Cuidado al pac. quemado conceptos aaa-2105-2
- 1. Asignatura: Enfermería del AAA II. .
- 2. Las quemaduras en las personas son un problema de salud pública, aparte del riesgo de morir, éstas pueden dejar secuelas invalidantes, funcionales y estéticas, que causarán trastornos psicológicos, sociales- familiares y laborales serios durante toda la vida. El conocimiento de esta patología ya sea del punto de vista fisiopatológicos y del diagnóstico adecuado (determinar el agente causal, la extensión y la profundidad), determinan el enfrentamiento inicial del paciente quemado, lo que conlleva a un tratamiento adecuado, oportuno y que tiene como finalidad el dejar un paciente sin o con la menor cantidad de secuelas, de manera de reinsertarlo lo antes posible a su entorno normal.
- 3. Definir el concepto de quemadura y los tipos de ésta. Describir la etiología y epidemiologia de las quemaduras en México . Dar a conocer los agentes que provocan quemaduras en niños. Describir cómo diagnosticar una quemadura. Diferenciar las quemaduras entre niños y adultos. Construir las intervenciones de enfermería en un paciente con quemaduras.
- 4. Trauma prevenible. Son lesiones producidas en un tejido vivo, causadas por diversos agentes Físicos- Químicos- Biológicos. Las alteraciones van desde el eritema hasta la destrucción total de las estructuras de la piel. Se define quemadura como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes y desnaturalización de las proteínas tisulares, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo.
- 5. Factores de riesgo de las quemaduras FISICOS QUIMICO ELECTRICOS BIOLOGICOS RADIOACTIVOS Sólidos Planchas Estufas Cuerpos sólidos incandescentes Álcalis Soda caustica Cal Carburo Descargas eléctricas De alto y bajo voltaje Resinas Sustancias irritantes de origen animal Moluscos Rayos solares Rayos X Rayos infrarojos Substancias radioactivas, radioterapia, bomba nuclear Líquidos Agua Aceite Ácidos Clorhídrico Sulfúrico Hielo Fuego directo Llamas
- 6. Líquidos calientes 59,6 % Objetos calientes 27,7% Fuego, brasas y cenizas 5,5 % Electricidad 3,0 %.
- 7. La mayor parte de las quemaduras eléctricas en los adultos , son en el hogar y el trabajo. La primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la víctima de la fuente eléctrica. Los casos más severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables eléctricos. El paso de la corriente a través de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en órganos internos, además de la quemadura local en el punto de entrada.
- 8. QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD La corriente de bajo voltaje, es la causa de aproximadamente el 80% de los accidentes y la mayor parte de ellos en los hogares. El accidente eléctrico se produce cuando la persona se interpone en un circuito con diferente potencial Se pueden clasificar en accidentes por bajo voltaje hasta 1000 voltios, y por alto a partir de 1000.
- 10. Gasolina y en general derivados del petróleo • Ácidos (clorhídrico, sulfúrico) • Álcalis (Soda cáustica, cal, carburo)
- 11. Se produce cuando el tejido vivo es expuesto a una sustancia corrosiva tal como un ácido fuerte o una base. Las quemaduras químicas se ajustan a la clasificación estándar de quemaduras y pueden causar daño intenso en los tejidos. Los síntomas pueden ser picazón, decoloración u oscurecimiento de la piel, sensación de quemadura, dificultades para respirar, expectorar sangre y/o necrosis de los tejidos.
- 12. - Concentración del agente. - Cantidad - Forma y duración del contacto - Capacidad de penetración - Mecanismo de acción del agente. Factores que determinan la gravedad de una lesión química:
- 13. (Seres Vivos) Insectos, medusas, peces eléctricos, batracios.
- 14. DIAGNÓSTICO EXTENSIÒN PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN EDAD GRAVEDAD
- 15. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGÚN AMERI BCANURN ASSOCIATION. • Son quemaduras leves: - Quemaduras de I y II grado menores de 15 % en adultos y 10% en niños. - Quemaduras de III grado menores de 2% en niños y adultos. • Son quemaduras moderadas: - Quemaduras de I y II grado de 15-25 % de la superficie corporal (s.c.) en adultos, 10-20 % s.c. en niños. - Quemaduras de III grado de 2-10% s.c. en niños y adultos.
- 16. • Son quemaduras graves: - Quemaduras de I y II grado mayores del 25% s.c. en adultos, mayores del 20% s.c. en niños. - Quemaduras de III grado mayores del 10% s.c. en niños y adultos. - Quemaduras eléctricas. - Quemaduras químicas. - Quemaduras por congelación. - Quemaduras de vías aéreas. - Quemaduras de partes delicadas, como manos, pies, cara, genitales, pliegues. - Quemaduras de cualquier porcentaje con enfermedad médica importante asociada, como diabetes, enfermedad pulmonar, cardiaca, etc. - Quemaduras con politraumatismo o fracturas asociadas. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION.
- 17. Relación entre las clasificaciones y las etiologías.
