Cuidados de enfermeria en las ulcera por presion

Son lesiones de la piel o tejido subyacente
producidas por bloqueo del riego sanguíneo lo
cual conduce a la necrosis tisular, provocado por
una presión continua, entre una prominencia ósea
y una superficie plana.

 PRESION.- actúa perpendicular a la piel
provocando aplastamiento tisular
(paciente-sillón, camas, sondas)
 FRICCION.- fuerza tangencial actúa
paralelamente a la piel produciendo roces
por movimiento o arrastres
 CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas
ej. Posición de Fowler.

A.- FISIOPATOLOGICOS
 Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad, etc.
 Trastornos en el transporte de O2
 Deficiencias nutricionales
 Trastornos inmunológicos.- cáncer, infección.

 Alteraciones del estado de conciencia.
 Deficiencias motoras: paresia, parálisis
 Deficiencias sensoriales
 Alteración de la eliminación (urinaria /
intestinal)

B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO
Como consecuencia de determinadas terapias, ó
procedimientos de Dx
 Inmovilidad.- impuesta.
 Fármacos de acción imunosupresora
 Sondajes: fines dx. ó terapéuticos

C.- SITUACIONALES
Resultado de modificaciones de las condiciones
personales, ambientales o hábitos
 Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés
 Arrugas.- en ropa cama, camisón

D.- DEL DESARROLLO
Relacionados con el proceso de maduración
 Niños lactantes.- Rash del pañal
 Ancianos.- Pérdida de la elasticidad

E.- DEL ENTORNO
 Deterioro de la imagen del individuo en la
enfermedad
 Falta de educación sanitaria a los pacientes
 Falta de unificación de criterios en manejo de
UPP
 Falta o mala utilización del material de
prevención

E.- DEL ENTORNO
 Desmotivación profesional por falta de
formación e información
 Sobrecarga de trabajo del profesional

 Eritema cutáneo que no palidece,
en piel intacta. En pacientes de piel
oscura observar edema,
induración, decoloración, calor
local.
 Afecta EPIDERMIS

 Pérdida parcial del grosor de la piel que
afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.

 Pérdida total del grosor de la piel
que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no
por la fascia subyacente

 Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en el músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón,
cápsula articular, etc. ). En este
estadio como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas o
trayectos sinuosos

ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Pre úlcera Apósitos transparentes
Apósitos hidrocoloides
Prevención y protección de la
zona enrojecida
Apósitos Hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Absorben los exudados
Ambiente húmedo
Apósitos hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Permiten rellenar la cavidad
absorbiendo mejor el exudado
Desbridamiento QX
Debridamiento químico
(enzimático)
Activan la fibrinolisis
Eliminan los exudados y las
bacteria por acción capilar
Desbridamiento QX químico
Y autolítico
Curas cada 24 horas

Tratamiento
Concepto del Color
Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida
AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.

Directrices Generales
1.Evaluación y seguimiento de la lesión:
Evaluación permanente de la herida, si hay
deterioro revaluar el tratamiento. Una UPP
limpia debe mostrar signos de curación de 2 a
4 semanas.
2.Nutrición.- Fomentar la nutrición hiperproteica
considerando balance nitrogenado positivo (30-
35cal/kg, prot.1.25 a 1.5,evaluando estado
nutricional).

3.Limpieza de la UPP
4.Debridamiento
Es la remoción del tejido desvitalizado o
contaminado de una lesión hasta que aparezca el
tejido sano.La presencia de tejido necrótico o
desvitalizado predispone a una infección y debe
retirarse
Métodos:
-Debridamiento autolítico.
-Debridamiento químico o enzimático.
-Debridamiento quirúrgico
-Debridamiento mecánico.

Desbridamiento Autolítico
Consiste en la utilización de las propias
enzimas corporales para rehidratar,
suavizar y finalmente fluidificar las
costras y el tejido necrotico mediante el
uso de productos basados en el principio de
cura húmeda.
DESBRIDAMIENTO

Apósitos Basados en la Cura Húmeda
Hidrocoloides.-
Compuesto por 3
hidrocoloides activos y una
barrera de poliuretano
(impermeable a gérmenes y
agua).Se usa en heridas
limpias.

Cura Húmeda
Alginato de calcio
Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio.
Se usa en heridas cavitadas y supuradas.

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Es la remoción de tejido desvitalizado por
medio de a aplicación de enzimas no toxicas y
no irritantes(no destruye tejido sano).
Ablandan las costras secas y eliminan tejido
necrotico. Son productos químicos a base de
colagenasa.(iruxol, clorelase).

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
Es el método mas rápido de
desbridamiento,puede ser realizado en el
quirófano o en la cama del paciente.,debe
utilizarse por planos y en diferentes
sesiones,con material estéril, se debe manejar
el dolor así como la posible complicación de
hemorragia.

TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN
ESTADIO
ESTADIO I
Uso de barreras liquidas a base de
petrolatos, oxido de zinc.
Uso de hidrocoloides extrafinos.
Uso de dispositivos para reducir al mínimo
la presión.
Cambios posturales frecuentes.

