Cure4Kids-02-BACILOS-GRAM-NEGATIVOS-ACTUALIZADO.pdf
- 1. 1 BACILOS GRAM NEGATIVOS DRA. WILMA BASUALDO PEDIATRA-INFECTÓLOGA-MICROBIÓLOGA ASUNCIÓN-PARAGUAY Tópicos de la presentación z Agentes de importancia clínica z Rol patógeno z Factores de riesgo de infección z Presentación clínica z Diagnóstico microbiológico z Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos
- 2. 2 Bacilos Gram negativos- Generalidades z La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo grande y heterogéneo de bacterias gramnegativas importantes desde los puntos de vista médico y científico z Escherichia coli, el gérmen infectante más prevalente de esta familia z Bacilos o cocobacilos Gram negativos, oxidasa negativo, no formadoras de esporas, que crecen tanto en presencia o ausencia de oxígeno (anaerobio facultativo) Epidemiología de la familia Enterobactericeae z Están ampliamente distribuidos en el suelo y en las plantas z Son colonizadores habituales del tracto intestinal de los humanos y animales z Representan una causa importante de infecciones en otros sitios, como aparato genitourinario z En pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos, en pacientes que reciben tratamiento antibiótico, hay colonización por bacilos Gram negativos, Enterobacteriaceae
- 3. 3 Epidemiología de la familia Enterobactericeae z Estas bacterias producen neumonía, septicemia, meningitis o formación de abscesos z Las enterobacterias representan el 80 % de las bacterias Gram negativas, aisladas en un laboratorio clínico Epidemiología de la familia Enterobactericeae z En estudios de brotes intrahospitalario se ha demostrado la gran utilidad de: • Caracterización fenotípica • Estudio del perfil plásmidial • Análisis cromosómico (polimorfismos de longitud de estado de restricción y electroforesis enzimática multilocular) • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
- 4. 4 Bacilos Gram negativos asociados a infecciones intrahospitalarias z Bacterias enteropatógenas: • Shigella, Salmonella, E.coli diarreogénicos, Campylobacter, C.difficile z Otras Enterobacterias: • Proteus, Klebsiella, E.coli, Enterobacter z Bacilo Gram negativo no fermentador: • Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, B. cepacea Porcentaje de Aislamiento de BGN Nosocomiales 0 10 20 30 40 50 1980- 1982 1986- 1989 1990- 1996 1992- 1999 Años % Aislam iento NNIS 1980-1999
- 5. 5 Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-) Aerobios/anaerobios facultativos Aerobios/anaerobios facultativos Anaerobios Anaerobios Fermentan lactosa Fermentan lactosa No fermenta lactosa No fermenta lactosa Oxidasa (+) Oxidasa (+) Oxidasa (+) Oxidasa (+) Oxidasa (-) Oxidasa (-) Aeromonas Plesiomonas Aeromonas Plesiomonas E.Coli Citrobacter Klebsiella Enterobacter E.Coli Citrobacter Klebsiella Enterobacter Oxidasa (-) Oxidasa (-) Pseudomonas Achromobacter Stenotrophomonas Pasteurella Pseudomonas Achromobacter Stenotrophomonas Pasteurella Serratia Proteus Burkholderia Acinetobacter Serratia Proteus Burkholderia Acinetobacter Tribus y géneros de la familia Enterobacteriaceae asociados a enfermedad en los seres humanos Proteus Morganella Providencia Yersinia Erwinia Buttiauxella Cedecea Ewingella Kluyyvera Tatumella Rahnella Varios “grupo entéricos” (todavía no asignados a un género) Proteae Yersinieae Erwinieae Otros géneros (todavía no asignados a una tribu) Edwardsiella Salmonella Citrobacter Klebsiella Enterobacter Hafnia Serratia Edwardsielleae Salmonelleae Citrobactereae Klebsielleae Escherichia Shigella Escherichieae Géneros Tribu
- 6. 6 Estructura bacteriana Factores de virulencia en BGN Aherencia a cél. Epit, dest. Cel, resit. Bact. Factores de colonización, hemolisinas, resistencia a ATB, toxinas PLASMIDOS Pared celular Termoestable, alt. Transp. Electrolitos, agua, dest. Cel., espec. Téjidos SNC, inhibe síntesis prot. Lisis de Glb. rojos Endotoxinas Exotoxinas Neurotoxinas Hemolisinas TOXINAS Citotox.: shock séptico, muerte Serotipos específicos Motilidad Evita fagocitosis, mec. Inmune Aherencia Evade fagocitosis, mec.inmune Pared celular (LPS y lípido A) endotoxinas Antígeno somático O Antígeno flagelar H Cápsula, antígeno K Pili, fimbria “Slime”, biofilms ESTRUCTURA
