mg / kg, máximo 2,5 g)
administrado más de 20 minutos

Crisis Grave sin respuesta
 Para los pacientes que no responden a estas intervenciones, la
administración de Terbutalina IV después de la finalización de la
infusión de sulfato de magnesio se puede indicar: bolo con 10
microgramos / kg durante 10 minutos, a continuación, de 0,3 a
0,5 microgramos / kg / minuto; de perfusión puede aumentarse
por 0,5 microgramos / kg / minuto cada 30 minutos hasta un
máximo de 5 microgramos / kg / minuto.
 La intubación endotraqueal debe abordarse con precaución en
pacientes con estado asmático ya que la manipulación de la vía
aérea puede causar aumento de la obstrucción del flujo aéreo
debido a la reactividad bronquial exagerada.
 Los médicos deben estar preparados para manejar el deterioro
agudo después de la intubación. Acceso venoso adecuado,
monitorización no invasiva y sedación deben optimizarse antes
de la intubación.

Criterios de Hospitalización
Los pacientes que estaban moderadamente a gravemente enfermos a su llegada y que
tienen poca mejoría después del tratamiento inicial con beta-agonistas y corticoides
sistémicos requieren hospitalización. Esto incluye a los pacientes que continúan
teniendo sibilancias significativas y retracción, alteración del estado mental, como
somnolencia o agitación.
Los factores adicionales que sugieren una necesidad de hospitalización incluyen:
 Requisito para la saturación de oxígeno suplementario / bajo nivel de oxígeno en la
pulsioximetría una hora o más después del comienzo del tratamiento inicial
 Historia de rápida progresión de la gravedad de las exacerbaciones
 Deficiencia en seguir el régimen de medicación ambulatoria
 Acceso inadecuado a la atención médica, incluyendo la falta de transporte de vuelta
al hospital si se produce un deterioro o sistema de apoyo social deficiente en casa,
con la incapacidad del cuidador (s) para proporcionar cuidado y supervisión médica
en el hogar
 Una historia de exacerbaciones graves.

Criterios de Alta
 Síntomas y signos de asma se categorizan como
leves
 No requiere oxígeno suplementario (SatO2 > o
igual 94% sin oxígeno suplementario)
 Tratamiento actual puede ser realizado en el
hogar (Tolerancia por VO, frecuencia y técnica
del tratamiento puede ser manejada por el
cuidador, por lo general c/4horas)
 Acceso a medicamentos y seguimiento son
adecuados
 Educación completa sobre el asma

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