ESTADIO II
LIMPIA
Limpieza con solución salina, con aplicación de cura
húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.
Uso de dispositivos para reducir la presión.
Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.
INFECTADA
Limpieza con solución salina.
Antibiótico tópico
Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.
Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento,
edema.

ESTADIO III y IV
SIN INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica
Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia.
CON INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica.
Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con antibiótico.
Aposito tradicional, cambio una vez al dia.
Alginato cálcico.

TRATAMIENTO III Y IV
CON INFECCIÓN SISTEMICA
Hospitalizar
Antibioticoterapia especifica con cultivos
Manejo de la ulcera como en el caso de estadio
III y IV con infección local.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPP
ESCALA DE NORTON
Última revisión: 10-Oct-2000
Estado
General
Estado
Mental
Actividad Movilidad Incontinencia
4. Bueno 4. Alerta 4 .Caminando 4. Total 4. Ninguna
3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional
2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1.Doble incont.
CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTO
PUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO
PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIO
PUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO

 PREVENCION PRIMARIA:
Evitar aparición de UPP identificando factores
de riesgo
 PREVENCION SECUNDARIA:
Medidas tendientes a la curación una vez que
aparecen UPP
 PREVENCION TERCIARIA:
Prevenir problemas derivados de las
complicaciones

VALORACION DEL RIESGO
 Considere a todos los pacientes potenciales de
riesgo.
 Elija y utilice un método de valoración de
riesgo.
 Identifique los factores de riesgo.
 Registre sus actividades y resultados. Evalúe

CUIDADOS ESPECÍFICOS :
1.- Piel
 Examine el estado de la piel a diario.
 Mantenga la piel del paciente limpia y seca.
 Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
potencial irritativo bajo.
 Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un
secado meticuloso sin fricción.
 No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes

 Aplique cremas hidratantes, procurando su
completa absorción.
 Preferentemente se utilizará lencería de tejidos
naturales.
 Para reducir las posibles lesiones por fricción
podrán servirse de apósitos protectores
(hidrocoloides)
 No realizar masajes sobre prominencias óseas.

CUIDADOS ESPECIFICOS
2 .- Incontinencia
 Tratamiento de la incontinencia.
 Reeducación de esfínteres.
 Cuidados del paciente: pañales, colectores

CUIDADOS ESPECIFICOS
3 .- Movilización :
 Elabore un plan de rehabilitación que mejore la
movilidad y actividad del paciente.
 Realice cambios posturales:
 Cada 2-3 horas a los pacientes encamados,
siguiendo una rotación programada e
individualizada.
 En períodos de sedestación se efectuarán
movilizaciones horarias si puede realizarlo
autónomamente, enséñele a movilizarse cada
quince minutos.

 Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo
las fuerzas tangenciales.
 En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados.
 Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo
mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo
tiempo.
 Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión:
 Sólo es un material complementario No sustituye a la
movilización.

 Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del
peso y el equilibrio.
 Evite el contacto directo de las prominencias óseas
entre si.

CUlDADOS GENERALES :
Tratar aquellos procesos que puedan incidir en
el desarrollo de las úlceras por presión:
 Alteraciones respiratorias
 Alteraciones circulatorias
 Alteraciones metabólicas
 Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales
 Asegurar un estado de hidratación adecuado.

EDUCACION :
 Valore la capacidad del paciente para participar
en su programa de prevención.
 Desarrolle un programa de educación para
prevenir úlceras por presión que sea:
a) Organizado, estructurado y comprensible.
b) Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia,
cuidadores.
c) Que incluyan mecanismos de evaluación sobre
la eficiencia.

Deterioro de la integridad cutánea
relacionado con UPP y desbridamiento
 Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin
complicaciones
 Criterio de resultado: el paciente se verá libre
de infección, necrosis, o excesivo drenaje de la
herida

Potencial de infección relacionada con UPP
 Objetivo: favorecer el cierre de la herida e
impedir la infección
 Criterio de resultado: la herida del paciente
cicatrizará sin complicaciones

Alteración de la Nutrición Menor que los
requerimientos corporales, relacionada con
la cicatrización de la úlcera:
 Objetivo: facilitar la cicatrización y la ingesta
alimentaria mediante una dieta hiperproteica
e hipercalórica
 Criterio de resultado: aumento de peso
(2-3Kg), identificará e incorporará alimentos
nutritivos a su dieta diaria

 Las UPP representan problema económico social
importante
 Mejor tratamiento es la prevención
 La identificación de los factores de riesgo permite
actuar específicamente sobre cada uno de ellos
 Es importante la participación del equipo de salud para
prevenir las úlceras por presión.
 Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de
calidad

“No hay que invertir en salvar a la gente una
vez que caiga al río, hay que poner barreras a
éste para que no llegue a caerse”
(Hacket)
“Sirvamos a los pacientes con el mismo amor
con que una madre cuidaría a su único hijo
enfermo”
(San Camilo)

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