- 7. 7 Toxina bacteriana Endotoxinas: • Son producidas por bacterias Gramnegativas • Son lipopolisacáridos (LPS): componente de la membrana externa de las bacterias Gram negativas, el antígeno somático O • Son estables al calor • Responsables de signos y síntomas como fiebre, CID Exotoxinas: • son las toxinas bioliógicas más potentes • Producidas por Gram positivos • De naturaleza proteica • Los signos y síntomas de muchas enfermedades (tétanos, difteria, botulismo) son debidos a la exotoxina elaborada Patógenesis- Factores de virulencia z Biofilms: polímero extracelular, que protege a las colonias bacterianas de la acción de los antibióticos, del aclaramiento del sistema inmunológico, y erradicación bacteriana y a la vez hace que se adhiera a los dispositivos médicos (catéteres) z Implica el 60 % de las infecciones persistentes, crónicas
- 8. 8 Factores de virulencia Enteropatógenos bacterianos: Salmonella, Shigella, E.coli y otros z Entre los diversos agentes que pueden causar infecciones gastrointestinales agudas en pacientes y trabajadores de salud se encuentran: • Salmonella sp. • Shigella sp. • Escherichia coli • Clostridium difficile • Campylobacter • Yersinia enterocolítica • Vibrio cholerae • V.parahaemolyticus
- 9. 9 Fimbria de adherencia Capacidad de colonizar, invadir, multiplicarse y destruir enterocitos Enterotoxina y citotoxina Fimbria de adherencia. Unión y lesión velloc. (gen eae) Citotoxina SLT1, SLT II Fimbria de adherencia (EAF) Unión y lesión de velloc. (gen eae) Factores de colonización CFAI,CFAII,CFAIV Factores de virulencia ? Plasmido Cromosomal Plasmido Cromosomal Fago Plasmido Cromosomal Plasmido Base genética Diarrea acuosa – del viajero en Mexico y Africa E.coli enteroadherente (ECEA) Diarrea inflamatoria o invasiva similar a Shigella E.coli enteroinvasiva (ECEI) Colitis hemorrágica y SUH- O157 H7 E.coli enterohemorrágica (ECEH) Diarrea infantil E.coli enteropatógena (ECEP) Diarrea del viajero E.coli enterotoxigénica (ECET) Patología E.Coli diarreogénicos Enteropatógenos bacterianos: aspectos confirmados z La enfermedad producida por alimentos reportada con mayor frecuencia es la salmonelosis z El 92 % de todos los casos se debe al consumo de huevos crudos o parcialmente cocidos z Fuentes de infección son también las aves, la carne, el cerdo z La contaminación de los alimentos puede ocurrir a través de quienes lo manejan, ya sea durante el procesamiento por contacto con productos animales/excrementos o durante su preparación z Los portadores crónicos de Salmonella constituyen un riesgo especial de transmisión de la infección
- 10. 10 Enteropatógenos bacterianos: aspectos confirmados z En países en vías de desarrollo las especies no-tifoideas de Salmonella son patógenos nosocomiales cada vez más importantes z La mayoría de estas especies de Salmonella son resistentes a múltiples antibióticos. La diseminación de estas cepas resistentes ocurre de persona a persona z La shigelosis es una de las causas más comunes de gastroenteritis. La transmisión se debe al lavado inapropiado de las manos y a las debilidades sanitarias inadecuadas y se produce a través de alimentos como sopas, ensaladas, etc. Enteropatógenos bacterianos: aspectos confirmados z El Clostridium difficile puede ser adquirido con facilidad durante la hospitalización, en especial luego de recibir tto antibiótico. Este patógeno se disemina fácilmente de los pacientes infectados al ambiente en el medio de atención de la salud. En los hospitales la tasa de aislamiento es alta (inodoros, orinales, pisos , manos del personal) z En los últimos 10 años, Campylobacter ha surgido como causa de gastroenteritis bacteriana, en países en desarrollo limitada a niños pequeños. La transmisión a través de alimentos, leche o agua contaminados. Brotes en salas neonatales, siendo la bañera o incubadora no desinfectada las causas de estos brotes
