(2013-04-02) Criterios de derivación en hiperplasia benigna de prostata (ppt)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN
HIPERPLASIA BENIGNA DE
PROSTATA PARA ATENCIÓN
PRIMARIA
RAQUEL REGLA MARIN, CS SAN JOSÉ
CENTRO
ADELA IOANA UTA ,CS SAN JOSÉ
CENTRO

1. INTRODUCCIÓN
 HBP: cuadro clínico más frecuente en varones mayores de 60
años.
 Solo un 50% de los pacientes con cambios histológicos de
HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas
 Fisiopatología HBP:
Aumento del tamaño de la glándula >> obstrucción al flujo
urinario al estrechar la luz de la uretra proximal
Alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria
y músculo liso de la próstata >> un efecto irritativo.
 Clínica, aumento de volumen y grado de obstrucción están
relacionados de forma directa?
 Pueden comportarse de manera independiente

2. SÍNTOMAS (LUTS)
Obstructivas o de
vaciado:
 Dificultad inicial
 Vaciado incompleto
(goteo postmiccional)
 Micción intermitente
 Menor calibre y
fuerza del chorro
de orina
 Disuria
Irritativas o de llenado:
 Urgencia miccional
 Polaquiuria
 Nicturia
 Pesadez/Dolor suprapúbico

3.DIAGNÓSTICO
 Descartar
patologías distintas
de HBP que cursen
con STUI
 Establecer
gravedad de la HBP
(síntomas, volumen
prostático y
obstrucción) y
grado de afectación
de calidad de vida
 Descartar
complicaciones de
HBP

ANAMNESIS
 Identificar pacientes que deben someterse a un
evaluación más amplia o a una derivación al
urólogo
 Antecedentes familiares de patología prostática.
 Antecedentes personales de Enfermedades
neurológicas (neuropatía periférica, Parkinson,
ACV)
 Fármacos: diuréticos, calcioantagonistas, ADT,
antihistamínicos de 1ª generación
 Cuestionario de valoración sintomatológica y
calidad de vida (IPSS) (Nivel de evidencia III,
grado de recomendación B)

 Sintomatología (preguntas 1-7):
0-7 puntos: sintomatología leve.
8-19 puntos: sintomatología moderada.
20-35puntos: sintomatología severa.
 Afectación de calidad de vida (pregunta
8):
0-2 puntos: ligera.
3 puntos: moderada
4-6 puntos: severa

EXPLORACIÓN FÍSICA:
 Palpación abdominal
hipogástrica: (globo
vesical)
 Exploración de los
genitales externos (obstr
al flujo)
 Exploración de área
perineal (cribado de
lesiones neurológicas)
 Tacto rectal:
Fundamental. Valora
tamaño, definición de
límites, consistencia,

TACTO RECTAL (Nivel Evidencia
III, Grado recomendación C)
 “SETA CON LIMO”

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 Sedimento urinario y
urinocultivo (infección
urinaria y/o hematuria
como posibles
complicaciones de HBP)
 Función renal: Creatinina
plasmática. (Si
elevada>Eco)
 Glucemia: Hiperglucemia
agrava muchos STUI
debido a poliuria asociada.
Pacientes DM mayor
probabilidad de
Nivel de evidencia IV,
grado de recomendación
C

ESTUDIO OPCIONAL:
 PSA como apoyo en DD con
Ca prostático y Dx precoz de
HBP.
 HBP no se asocia a mayor
incidencia de Ca
 Pacientes que consulten por
LUTS y >50 años
 PSA >10 Biopsia guiada por
Eco
 PSA 4-10 valorar cociente
PSA libre/velocidad
 >20% sugiere HBP
 <20% sugiere Ca (Biopsia)
Nivel de evidencia III,
grado de recomendación
B

 Flujometría: Qmax.
Poco específica
 Volumen de orina
residual. Sondaje
vesical
postmiccional o
Eco transabdominal
 Ecografía: tamaño
y volumen, RPM.
Síntomatología
moderada o severa
y complicaciones

TRATAMIENTO
 Los objetivos
fundamentales del
tratamiento de la
HBP :
-Mejoría clínica
-Disminuir grado de
obstrucción
-Evitar aparición de
complicaciones

A.Vigilancia expectante:
 Pacientes con IPSS<8 y clínica sin
complicaciones
 Cambios en el estilo de vida. Evitar
sedentarismo y realizar ejercicio físico
 Evitar el exceso de líquidos sobretodo en la
cena
 Regular el ritmo intestinal
 Orinar antes de salir de casa y al acostarse
 Evitar en lo posible el uso de los fármacos
 Estos cambios en el estilo de vida crean mejoría
en 45% de los pacientes

B.Tratamiento farmacológico:
 Se utilizan 3 tipos de fármacos
 1.Alfa-bloqueantes (IPSS 8-9 y sin
complicaciones)
 2.Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
(IPSS 8-19 con criterios de
progresión, volumen prostático
>30cc o tacto rectal ≥ II/IV ó
próstata grande al tacto rectal, y
PSA ≥ 1,5 ng/ml)
 3.Fitoterapia