- 19. Cálculo de la extensión.
- 23. BENAIM CONVERSE- SMITH DENOMINACIÓN ABA NIVEL HISTOLÓGICO PRONÓSTICO TIPO A Primer grado Epidérmica Epidermis No necesita injerto Debería curar espontáneamente en 7 días sin secuelas TIPO AB-A Segundo grado superficial Dérmica superficial Epidermis y dermis papilar Debería epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas. Si se complica puede profundizarse TIPO AB-B Segundo grado profundo Dérmica profunda Epidermis y dermis papilar y reticular sin afectar fanéreos profundos Habitualmente termina en injerto con secuelas estética y/o funcional. Puede requerir escarectomía tangencial TIPO B Tercer grado Espesor total Epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutáneo) puede llegar inclusive hasta el plano ósea Requiere escarectomía precoz e injerto o colgajos
- 25. Superficial o quemaduras Epidérmicas: Presentan aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. Más que dolorosas son molestas, siendo la molestia causada por la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales. Clasificación según la profundidad. 1.er Grado
- 26. Quemadura superficial a eritematosa y flictenular.
- 27. Espesor parcial superficial o quemaduras Dérmicas Se subdividen en: Quemaduras Dérmicas Superficiales (2do Grado Superficial): Destacan por la formación de flictenas o ampollas. Estas consisten en el despegamiento dermicoepidérmico. Son exudativas e hiperémicas, conservando los folículos pilo sebáceos. Se curan a los 8-10 días. Clasificación según la profundidad. 2do Grado.
- 28. Quemadura intermedia AB superficial y profunda.
- 29. Espesor parcial profundo o quemaduras Dérmicas Profundas (QDP) Las lesiones se extienden a capas más profundas de la dermis, quedando pocas células vivas. No forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas. Clasificación según la profundidad. 2do Grado Profundo
- 31. Espesor parcial profundo o quemaduras Dérmicas Profundas (QDP) (2do Grado Profundo).
- 32. Espesor completo + (fascia, músculo) o quemaduras subdérmicas (QS) . Se subdividen en: Subdérmicas Superficiales (3er Grado). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo del mecanismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz. Clasificación según la profundidad. 3er y 4to Grado
- 33. Subdérmicas Profundas. Son las quemaduras que sobrepasan el espacio dérmico epidérmico y dañan estructuras subyacentes, grasa, tendones, músculo y hasta estructuras óseas. Son igualmente indoloras y subsidiarias de cirugía precoz. Clasificación según la profundidad. 4to grado
- 34. Espesor completo + (fascia, músculo) o quemaduras subdérmicas (QS) (3er Grado y 4to Grado).
- 36. Cara - Cuello Manos Genitales y Periné Pies Pliegues articulares Las siguientes se consideran áreas especiales por su connotación estética y/o funcional:
- 37. Cara- Cuello- Cabeza 4,7% Extremidades Superiores 36,5 % Extremidades Inferiores 17,3 % Glúteos y genitales 2,3 % Tórax- Abdomen 6,0 % Múltiples Localizaciones 33,2 % Fuente: Coaniquem
- 39. El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes <2años. Pacientes >60 años.
- 41. En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con: Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B Quemadura de vía área Quemadura de alta tensión Politraumatismo Quemados con patologías graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal
- 43. • Los niños tienen muy pocas reservas de agua. Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico. • El tejido subcutáneo infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad. • La piel infantil es más fina, tiene menor espesor. • La vía aérea de los niños es más vulnerable, presenta mayor probabilidad de obstrucción de la vía aérea. . • Los niños son más susceptible a la intoxicación por CO
- 44. Respuesta orgánica a la quemadura.
- 46. Vía aérea con control de columna cervical Ventilación Circulación Déficit neurológico Exposición con cuidado temperatura ambiental. Resucitación de fluidos
- 47. Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado. Injuria inhalatoria Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado. Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. Vibrisas chamuscadas. Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa. Cambio de la voz (disfonía, tos áspera). Estridor, taquipnea o disnea. Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.
- 48. Asegurar oxigenación y ventilación Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según corresponda Control gasométrico seriado según necesidad. Rx tórax seriada al menos diaria. Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte de quemadura de vía aérea.
- 49. Accesos intravenosos periféricos Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas. Se debe asegurar acceso venoso central si corresponde. En niños, si los intentos iníciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr. Línea arterial para monitoreo y exámenes. Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras.
- 50. Primeras 24 horas Suero ringer lactato o fisiológico (volumen según formula de Parkland) Medición de Diuresis horaria Se administra el 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. 4 ml X SCQ(%) X Kg peso + Requerimientos Basales: •100ml Por kilo peso primeros 10 Kg. •50 ml por kilo peso segundos 10 Kg. •20 ml por kilo peso > 20 Kg
- 51. Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg. Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad. Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.