- 11. 11 Enteropatógenos bacterianos: práctica sugerida o La mayoría de los patógenos bacterianos es transmitida por contacto directo (oro-fecal) o La medida más importante para prevenir la transmisión es la práctica efectiva del lavado de manos o Abastecimiento seguro de agua y disposición sanitaria de materiales con contaminación fecal o Cocción a fondo de los alimentos o Segregación de las personas enfermas o El personal de servicio de alimentos debe tener sumo cuidado respecto a su higiene personal, hábitos de trabajo y de su salud o Todo personal de salud y de manejo de alimentos con una enfermedad diarreica aguda debe dejar de trabajar hasta que el episodio se haya resuelto Enteropatógenos bacterianos: práctica sugerida o No se deben usar antibióticos de rutina para prevenir la transmisión. Cuando se usan antibióticos para el tratmiento de pacientes se les debe administrar la dosis correcta durante el tiempo apropiado o Se deben caracterizar adecuadamente todas las bacterias entéricas aisladas de infecciones nosocomiales o El microbiólogo clínico debe ser responsable de la identificación de todos los aislados de infecciones nosocomiales y trabajar efectivamente con los demás miembros del comité de control de infecciones para identificar y controlar los brotes de infección
- 12. 12 Referencias 1. De Maio JD, Bishai WR. Food poisonig. In: Thomas Lamont, editor. Gastrointestinal infections: diagnosis and management. New York, NY: Marcel Dekker Publisher; 1997.p:87-123 2. Dupont HL, Ribner BS. Infectious gastroenteritis. In: Bennett JB, Brachman PS, editors. Hospital infections.4th ed. Philadelphia,PA: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p:537-50 Otras Enterobacteriáceas ƒ Son patógenos nosocomiales importantes: ƒE.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter ƒ Son patógenos del tracto urinario, del área quirúrgica y de neumonía
- 13. 13 Otras Enterobacteriáceas: Aspectos confirmados ™ La colonización por Enterobacteriáceas del tracto gastrointestinal y/o de la orofaringe de pacientes hospitalizados aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales ™ Los mecanismos de transmisión de Enterobacteriáceas en el medio hospitalario incluyen la diseminación de persona a persona (a través de las manos de los trabajadores de la salud) y en menor grado, la contaminación del medio y especialmente de las superficies húmedas Otras Enterobacteriáceas: Aspectos confirmados ™ El surgimiento de Enterobacteriáceas multiresistentes que contiene cefalosporinasas y beta-lactamasas de amplio espectro está convirtiéndose en un problema mundial ™ El simple lavado de manos con agua y jabón remueve casi todo los bacilos Gram negativos transitorios en 10 segundos
- 14. 14 Presentación clínica z Infecciones urinarias z Infecciones respiratorias z Meningitis neonatal z Infecciones quirúrgicas z Bacteriemia y otras infecciones Mecanismos de Resistencia en Bacterias Gram Negativas z Alteración del sitio blanco • Aminoglicósidos • B lactámicos • Quinolonas z Prevención del acceso de la droga al sitio de acción • Disminución de la permeabilidad: B lactámicos, carbapenem z Adquisición de mecanismo de eflujo: Quinolonas z Inactivación de droga • Betalactamasas (cromosomal, plasmidial) • Enzimas inactivantes de aminoglicósidos z Vía metabólica alterna
- 15. 15 Vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Red de Vigilancia, América Latina, 2003 z No. ECU. 12+ ELS. 5+ GUT. 6+ PAR. 10+ PER. 19* MEX. 32* NIC. 7+ VEN. 19*/32 z No. ARG. 37 BOL. 19+ BRA. 14* CHI. 17+ COL. 20*/100 COR. 63* CUB. 21 *Agentes patógenos entéricos solamente Informe Anual Regional. OPS-OMS 2004 Resistencia a antimicrobianos en BGN hospitalarios de centros centinelas-El Salvador ND 41 ND ND 77 SAM* 35 2 52 ND 21 E.cloacae N=567 17 03 ND ND 34 Klebsiella sp. N=556 38 0 ND 8 8 E.coli N=1880 31 152 30 72 22 P. aeruginosa N=1003 65 16 23 351 47 Acinetobacter sp. N=794 CIP* IMP* CFZ* TZP* AMK* Microorganismo Informe Regional de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. OPS-OMS 2003 *TZP= cefoperazona/tazobactam, CFZ=ceftazidima, IMP= imipenem, CIP=ciprofloxacina,AMK=amikacina, SAM=ampicilina/sulbactam; 1N=139, 2N=562,3N=325
- 16. 16 Prevención de la transmisión ™ Lavado de manos ™ Identificación y eliminación de fuentes ambientales ™ En cepas multi-resistentes: ™Todas las anteriores Más ™Aislamiento de pacientes colonizados o infectados ™Precauciones de contacto: batas, guantes, equipo exclusivo o de uso clínico Referencias 1. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al. Comparative efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93 2. Hariharan R, Weinstein RA. Enterobacteriaceae. In: Mayhall CG, editor. Hospital epidemilogy and infection control. Baltimore, MD; Williams and Wilkins Publishers; 1996.p:345-66 3. Soulier A, Barbut F, Ollivier JC, et al. Decresed transmission of Enterobacteriaceae with extended-spectrum-lactamases in an intensive care unit by nursing reorganization. J hosp infect 1995; 31: 89-97