 Alfa-1-bloqueantes:
Disminuyen los síntomas
(IPSS disminuye entre
4-6 ptos)
Eefecto inmediato (días)
Eefectos secundarios más
frecuentes:
o Mareo(10-25%)
o Astenia (10-13.5%)
o Hipotensión ortostática
(5.5-7.5%)
o Congestión nasal (6%)
Los más usados :
-Alfuzosina (Benestan)
-Tamsulosina (Urolosin,
Omnic Ocas)
-Doxazosina (Carduran
Neo)
-Terazosina (Alfaprost,
Magnurol)
-Silodosina (Silodyx,
Urorec)

 Inhibidores de la 5-alfa
reductasa:
 Finasteride(Proscar): Actúa sobre
el componente mecánico al reducir
el tamaño prostático
 Dutasteride(Avidart): Inhibe la
isoenzima I y II de la 5-α
reductasa, mejora los síntomas de
forma continuada a lo largo del
tiempo
 Efectos secundarios (en un 10%):
disfunción eréctil, alteraciones de
la eyaculación y disminución de la
libido

 Fitoterapia (Tebetane,
Sereprostat, Permixon):
Controversia. Eficacia
moderada similar a placebo.
No están recomendados como
tratamientos de primera
elección por las Guías de la
AEU 2004 para manejo de
HBP
 Inhibidores de la PDE-5:
Relajan músculo liso arterial.
Ef 2º: dispepsia, cefalea,
rubefacción, mareos y alt de la
visión
o Sildenafilo (Viagra, Revatio)
o Tadalafilo (Cialis)

 Antimuscarínicos: Reducen las
contracciones involuntarias del
detrusor y aumentan la
capacidad vesical. Efectos
secundarios: sequedad boca y
RAO
o Tolterodina (Urotrol,Detrusitol)
o Oxibutinina (Ditropan, Dresplan)
 Terapia
combinada:Alfabloqueante +
5ARI: Síntomas moderados del
TUI, crecimiento prostático
demostrable y PSA >1,5 ng/ml.
Reduce en un 66% la progresión
frente a placebo, (doxazosina 39% y
finasteride 34%). Mejoría de IPSS 7
puntos al 4º año (doxazosina 6,
finasteride 4). Estudios CombAT y
MTOPS. (Duodart)

 C.Tratamiento quirúrgico:
 La técnica actualmente más usada es la
resección transuretral prostática ( RTUP), con
una eficacia en la mejora sintomática del 90%.
 La indicación de la resección se hace para
próstatas menores de 60 ml.

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
• Absolutas:-Retención urinaria aguda.
-Infecciones urinarias de repetición.
-Macrohematuria de origen prostático
recurrente.
-Cálculo vesical.
-Incontinencia urinaria de rebosamiento.
-Deterioro progresivo de la función renal.
-Dilatación de la vía urinaria superior.
• Relativas: - Síntomas del tracto urinario inferior
que produzcan un deterioro significativo de la
calidad de vida del paciente.

Síntomas de progresión:
 Deterioro de:
 STUI
 Calidad de vida
 Flujo máximo
 Volumen prostático
 RAO, necesidad de cirugía

COMPLICACIONES
 Retención urinaria aguda (RAO).
 Retención urinaria crónica e insuficiencia
renal.
 Infecciones urinarias de repetición.
 Hematuria.
 Cálculo vesical

DERIVACIÓN
 Los pacientes con STUI que tras el
diagnóstico diferencial presenten:
 Tacto rectal patológico: (superficie irregular,
aumento de la consistencia, existencia de
nódulos o límites mal definidos)
 IPSS grave (>20) con mala calidad de vida o
que requiera ampliación de estudio diagnóstico
 PSA >10 ng/ml
 PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%
 Edad <50 y STUI con sospecha HBP
 Creatinina elevada >1,5 ng/ml.

 Si la ecografía indica uropatía
obstructiva se derivará al paciente al
hospital o a urología.
 Si hay alteración de la función renal y
se descarta uropatía obstructiva, la
derivación se hará a nefrología.

 Los pacientes que presenten alguna de
las siguientes complicaciones:
 Urolitiasis
 Divertículos
 Uropatía obstructiva
 Residuo miccional >150
 Los pacientes que acudan a consulta con
RAO:
 Con sondaje efectivo remitir a Urología
Sin sondaje efectivo remitir a urgencias

 Pacientes con signos de retención crónica de
orina, valorada por residuo post-miccional,
para tratamiento quirúrgico.
 Los pacientes que no
presentaran mejoría
clínica

SEGUIMIENTO
 Pacientes en vigilancia expectante: Controles
anuales con IPSS, tacto rectal y creatinina sérica
 Pacientes en tratamiento con un α-
bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes.
 Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos
adversos.
Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tto o
remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes.
 Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la
medicación.
IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas
pruebas que en visita de diagnóstico).
Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar
cambio de tratamiento o derivar a urólogo.

 Pacientes en tratamiento combinado (α-
bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa):
Seguimiento al 1º y 3º mes.
 Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos
adversos.
Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de
tratamiento o remitir al urólogo.
No hay cambios citar al 3 mes.
 Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la
medicación.
IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas
pruebas que en visita de diagnóstico).
Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar
cambio de tratamiento o derivar a urólogo.

 BIBLIOGRAFÍA

 1. Cabrera R. C@P Sesiones clínicas. Hiperplasia benigna de próstata.
http://www.cap-semfyc.com/Sesclin/Sc0006/Sc0006.htm
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1999;
 23: 142-150.
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http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/

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