- 52. Soporte nutricional: •Paciente que ingrese a upc debe ser evaluado por equipo nutricional •soporte nutricional lo más precoz asegurar aporte de micronutrientes •Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde. •La nutrición parenteral es de excepción. •Llegar a metas calórico proteicas lo antes posible. Segundo día Reposición de volumen de acuerdo a monitoreo. Albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5 g%.
- 53. Prevención y control de Infecciones: No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos. Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos. Analgesia Uso de analgesia en infusión continua al ingreso según protocolos locales.
- 54. 6. Exámenes básicos iníciales 7. Proteger de la contaminación. 8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente. 9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas. a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas i. Niveles de COHb si corresponde.
- 56. 1. Historia clínica 2. Investigar existencia de comorbilidades 3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras. 4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiacepinas en caso de intubación y ventilación mecánica. 5.Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
- 57. Realizar breve historia clínica del paciente, con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el agente casual de la quemadura,tiempo de exposición, medidas aplicadas. Indagar sobre antecedentes mórbidos del paciente, (patologías crónicas, alergias a medicamentos, etc.) Posteriormente se debe seguir con una completa exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas.
- 58. Criterios para el traslado a Centros Especializados – Mayores del 10% SCQ – En localizaciones especiales – Profundas (subdérmicas) de al menos el 5% SCQ – Eléctricas y químicas – Asociadas a síndrome de inhalación – Asociadas a síndromes compartimentales – En edades extremas – Con patología previa – Asociadas a trauma
- 60. Régimen absoluto ( generalmente hiperproteico) Monitorización de los signos vitales Presión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Saturación O2. Manejo de la vía aérea Mantener vía aérea permeable protegiéndola siempre, esto incluye el control de la columna vertebral. Administrar oxigeno según requerimientos del paciente previa evaluación del patrón respiratorio con auscultación de campos pulmonares. Realizar ECG antes y después de la monitorización. Colocar al paciente semi Fowler- fowler ( si no existe contraindicación) Elevar extremidad quemada, Valorar dolor a través de EVA Flebotomía Instalación de 2 vías venosas de grueso calibre, muestra de sangre arterial (gasometría) y venosa ( exámenes).Reposición de líquidos ( suero fisiológico, ringer lactato).
- 61. Administración de medicamentos: Analgésicos (para el manejo del dolor), ungüentos tópicos, antibioticoterapia (para el control de infecciones), sedantes. Balance hídrico estricto: Medir ingresos y egresos incluyendo el cálculo perdidas insensibles. Instalación de sonda Foley: Medir diuresis estricta y toma de exámenes. Instalación de sonda nasogástrica: Descomprimir la cavidad gástrica para evitar riesgo de aspiración.
- 62. Tratamiento de las quemaduras: Dependiendo de la valoración del paciente se realizaran los distintos tipos de tratamiento; generales, locales y quirúrgicos. Identificación de riesgos: Infección de la herida, sepsis, shock, pérdida de la estética corporal. Vigilancia de la piel: para valorar o evaluar signos de infección que pudieran agravar aun más la condición del paciente. Curación de heridas: suero fisiológico, suero ringer lactato. Manejo de la ansiedad: Escucha activa, apoyo emocional, y explicando el o los procedimientos en todo momento al paciente y familia.
- 63. • Quemaduras eléctricas por bajo voltaje: - Pueden tener muy poco efecto sobre el estado general. - Alteraciones cardiovasculares que pueden producirse en el momento del contacto si este coincide con la parte más vulnerable del ciclo cardíaco - Se producen sobre todo en niños pequeños y sus localizaciones más frecuentes son las manos y la boca que dejan generalmente secuelas funcionales importantes si no se tratan adecuadamente.
- 64. • Quemaduras eléctricas por alto voltaje: En la evaluación inicial: Se debe determinar los puntos de entrada y salida La localización de la quemadura Evidencia de daño muscular La situación vascular de la extremidad. El objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar el tejido quemado y así favorecer la recuperación de los trastornos generales, controlar la infección y disminuir la morbilidad de las secuelas.
- 66. La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como gram negativas. La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatrización, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.
- 67. Neurológicas: - Convulsiones. - Delirios. Renales: - IRA. - ITU. Alteraciones hidroelectrolíticas: - Hiponatremia. - Hiperkalemia. Cardiovasculares: - Alteraciones del ritmo cardiaco. - Infarto agudo al miocardio. Pulmonares: -Neumonía. -Síndrome de distress respiratorio. Hematológicas: -Anemia. -Neutropenia. -Trombocitopenia. Inmunológicas: - Supresión de linfocitos T. - Alteraciones en los macrófagos.
- 72. •Minsal. (2007). Guía Clínica Gran Quemado . Santiago . •Ball-Blinder. (2010). Alteración de Integridad Cutánea Desde Enfermería Pediátrica, Asistencia Infantil •Maya, L. (s.f.). Evaluación y Tratamiento de las Quemaduras . •Ortiz, A. (s.f.). Enfoque y Tratamiento Inicial del Paciente Quemado . •González, J. (1999). Tratamiento prehospitalario del paciente quemado crítico. Madrid.