- 17. 17 Bacilos Gram negativos no fermentadores Tópicos de la presentación z Agentes de importancia clínica z Rol patógeno z Factores de riesgo de infección z Presentación clínica z Diagnóstico microbiológico z Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos
- 18. 18 Bacilos Gram negativos no fermentadores- Definición: ¾ Características microbiológicas oBacilos Gram negativos oNo fermentador de glucosa oNo fastidiosos ¾ Características epidemiológicas oAmplia distribución en ambiente oPatógenos oportunistas Factores de riesgo de infección por Bacilos Gram negativos no fermentadores en ambiente hospitalario ‰ Terapia antimicrobiana previa • Quinolonas • Cefalosporinas • Carbapenemicos • Aminoglicósidos ‰ Instalación de CVC ‰ Terapia inmunosupresora ‰ Neutropenia ‰ Estadía en UCI ‰ Ventilación mecánica o TET ‰ Enfermedades de base, neoplasia, terapia con esteroides ‰ Contacto con pacientes con infección
- 19. 19 Factores que determinan el comportamiento de un microorganismo como patógeno oportunista Distribución ubicua Requerimientos nutricionales y metabólicos modificables Capacidad de adaptación a diferentes ambientes Relativa resistencia a antimicrobianos Especies de Acinetobacter z El género Acinetobacter se asocia con una larga historia taxonómica z Los estudios de hibridación DNA-DNA permitieron identificar como mínimo 19 cepas (especies genómicas o “genoespecies”) diferentes de Acinetobacter z Siete de las cepas numeradas recibieron un nombre de especie
- 20. 20 Nomenclatura Cronológica z Antes de 1986 Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus (1968) Achromobacter haemolyticus var.glucocydolytica (1963) Acinetobacter Iwolffi (1957) Achromobacter Iwolffi (1953) Moraxella Iwolffi (1940) Mima polimorfa (1939) Alcaligenes haemolysis (1937) z 1986-época actual Acinetobacter calcoaceticus (especie genómica 1) A. baumannii (especie geonómica 2) A. haemolyticus (especie genómica 4) A. junii (especie genómica 5) A.johnsonii (especie genómica 7) A.Iwoffi (especie genómica 8) A.radioresistens (especie genómica 12) Especies Acinetobacter innominadas (> 14 otras especies genómicas) Características de la Familia Neissericeae Limitado, simple + Limitado, simple - Limitado, simple - Activo, diverso + Metabolismo Acido a partir de glucosa + - + + + + + + + - + - Oxidasa Catalasa Reducción de nitratos Diplobacilos Diplococos o diplobacilos cortos Diplococos Diplococos o diplobacilos medianos Morfología Kingella Moraxella Neisseria Acinetobacter Característica
- 21. 21 Especies de Acinetobacter z Los microorganismos del género Acinetobacter presentan una configuración baciliforme durante el crecimiento rápido y cocobacilar durante la fase estacionaria z Son microorganismos Gramnegativos capsulados, inmóviles y aerobios, con tendencia a retener el violeta de cristal, lo que puede conducir a una identificación errónea como cocos Grampositivos Acinetobacter baumannii z Bacilo Gram negativo no fermentador z Amplia distribución en la naturaleza z Flora comensal de la piel z Comportamiento oportunista z Agente de infección intrahospitalaria z Adquiere con facilidad R a antimicrobianos
- 22. 22 Acinetobacter baumannii Epidemiología hospitalaria • Huésped susceptible: o Enfermedad de base o Procedimientos invasivos vía aérea, urinaria, cirugía o Hospitalización prolongada o Terapia antimicrobiana • Reservorio animado: o Paciente infectado o colonizado o Personal portador (piel, intestino) • Reservorio inanimado: Reservorio húmedo, ambiente, alimento • Vía de transmisión: Contacto directo, indirecto Factores de riesgo asociados con infección nosocomial por Acinetobacter o Estadía hospitalaria o Cirugía o Presencia de herida o Uso previo de antibióticos de amplio espectro o Colonización fecal con Acinetobacter o Nutrición parenteral o Presencia de catéter intravenoso o ureteral permanente o Admisión de una unidad de quemados o un UCI o Asistencia mecánica respiratoria
