Cristo Cabrera García- Pie Diabético
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El documento aborda el pie diabético, una complicación grave de la diabetes que puede llevar a úlceras e incluso amputaciones. Se discuten factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y la importancia de la prevención a través del control glucémico y cuidados podológicos. También se incluye un caso clínico ilustrativo y proporciona recomendaciones para el manejo de pacientes con pie diabético.
Cristo Cabrera García- Pie Diabético
- 1. PIE DIABÉTICO CRISTO CABRERA GARCÍA PERSPECTIVAS DE LAS INTERVENCIONES RADIOLÓGICAS LICENCIATURA EN MEDICINA (CURSO 2010/11)
- 2. ÍNDICE Definición de Pie Diabético. Prevalencia. La infección en el pie diabético es importante porque:…………………………………………………………………………………………3 Importancia del problema. Etiología .......................................................................... 4 Clasificación de las úlceras del pie diabético. Pie de alto riesgo……………………………………………………………………………………………4 Valoración del riesgo (Clasificación Fisiopatológica de Edmons)………………………………………………………………………………………...5 Prevención del Pie Diabético………………………………………………………………………………………6 Diagnóstico: Anamnesis. Examen físico. Estudios Complementarios…………….7 • Clasificación de heridas infectadas(Adaptado de Gibbons y Eliopolus)………...7 Criterios de derivación. Tratamiento de la úlcera de Pie Diabético………………………………………………….…………………………………...8 • Hiperqueratosis o grietas…………………………………………………………………………………..8 • Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)…………………………………………………………………………………...8 • Úlcera superficial……………………………………………………………………………...9 • Productos a utilizar ..................................................................................... 11 • CASO CLÍNICO: Isquemia crítica de extremidades inferiores por estenosis severa de la terminación aórtica asociada a un déficit de proteína, en paciente joven.............................................................................................. 13 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 14 2
- 3. DEFINICIÓN DE PIE DIABÉTICO Se define el Pie Diabético, como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropatía e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. PREVALENCIA La prevalencia de úlceras de pie diabético en los países desarrollados varía según el sexo, edad y población desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia correspondiente del 2,2 al 5,9%. Se ha calculado que al menos un15% de los diabéticos padecerá durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera. Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres que en mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución. La infección en el pie diabético es importante porque: - Es la primera causa de amputación no traumática en España. - La prevalencia de diabetes en Canarias es de un 13%(mayor que la media nacional) - No se da importancia al cuidado de los pies. - Los pacientes tienen asociadas otras complicaciones en el momento del diagnóstico. La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo prevalente para el desarrollo de úlceras, oscila entre el 30 y el 70 %. La prevalencia de enfermedad vascular periférica en diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20%. - Afecta al 15% de diabéticos y el culmen que indica enfermedad avanzada. - Es la primera causa de ingreso hospitalario en paciente diabético. - Tras la 1ª amputación la posibilidad de una segunda amputación es mayor del 50% en los siguientes 5 años. - Sólo el 50% de los pacientes diabéticos sobreviven 5 años tras la amputación. 3
- 4. Importancia del problema Para el paciente: - En los países desarrollados hasta el 5% de las personas con diabetes desarrollarán problemas del pie. - Una de cada 6 personas con diabetes tendrá a lo largo de su vida una úlcera en el pie. - La mayoría de las amputaciones comienza con una úlcera en el pie. - 7 de cada 10 amputaciones de extremidades inferiores se realizan a personas con diabetes. - Cada 30 seg. se realiza una amputación por complicaciones de la diabetes. Para el sistema sanitario: - Los problemas del pie son la causa más común de ingreso hospitalario en personas con diabetes. - En la mayoría de los casos se puede evitar la aparición de úlceras en el pie diabético y las amputaciones. Nos enfrentamos al problema en: - Atención Primaria: Muy importante. El médico debe vigilar la retinopatía, nefropatía, insistir en un adecuado control metabólico y en la revisión de los pies. - Atención Especializada/Hospital: En un paciente que viene con otra patología debemos valorar la posibilidad de pie diabético. ETIOLOGÍA Factores fisiopatológicos: • Neuropatía Diabética Periférica (NDP) • Enfermedad Vascular Periférica (EVP) • Factor ortopédico • Infecciones Evento precipitante: Trauma físico, químico o térmico El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables. 4
- 5. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se puede producir gangrena. Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada. Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de dedo de martillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, amputaciones u otra cirugía del pie. Clasificación de las úlceras del pie diabético Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner): PIE DE ALTO RIESGO • Fumadores • Diabéticos con evolución mayor de 10 años • Control glucémico muy deficiente • Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares • Higiene deficiente • Aislamiento o bajo estatus social 5
