Crisis Hipertensivas en Urgencias
- 1. CRISIS HIPERTENSIVAS EN LA URGENCIA SILVANA LEITON ESPITIA URGENCIAS ENERO 2022
- 2. Crisis Hipertensiva Presión arterial sistólica (PAS) mayor de 180 mm Hg y/o una Presión arterial diastólica (PAD) mayor de 120 mm Hg Clasificación A. B. Emergencia Hipertensiva: Daño agudo de un órgano específico o blanco, generalmente, pero no exclusivo, compromiso cardíaco, renal o neurológico. Urgencia Hipertensiva: Sin la presencia de daño agudo de órgano blanco; sin embargo, puede asociarse con síntomas, como cefalea severa, disnea, dolor torácico, debilidad, parestesias o epistaxis.
- 3. • Etiología • Fisiopatología Desencadenante Liberación de sustancias vasoactivas (↑cifras tensionales) Daño mecánico hace que se formen depósitos de fibrina y se favorezca la agregación plaquetaria Trombosis de vaso de pequeño calibre Isquemia tisular + mayor liberación de sustancias vasoactivas Mayor aumento de cifras tensionales Hipertensión esencial Endocrinas: Feocromocitoma, Estenosis de la arteria renal, Sx de Cushing… Medicamentos y drogas: Cocaína, Síndrome serotoninérgico, Simpaticomiméticos SNC: Hemorragia cerebral, Tumor cerebral… Coartación de la aorta Quemaduras Necrosis fibrinoide de vasos pequeños en riñones, retina y cerebro
- 4. Evaluación inicial Anamnesis En paciente previamente hipertenso preguntar por: Medicamentos, sus dosis, cambios recientes en su administración, suspensión súbita En pacientes sin antecedentes de HTA preguntar sobre el consumo de SPA Énfasis en signos y síntomas que guarden relación directa con el daño a órgano blanco: cefalea, somnolencia, letargo, ataques tónico-clónicos, dolor torácico, disnea, alteración de la consciencia, diuresis, alteraciones visuales El examen físico guarda una baja especificidad y sensibilidad para la detección de etiologías relacionadas con la crisis Exámenes básicos Uroanálisis con evaluación del sedimento urinario y proteinuria Pruebas de función renal Electrolitos Hemograma completo EKG Fundoscopia Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil) Rx de tórax (si hay disnea) Otros estudios encaminados complementarios de acuerdo al órgano blanco comprometido
- 5. 1. Hipertensión maligna: PA >200/120mmHg asociado a retinopatía avanzada bilateral (hemorragias, exudados algodonosos, papiledema) 2. Encefalopatía hipertensiva: Elevación de PA asociado con letargias, convulsiones, ceguera cortical, y coma en ausencia de otras explicaciones 3. Microangiopatía trombótica hipertensiva: Elevación de PA asociada a con hemólisis y TBP en ausencia de otras causas y con mejoría al disminuir la PA 4. Otras presentaciones incluyen: Elevación de PA asociado a ACV isquémico, ACV hemorrágico, SCA, Edema pulmonar cardiogénico, Disección aórtica, y Preeclampsia – Eclampsia severa Emergencia Hipertensiva
- 6. Manejo: Emergencia Hipertensiva El control de la PA debe realizarse desde el mismo momento en que el paciente ingresa a urgencias, idealmente en una unidad de cuidados intensivos. Se debe tener una línea arterial instaurada (administración endovenosa de SSN para evitar hipotensión). No usar vía sublingual Se utilizan medicamentos parenterales cuyo efecto sea titulable, con el objetivo de lograr rápido control de las cifras tensionales en un lapso de minutos a horas (20% a 25% en la primera hora), con algunas excepciones, de esta manera se evitan las caídas abruptas de la PAD por debajo de 100 mm Hg durante las primeras 24 horas para no generar mayor daño del órgano blanco secundario a isquemia. Existen varios medicamentos aceptados para dicho fin, como nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, labetalol, esmolol, nicardipino, hidralazina y urapidil; en el medio se cuenta con nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, labetalol y esmolol. Tan pronto se logre el objetivo de reducción de cifras tensionales se debe comenzar con los medicamentos antihipertensivos por vía oral.
- 8. Bolo: 0.5 – 1mg/kg Bolo: 0.5 – 200mcg/min en infusión IV, aumento en 5mcg/min c/5min Bolo: 0.3 – 10mcg/kg/min en infusión IV, aumento en 0.5mcg/kg/min hasta lograr control
- 9. •Reducción inmediata, PAS <140mmHg •Droga de elección: Nitroprusiato de Na o NTG Edema pulmonar cardiogénico •Reducción inmediata, PAS <120 PAD <80 y FC <60 •Droga de elección: Labetalol o Esmolol + Vasodilatador Disección aórtica aguda •Reducción inmediata, PAS 140 – 150 PAD 90 - 105 •Droga de elección: Labetalol + Sulfato de Mg Preeclampsia – Eclampsia – Sx HELP •Reducción inmediata, PAS <140 •Droga de elección: NTG o Labetalol SCA •Reducción inmediata, PAM en un 20 – 25% •Droga de elección: Labetalol Encefalopatía hipertensiva •Reducción en varias horas, PAM en un 20 – 25% •Droga de elección: Labetalol HTA maligna con o sin insuficiencia renal Manejo: Emergencia Hipertensiva
- 10. Manejo: Emergencia Hipertensiva ACV Droga de elección: Labetalol Isquémico No candidato para trombólisis: Reducir PAM en 15% en 1h si PAS >220 o PAD >120 Isquémico Candidato para trombólisis: Reducir PAM en 15% en 1h si PAS >180 o PAD >110 Hemorrágico Reducción inmediata si PAS >180 o PAD >105 o PAM >130 - 150 HSA Reducir si PAS >160mmHg Droga de elección: Labetalol
- 11. Manejo: Urgencia Hipertensiva 1. Manejo por vía oral (evitar vía sublingual) 2. Control gradual de la PA en un lapso de 24 – 72 h (ambulatorio). Dejar en observación pacientes de alto riesgo (diabéticos, pacientes con antecedente de ACV, enfermedad coronaria,…) 3. Se puede disponer de todos los grupos de medicamentos antihipertensivos, como diuréticos, bloqueantes β, IECA, ARAII y antagonistas del calcio 4. Cuando el paciente se presenta con terapia farmacológica previamente instaurada se realizan ajustes aumentando las dosis de los medicamentos o adicionando nuevos medicamentos. Meta Se acepta un descenso paulatino de estas en un lapso de tiempo que puede ir entre 1 a 7 días