- 23. 23 Acinetobacter baumannii Presentación clínica ƒ Neumonía asociada a ventilación mecánica ƒ Bacteremia secundaria a foco pulmonar ƒ Infección herida operatoria ƒ ITU asociada a procedimientos invasivos ƒ Terapia de acuerdo a estudios de sensibilidad Acinetobacter baumannii Medidas de prevención ™ Precauciones estándares para manejo de todo paciente hospitalizado ™ Normar indicación y mantención de procedimientos invasivos ™ Racionalizar uso de antimicrobianos ™ Solo frente a brote no controlado o cepa multiR: ƒ Instaurar aislamiento de contacto ƒ Manejo de cohorte ƒ Estudio de reservorio ambiental o portación en el personal de salud
- 24. 24 Factores de riesgo en infección por Acinetobacter baumannii Multidrogo-resistente Adaptado. Abbo A. Emerg Infect Dis 2005 0.038 0.056 0.112 0.093 1 1.03-3.6 0.97-5.17 0.37-1.1 0.92-2.88 0.49-2.04 1.933 2.25 0.647 1.631 1 35 (30) 11 (9) 54 (46) 42 (63) 17 (14) 48 (14) 21 (18) 42 (63) 53 (54) 17 (41) Metronidazol Macrólidos Penicilinas Cefalosp.3ra. Cefalosp.4ta. 0.1 0.13 0.26 0.53 0.996-1.03 0.89-2.45 0.41-1.27 0.42-5.31 1.012 1.48 0.72 1.5 64.4 (19.15) 59 (50) 59 (50) 43 (36) 5 (4) 67.7 (16.42) 47 (40) 71 (60) 35 (30) 7 (6) Edad (años) DS Femenino Masculino Fumador Alcohol Valor p 95% CI OR No. Control (%) No. Casos (%) Características Factores de riesgo en infección por Acinetobacter baumannii Multidrogo-resistente Adaptado. Abbo A. Emerg Infect Dis 2005 0.884 0.85 0.005 0.035 0.54-1.7 0.45-1.93 1.3-4.52 0.29-0.95 0.958 0.933 2.42 0.531 70 (59) 34 (29) 76 (64) 78 (67) 69 (58) 35 (30) 96 (81) 63 (53) Catéter central Catéter arterial Sonda Foley Otros (traqueostomía, tubo pleural, endoscopia gastrointest, debridación Qx) 0.069 0.001 0.48-1.02 1.51-5.61 0.706 2.916 26 (22) 47 (40) 40 (43) 70 (59) Coma Ventilación mecánica Valor p 95% CI OR No. Control (%) No. Casos (%) Características
- 25. 25 Análisis multivariado de factores de riesgo en infección por Acinetobacter baumannii Multidrogo-resistente Adaptado. Abbo A. Emerg Infect Dis 2005 *** Penicilina semisintetica con o sin IBL (No sulbactam) *OR=Razón de Momios; **CI=Intervalo de confianza 0.002 0.005 <0.001 0.029 0.071 0.018 1.63-8.99 1.44-7.77 2.27-17.33 0.16-0.90 0.98-5.83 1.31-17.15 3.84 3.35 6.27 0.38 2.33 4.74 Masculino Enf. Cardiaca Izq. Ventilación mecánica Uso de penicilina*** Uso de metronidazol Tto de ATB en casa Valor p 95% CI** OR* Características Tratamiento: ¾ Tto de elección: Imipenem o meropenem ¾ Se ha demostrado efecto sinérgico , acción bactericida más rápida o para evitar el desarrollo de resistencia durante el tratamiento en la combinación de: Betalactámicos (imipenem)+ aminoglicósido O Betalactámico/inhibidor de betalactamasa + aminoglicósido O 4 Fluorquinolona+ aminoglicósido
- 26. 26 Tratamiento: El tratamiento debe ser individualizado, sin perder de vista los principios de resistencia bacteriana La resistencia se atribuyó a plásmidos, transposones y cromosomas Se ha reportado brotes de cepas de Acinetobacter resistentes al imipenem El sulbactam ejerce actividad bactericida intrínseca contra cepas de Acinetobacter resistentes a múltiples fármacos El tazobactam y el ácido clavulánico ejercen una menor actividad anti-Acinetobacter que el sulbactam Acinetobacter Mecanismos de resistencia : zProducción de enzimas que tienen facultad de alterar los aminoglicósidos y betalactamasas de amplio espectro z Alteraciones cualitativas y cuantitativas de las porinas de membrana externa y alteración de las proteínas fijadoras de penicilinas
- 27. 27 Conformación de bacterias Gramnegativas Resistencia a antimicrobianos en cepas nosocomiales de Acinetobacter sp. 46 63 48 63 76 AMK* 32 51 0 10 31 Paraguay N=204 6 58 14 66 46 Bolivia N=202 50 41 27 32 46 Venezuela N=120 6 58 14 66 46 Brasil N=202 32 85 14 76 68 Argentina N=823 SAM* CIP* IMP* CFZ* TZP* PAÍS Informe Regional de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. OPS-OMS 2003 *TZP= cefoperazona/tazobactam, CFZ=ceftazidima, IMP= imipenem, CIP=ciprofloxacina,AMK=amikacina, SAM=ampicilina/sulbactam