- 6. VALORACIÓN DEL RIESGO (Clasificación Fisiopatológica de Edmons) La evaluación de la infección se realizará por examen físico externo y según su profundidad de acuerdo con los siguientes criterios: • Examen físico. Valorar la presencia de calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía, dolor, drenaje de pus, fluctuación, crepitación. En la mayoría de ocasiones no hay fiebre. • Evaluación de la profundidad. Se establecen 4 grados: - G 0 Lesión pre o post ulceración una vez epitelizada del todo. - G I Cuando hay afectación de epidermis, dermis y tejido subcutáneo. - G II Cuando hay afectación de tendones, músculo y cápsula. - G III Cuando hay afectación en la articulación y hueso. 6
- 7. PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz por sí solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad. Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las recomendaciones siguientes: • Detección precoz de diabéticos con pie de riesgo por medio de la inspección periódica, tratando de identificar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón (en autoexploración). • Palpación de pulsos. • Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día. • No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. • No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos. • No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo. • No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. • Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. • Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. • Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceración • Procurar caminar a diario. • No fumar. • Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón, enrojecimiento o aceración aunque sea indolora. • Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies. 7
- 8. DIAGNÓSTICO: Anamnesis • General • Úlcera: trauma inicial, duración, evolución, tratamientos previos, lesiones previas. • Controles glucemicos. • Comorbilidades. • Medicación de diabetes y otras. Examen físico • General • Úlcera: profundidad, extensión, área, aspecto, localización, temperatura y olor. Signos de infección de tejidos blandos y/o hueso. • Neurológico:Monofilamento de Semmes-Wilson. • Vascular: Pulsos pedio y tibial posterior. • Artropático: deformidad ósea, dismotilidad articular, aumento de presiones plantares. Estudios Complementarios • RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras crónicas y las de moderada o alta severidad. • RNM: de elección para dx de osteomielitis. Caro. • Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base la de ulcera limpia, por curetaje o aspiración de secreciones. No hisopados • Laboratorio: rutina-función renal- metabólico. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS INFECTADAS (Adaptado de Gibbons y Eliopolus) • Leve o moderada: No amenazante del miembro - Ulcera superficial, con <2 cm de celulitis, - sin absceso profundo, osteomielitis ni gangrena, - no hay signos de toxicidad sistémica. • Severa: Amenazante del miembro 8
- 9. - Ulcera profunda o gangrena, celulitis de >2 cm, - compromiso óseo o articular, - isquemia significativa, linfangitis, edema. - Toxicidad sistémica. CRITERIOS DE DERIVACIÓN • Preferente: - Siempre que exista sospecha de isquemia o infección - Pie de grado 2 ó 3 - Úlceras de más de 4 semanas de evolución • Urgente: - Celulitis 2 cm - Osteitis - Sospecha de infección por anaerobios - Afectación sistémica TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO Hiperqueratosis o grietas: • Correcto lavado y secado de los pies • Uso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratante • Si existen callosidades acudir al podólogo • Si existen grietas colocar rodetes y aplicar antisépticos suaves Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo) • Valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y/o cirugía ortopédica 9
- 10. Úlcera superficial • Reposo absoluto del pie lesionado • Cura tópica diaria con suero fisiológico y aplicación de antisépticos locales suaves • Valorar la presencia de posibles infecciones El tratamiento local de la úlcera profunda tiene como objetivo principal: Eliminar el tejido necrótico. Controlar la carga bacteriana. - Tratamiento empírico hasta la llegada del antibiograma (amoxicilina/clavulánico (500 mg/6-8 h) o una quinolona (ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h) - Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia una quinolona con clindamicina o metronidazol Controlar el exudado. Facilitar el crecimiento del tejido sano. Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la limpieza de la lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente realizando el secado posterior con la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido. El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico ya que este constituye un medio favorable para la infección impidiendo el proceso de cicatrización. Según el estado general del paciente y de la clase del tejido, la técnica de desbridamiento a realizar será: • Desbridamiento cortante. Mediante la utilización de bisturí o tijeras estando indicado en úlceras venosas cuando aparecen signos de infección. • Desbridamiento enzimático. Consiste en la utilización de enzimas exógenas en la herida para eliminar el tejido muerto, como la colagenasa (Iruxol mono). Resulta especialmente útil en úlceras de patología arterial y diabético- isquémico. Este tipo de desbridamiento presenta la ventaja de la retirada selectiva del tejido muerto sin dolor y sin provocar sangrado, utilizándose en cuidados a largo plazo. • Desbridamiento autolítico. Son las curas húmedas que favorecen el desbridamiento natural del organismo. Para facilitar el crecimiento del tejido sano y control del exudado, se seguirá la siguiente pauta de cicatrización: 10