- 28. 28 z La documentación de un brote epidémico nosocomial provocado por cepas de Acinetobacter resistentes a múltiples antibióticos requiere: • Revisión del protocolo para el control de infección : lavado de manos, aislamiento de pacientes, mantenimiento de equipos respiratorio, higiene en general, así como prescripción antimicrobiana Referencias bibliográficas: z Anstey NM. Use of cefotaxime for treatment of Acinetobacter infections (letter). Clin Infect Dis 1992; 15: 374 z Ygout J-F, et al. Hospital- acquired Acinetobacter baumannii pneumonitis. Lancet 1987; 1: 802 z Vila J, et al. In vitro antimicrobial production of betalactamases, aminoglycoside-modifying enzymes, and chloramphenicol acetyltransferase by and susceptibility of clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 138 z Abbo A., et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Emerging Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid. Vol 11; no.1, January 2005
- 29. 29 Pseudomonas aeruginosa • Bacilo Gram negativo • Aeróbico • Móviles (flagelo polar único) • Generalmente oxidasa (+) • Nutricionalmente versátiles • Mesófilos • En general producen piocina Cambio de nomenclatura en Pseudomonas Pseudomonas acidovorans- see Delftia Pseudomonas cepacia, P.gladiolo, P.mallei, P.pseudomallei- see Burkholderia Pseudomonas diminuta, P.vesicularis-see Brevundimonas Pseudomonas maltophilia-see Stenotrophomonas maltophilia (Xanthomonas) Pseudomonas mesophilica-see Methylobacterium mesophilicum Pseudomonas luteola (antes Chryseomonas luteola) Pseudomonas oryzihabitans (previo Flavimonas oryzihabitans) Pseudomonas paucimobilis-see Sphingomonas paucimobilis Pseudomonas pickettii-see Ralstonia pickettii Pseudomonas putrefaciens-see Shewanella putrefaciens (antes Alteromonas) Pseudomonas terrigena, P.testosteroni-see Comamonas
- 30. 30 Epidemiología o Distribución amplia en la naturaleza (Suelo, Agua, Plantas, Animales, Humanos) o Predilección por ambientes húmedos o Ocasionalmente coloniza a humano sano (Piel, Conducto auditivo externo, Tracto respiratorio superior, Intestino grueso) o Portación en humanos (Infrecuente en individuo sano) o Factores predisponentes para la portación: Enfermedad de base debilitante, Compromiso sistema inmune, Procedimientos invasivos, Terapia antimicrobiana previa, Antecedente de estadía hospitalaria o En pacientes de riesgo la colonización en general precede a la infección Factores de virulencia de Pseudomonas aeruginosa Defensa contra acción bactericida de suero Cápsula Biofilm LPS Proteasas Defensa contra sistema inmune Cápsula Biofilm LPS Proteasas Características genéticas Intercambio genético (transducción y conjugación) Resistencia natural a ciertos antimicrobianos Resistencia a antimicrobianos de origen plasmidial Características ecológicas Adaptación a requerimientos nutricionales mínimos Diversidad metabólica Amplia distribución en una variedad de habitat Invasinas Elastasa Proteasa alcalina Hemolisinas (phospholipase y lecithinase) Cytotoxina (leukocidina) Siderophoros Pyocyanina (pigmento difusible) Movilidad y quimiotaxis Flagelo Toxinas Exoenzime S Exotoxina A Lipopolysacarido Estructuras de superficie antifagocítica Cápsula Biofilm LPS Adhesinas Fimbrias (N-methyl-phenylalanine pili) Cápsula de polisacárido (glycocalyx) Biofilm (alginate slime)
- 31. 31 Secuencia de eventos en infección por Pseudomonas aeruginosa Adherencia y colonización de superficie cutánea o mucosa Invasión local y daño a tejidos Infección localizada z Diseminación Extensión de la infección a los tejidos vecinos - Invasión del torrente sanguíneo - Diseminación hematógena - Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica - Disfunción multiorgánica - Muerte Bases de la patogenia en infección por P.aeruginosa o Patogenia de la infección es variable o Diversidad de presentaciones clínicas o Múltiples factores de virulencia o Rara vez causa enfermedad en el huésped sano o Expresión de sus factores de virulencia frente a ruptura de barrera cutánea y/o mucosa (quemado, trauma, cirugía, procedimientos invasivos de vías aéreas, urinaria) o Compromiso del sistema inmune (neutropenia derivada de terapia inmunosupresora, infección por VIH, edad extrema, fibrosis quística, neoplasia) o Alteración de la flora comensal derivada de terapia antimicrobiana o Exposición a un ambiente contaminado (reservorio hospitalario)
- 32. 32 Infección intrahospitalaria por P.aeruginosa z Reservorios hospitalarios asociados a infección: • Equipos respiratorios • Soluciones de limpieza ambiental • Desinfectantes • Lavamanos • Vegetales • Flores • Endoscopios • Estanques de fisioterapia La mayoría de los reservorios son húmedos La transmisión vía manos del personal o por fomites Presentación principalmente endémica, ocasionalmente brotes z Estudio epidemiológico: • Serotipificación (diferencia en la estructura de LPS) • Secuenciación de ácidos nucleicos Stenotrophomonas maltophilia ‰Presentación clínica ‰Bacteriemia ‰Infección tracto urinario ‰Infección tracto respiratorio
- 33. 33 Reservorios hospitalarios de S.maltophilia ¾ Material de toma de muestra ¾ Monitores de presión central o arterial ¾ Lentes de contacto ¾ Destiladores de agua ¾ Máquinas de diálisis ¾ Soluciones desinfectantes ¾ Manos del personal de salud ¾ Estanques de fisioterapia ¾ Equipos de terapia respiratoria ¾ Humidificadores de oxígeno ¾ Circuitos de ventiladores Miles et al. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 57-80 Burkholderia cepacia Epidemiología Reservorio - Suelo - Agua servida - Plantas Vía de transmisión contacto directo o indirecto Factor de riesgo - Fibrosis quística - Enfermedad pulmonar crónica Presentación clínica - Infección pulmonar en pacientes con fibrosis quística (valor pronóstico)
- 34. 34 Diagnóstico de laboratorio de BGN no fermentador A. Sistemas de identificación • Convencional • Automatizados B. Estudio de susceptibilidad • Métodos recomendados • Selección de drogas a evaluar Identificación Laboratorial de BNF Bacilo Gram negativo Crecim. McConkey (+) Bateria: Mio; Tsi Lia; Citrato BNF API 20 NE Gram:bacilo o cocobacilo Sistemas automatizados Gram (-) Vitek, Microscan o envio lab. Referencia Oxidasa (-) Oxidasa (+) OF glucosa MacConkey FLN OF glucosa Dnasa (solo Bacilo Gram neg.) FLN Cepas no resueltas King A y King B Crecimiento 42º C
- 35. 35 Recomendaciones estudio susceptibilidad NCCLS 2004 z Método de difusión -Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp. - Stenotrophomonas maltophilia - B.cepacia z Método de dilución - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp. - Stenotrophomonas matophilia - B.cepacia - Otros BNF Stenotrophomonas maltophilia z Resistencia innata • Cefalosporinasas cromosomales: carbapenems z Resistencia adquirida • Cefalosporinas • Aminoglicósidos • Cotrimoxazol
- 36. 36 Selección de antimicrobianos z Reporte primario básico -Ceftazidima -Gentamicina -Ticarcilina o piperacilina+IBL z Reporte primario ampliado -Amikacina -Cefoperazona/sulbactam -Aztreonam -Cefepime -Ciprofloxacina -Levofloxacina -Imipenem -Meropenem -Tobramicina (conjuntival) z Complementario (excepto P.aeruginosa) -Cloramfenicol -Trimetoprim-sulfa z Solo cepas urinarias -Norfloxacina -Tetraciclina Mecanismos de resistencia bacteriana 1. Producción de β-Lactamasas, que inactivan el anillo β-lactámico mediante hidrólisis 2. Reducción de la afinidad de las proteinas de unión a las penicilinas (Gram positivos y negativos) 3. Alteración en la permeabilidad de la membrana externa (Gram negativos)
- 37. 37 Mecanismo de resistencia bacteriana Tetraciclina, eritromicina, flujo hacía el exterior activo Transporte activo desde la célula bacteriana Aminoglucósidos y bacterias Gram (-); flujo hacía el inteior disminuido Fuerza motora protónica disminuida Bacteria Gram(-); flujo hacía el interior disminuido Alteraciones en las proteinas de la membrana externa (porinas) Transporte alterado del antibiótico Sulfametoxazol, trimetoprima Enzimas bacterianas alteradas Quinolonas Alteraciones de la DNA girasa Tetraciclinas, eritromicina, aminoglucósidos Alteraciones ribosómicas Proteínas fijadoras de penicilina alteradas en bacterias Gram(-) y (+) Betalactámicos Receptores alterados Enzimas modificadoras de aminoglucósidos de Gram (-)y(+) Aminoglucósidos Β-lactamasas:penicilinasas, cefalosporinasas, carbapenemasas Betalactámicos Inactivación enzimática Ejemplos Grupo antibiótico Mecanismo ¿Qué son las β-Lactamasas? z Son enzimas, que inactivan el anillo β- lactámico , mediante hidrólisis
- 38. 38 Estructura bacteriana Betalactamasas en Gram positivos