- 11. Productos a utilizar Según el estado de la úlcera la aplicación farmacológica a utilizar sería: Productos: 1. Enzimas proteolíticas (pomada) 2. Hidrogeles (gel) 3. Hidrocoloides (pasta, gel) 4. Alginados (gel) 5. Apósitos transparentes (no presión) (films) 6. Dextranomero (polvo) 7. Apósitos absorbentes (hidrocoloides NO aplicar en los lugares de presión) 8. Apósitos de hidrogel (NO si hay presión) 9. Films impermeables Antibióticos según prescripción. — Infecciones limitadas y osteítis (antibióticos orales) — Infecciones extensas (antibióticos parenterales) 11
- 12. Duración del tratamiento La duración del tratamiento debe ser como mínimo de 6 meses pero debemos tener en cuenta que irá en función de la gravedad teniendo en cuenta lo siguiente: - La posibilidad de desarrollar OSTEOMETLITIS en el pie diabético es la siguiente: Infecciones leves: 10-20% Infecciones graves: 50-60% - Esto obliga a seguir un tratamiento prolongado asociado a no tratamiento quirúrgico. - Por tanto, es muy importante a la hora de hacer el diagnóstico, realizar RX de pie para descartar la posibilidad de osteomelitis y ésta se repetirá a lo largo del tratamiento y al final del mismo. Tras la resolución de la úlcera - Si existe nefropatía: control por consulta Nefropatía Diabética. - Control por Endocrinología: Esencial la normoglucemia. - Tratamiento que puede emplearse: IECAs, ARA II - Hipolipemiantes Antiagregación Si hay desnutrición: Control por Nutrición. - Educación sobre el tipo de calzado adecuado. Mecanismos de: - Descarga - Plantillas - Ortesis 12
- 13. Caso Clínico Isquemia crítica de extremidades inferiores por estenosis severa de la terminación aórtica asociada a un déficit de proteína, en paciente joven. Josep Royo Serrando * Josep Lluís Dolz Jordi ** Jordi Viadé Julià *** *Jefe servicio cirugía vascular y endovascular. **Jefe Clínico. Unidad diagnóstico de Imagen ***Unidad Pie Diabético. Hospital Universitario Mútua de Terrassa. (Barcelona) Paciente de 43 años (Figs. 1-2) que ingresó por presentar lesiones isquémicas en dedos pies (1º pie derecho y 4º pie izquierdo) con claudicación a corta distancia y dolor en reposo de predominio nocturno. La exploración física mostraba semiología de obliteración iliofemoral bilateral. Antecedentes patológicos - Diabetes tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales. - Fumadora. - Hipertensión arterial. - AVC hace 5 años con discreta paresia residual de la ESD. - Dolor retrosternal no registrado en 2008. - Diagnosticada de déficit de proteína S y en tratamiento con acenocumarol Se practicó radiografía simple de ambos pies y se observaron signos de osteítis de la falange distal del cuarto dedo del pie izquierdo. Para estudio vascular se realizó angio- RM (Fig. 1), en la que se apreció una oclusión de la arteria renal izquierda, estenosis severa de la terminación aórtica con el sector iliaco y con troncos femoropoplíteos permeables (Figs. 3-7). 13
- 14. Fig. 3.- Imagen de máxima intensidad de proyección (MIP) coronal procedente de angioresonancia magnética (ARM) contrastada del sector aortoilíaco con visualización de estenosis aorta abdominal infrarrenal terminoaórtica severa. Obstrucción de la arteria renal izquierda con atrofi a renal secundaria. Fig 4.- Imagen MIP sagital procedente de ARM contrastada estenosis terminoaórtica severa. Fig 5.- Imagen MIP oblicua procedente de ARM contrastada estenosis termino aortica, severa. Fig 6.- Imagen MIP coronal procedente de ARM contrastada del sector femoropoplíteo con correcta permeabilidad de ambos ejes femorales. Fig 7.- Imagen MIP coronal procedente de ARM contrastada del sector distal con correcta permeabilidad de los tres troncos dístales hasta el tobillo. Nacimiento proximal de la arteria tibial anterior izquierda como variante de la normalidad. Evolución Debido a la presencia de una isquemia crítica en las dos extremidades inferiores se procede a realizar preoperatorio, analítica, ECG y radiografía torácica, que no muestran contraindicaciones quirúrgicas. ASA III. El día programado para la intervención, y bajo anestesia local, se procede a realizar un Kissing stent (Zilver 8 x 60 mm) en la bifurcación aórtica y ATP posterior con balón de 6 mm. Descripción de la técnica quirúrgica: - Punción de las dos arterias femorales comunes con colocación de dos introductores 6F. 14
- 15. - Stenting primario con Zilver Flex (COOK ®) de 8 x 60 mm. (Fig.8) - ATP post-stent con balón de 6 x 40 mm. (Fig.9) Heparinización sistémica con neutralitzación 1:1. Tras el procedimiento se mantuvo el tratamiento descoagulante pero asociado a 100 mg de AAS. Después de un postoperatorio sin incidencias la paciente fue dada de alta con pulso tibial posterior presente. Tras la revascularización se observó una correcta evolución de las lesiones con desaparición del dolor en reposo, salvo en la lesión del cuarto dedo del pie izquierdo. Por este motivo se procedió a la amputación de la falange distal de dicho dedo, que cicatrizó por primera intención sin problemas. (Figs. 10-11) 15
- 16. BIBLIOGRAFÍA • http://www.revistapiediabetico.com/ Número 9 OCTUBRE 2010 • http://www.madrid.org/ PROTOCOLOS DE CUIDADOS.PIE DIABETICO.PRT / PD / 001 • www.medicinainternacba.com.ar/ • www.semergen.es/ • ENFOQUEPREVENTIVODELPIEDIABETICO.ppt 16