- 39. 39 Betalactamasas en Gram negativos Clasificación de Β-Lactamasas según Bush- Jacoby- Medeiros S.aureus; S.epidermidis Enterococcus faecalis Streptococcus uberis Plásmidos Plásmidos Plásmidos Tipos serológicos A-D Β-Lactamasas de Gram (+) Estafilocóccicas Enterocóccicas Estreptocóccicas Bacterias Localización Ejemplos Clase
- 40. 40 Clasificación de Β-Lactamasas según Bush- Jacoby- Medeiros Enterobacteriaceae; tipo más común en P.aeruginosa Plásmido;carbenicili nasa en especies de Pseudomonas PSE-1 Β-Lactamasas de Gram (-) Enterobacteriaceae N.Gonorrhoeae H.Influenzae V.cholerae Plásmidos;amplio espectro TEM 1-2 Clase A Enterobacteriaceae; cromosomas de K.pneumoniae Plásmidos;amplio espectro SHV-1 E.coli Plásmido:oxacilinasa OXA-1 Branhamella, M ll Plásmido; b i ili BRO-1 Bacterias Localización Ejemplos Clase Clasificación de Β-Lactamasas según Bush- Jacoby- Medeiros X.maltophilia,B.fragilis,S marcescens,E.cloacae Cromosoma Carbapenemasa (Imipenem) - - Oxacilinasas Clase D E.aerogenes, E.cloacae, P.rettgeri, Paeruginosa, S.marcescens,A.baumannii Cromosoma Inducible Β-Lactamasas de Gram (-) Bacillus cereus Cefalosporinasa Clase B K.pneumoniae, Proteus vulgaris, K.oxytoca, K.aerogenes K-1 Cromosoma Amplio espectro Clase C E.coli, B. fargilis Cromosoma Cefalosporinasa Bacterias Localización Ejemplos Clase
- 41. 41 Características de las β-Lactamasas de espectro ampliado más frecuentes mediadas por plásmidos ‰ Son enzimas mediadas por plásmidos; Cefalosporinasas clase A ‰ Se han identificado en K. pneumoniae, E.coli, Proteus, Salmonella ‰ Descritas por primera vez en Alemania y Francia ‰ Todas las enzimas son activas contra cefalotina ‰ Imipenem y cefoxitina no son hidrolizados ‰ La actividad comparada contra cefotaxima y ceftazidima varía con la enzima ‰ Algunas enzimas son activas contra aztreonam ‰ La resistencia no puede detectarse por las pruebas de sensibilidad estándares ‰ Demostración de la inhibición de la actividad de inhibidores de β- Lactamasas β-Lactamasas de espectro extendido z La aparición de microorganismos productores de β-lactámasas de espectro extendido (BLEE), capaces de inactivar potentes cefalosporinas, ha generado gran preucupación debido a las implicancias clínicas y terapeúticas z Son transmitidas por plásmidos; se transmite con facilidad de una bacteria a otra z La diseminación de la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos limita aún más el uso de los antimicrobianos disponibles, estimula el uso de antibióticos más costoso y de mayor espectro z Estas cepas resistentes pueden no ser detectadas mediante los procedimientos microbiológicos de rutina y generar por tanto fallas terapeúticas frecuentes y en ocasiones fatales
- 42. 42 Implicancias cl Implicancias clí ínicas de las BLEE nicas de las BLEE o Fallas terapeúticas o Uso de ATB más costosos o Estudios “in vitro” y “de observación” sugieren que los carbapenems (imipenem y meropenem), constituyen la mejor alternativa terapeútica para el manejo de infecciones severas causadas por Enterobacterias productoras de BLEE 1. Meyer KF, et al. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to third generation cephalosporins. Ann Int Med 1993; 119: 353 2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206 Implicancias cl Implicancias clí ínicas de las BLEE nicas de las BLEE z El uso generalizado de estos agentes condiciona la aparición de microorganismos resistentes z Utilizar ATB betalactámicos//IBL como piperacilina/tazobactam (controversia) z Reservar imipenem a pacientes con riesgo de infección por cepas BLEE 1. Meyer KF, et al. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to third generation cephalosporins. Ann Int Med 1993; 119: 353 2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206
- 43. 43 Implicancias cl Implicancias clí ínicas de las BLEE nicas de las BLEE o Medidas complementarias: o Detección de BLEE en laboratorios o Medidas estrictas de control de infección nosocomial (aislamiento, cohortes, información status de pte trasladado de un hospital a otro, educación del personal, etc) 1. Meyer KF, et al. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to third generation cephalosporins. Ann Int Med 1993; 119: 353 2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206 3. Hart SM, et al. A practical look at the clinical usefulness of the β-lactam/ β-lactamase inhibitor combinations. Ann Pharmacother 1996; 30:1130